Introduzione
la congiuntivite Gonococcica (GC) è caratterizzata da grave mucopurulenta associati con iniezione congiuntivale, palpebra edema, la tenerezza, e spesso preauricolare linfoadenopatia. Questa condizione è dovuta all’infezione oftalmica con Neisseria gonorrhoeae ed è stata considerata prevalentemente una malattia dei neonati., Nelle popolazioni non neonatali, la GC è rara e di solito associata a uretrite gonococcica (GU) e altre infezioni a trasmissione sessuale (IST). Pochi rapporti hanno stimato la prevalenza di GC; tuttavia, un recente studio in Irlanda ha dimostrato che la prevalenza di GC era di 0,19 casi per 1000 pazienti valutati per le emergenze oculari, con la maggior parte dei casi che si presentano nei giovani maschi adulti.1
La GC negli adulti è generalmente considerata il risultato dell’autoinoculazione delle secrezioni genitali infette attraverso il contatto con le mani o gli asciugamani contaminati dal paziente o dal suo partner., GC è spesso associato a IST, ma può anche presentare senza evidenza di infezione genitale concomitante, 2 o presente nonostante il successo del trattamento della sindrome di uretrite.3 GU e clamidia sono le malattie sessualmente trasmissibili più frequentemente riportate nei paesi sviluppati, e il trattamento concomitante per la clamidia è ora parte del regime di trattamento raccomandato per GU.4,5 La resistenza antimicrobica rimane una considerazione importante nel trattamento della gonorrea. Qui, presentiamo un raro caso di GC con uretrite migliorata dopo terapia con levofloxacina orale, associata a un’infezione da Chlamydia trachomatis uretrale.,
Caso
Un uomo appena sposato di 27 anni si è presentato al reparto di dermatologia del nostro ospedale con una storia di due giorni di una scarica mucopurulenta abbondante dall’occhio destro (Figura 1). Si lamentava di arrossamento progressivo e gonfiore dell’occhio destro, scarico oculare e dolore lieve. Un eccesso di leucociti polimorfonucleati e diplococchi intracellulari Gram-negativi è stato osservato a seguito di uno striscio macchiato della scarica eseguita da un altro ospedale oftalmico due giorni prima. Era quindi sospettato di avere un’infezione da GC ed è stato trattato con norfloxacina (0.,5%) unguento oftalmico. Tuttavia, non era ancora in grado di aprire l’occhio destro a causa della chemosi congiuntivale e del marcato gonfiore delle palpebre. Il paziente ha riportato sintomi tra cui scarico uretrale e frequenza urinaria, urgenza e disuria, quando è andato all’estero per la sua luna di miele circa 10 giorni prima. I sintomi di uretrite erano alleviati dopo somministrazione orale intermittente di levofloxacina per sette giorni.,
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Figura 1 profuso mucopurulenta sull’occhio destro con arrossamento e gonfiore, difficoltà ad aprire gli occhi. |
L’esame oftalmico non ha mostrato anomalie corneali mediante esame con lampada a fessura e la fundoscopia era normale. La coltura microbica del pus congiuntivale sull’agar al cioccolato ha rivelato la crescita di N., gonorrhoeae e suscettibilità a ceftazidima e gatifloxacina, moderata suscettibilità a levofloxacina, moxifloxacina e gentamicina e resistenza a amikacina e ciprofloxacina. Nessun altro batterio è stato coltivato. L’esame genitale ha mostrato un lieve arrossamento e una piccola quantità di scarico genitale. Anche la moglie del paziente è stata sottoposta a screening utilizzando lo stesso test ma su perdite vaginali e i risultati sono stati negativi. Il paziente ha confermato che sua moglie era il suo unico partner sessuale recente e ha suggerito che l’infezione potrebbe essere stata acquisita dai sedili del water dell’aeroporto., Una diagnosi di GC e GU è stata stabilita per il paziente. Le secrezioni uretrali sono state anche raccolte per l’esame di laboratorio di Mycoplasma genitalium, C. trachomatis e N. gonorrhoeae.
Il paziente è stato trattato con 1 g di ceftriaxone per via endovenosa una volta al giorno. Tre giorni dopo, ha mostrato un miglioramento clinico significativo con quasi nessuna scarica uretrale e un’evidente riduzione della scarica oculare (Figura 2). I rapporti batteriologici del pus uretrale hanno mostrato la crescita di C. trachomatis e N. gonorrhoeae., Dopo il trattamento con ceftriaxone per via endovenosa e 1 g di azitromicina orale una volta al giorno per sette giorni, la congiuntiva è rimasta rossa e la scarica oculare è quasi scomparsa. Dopo le visite successive, il trattamento comprendeva ceftriaxone per via endovenosa di una settimana e ceftazidima orale di una settimana, azitromicina orale di due settimane combinata con unguento topico allo 0,5% di eritromicina di un mese tre volte al giorno. Un mese dopo la prima consultazione, il paziente è stato completamente guarito senza sintomi clinici, test microbiologici negativi e senza sequele o effetti collaterali correlati al farmaco.,
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Figura 2 Una riduzione evidente della scarica oculare ma non scomparsa dopo 3 giorni di trattamento., |
Discussione
GC in genere si presenta con grave unilaterale gonfiore delle palpebre, chemosi congiuntivale, e iperacuto secrezione purulenta, come è stato il caso del nostro paziente, e può essere complicata da uveite o cheratite grave, portando talvolta a ulcera corneale e cicatrici, o anche complicazioni gravi come la disabilità visiva o cecità.6 Il periodo di incubazione dall’esposizione di N. gonorrhoeae ai sintomi oculari varia da 3 a 19 giorni.,7 Nel nostro caso, i sintomi di GC si sono sviluppati 10 giorni dopo l’inizio di uretrite nonostante un miglioramento in sintomi uretrali dopo il trattamento intermittente di levofloxacin orale. GC di solito si verifica a causa del contatto diretto con mani o asciugamani infetti dopo l’esposizione a sintomi incontrollati di uretrite, come si è verificato nel nostro caso. Considerando che, GU viene trasmesso attraverso un comportamento sessuale non protetto. Negli ultimi anni, ci sono state crescenti segnalazioni di adolescenti che fanno sesso orale senza uso di preservativo, specialmente tra gli uomini che fanno sesso con uomini (MSM).,7,8 Ci sono anche prove da una revisione sistematica per la trasmissione non sessuale di infezioni tramite bagni comuni, asciugamani condivisi, termometri rettali e mani che prestano assistenza.2 Il nostro paziente credeva che la sua infezione fosse stata acquisita dai sedili del WATER dell’aeroporto diversi dalla trasmissione sessuale non protetta o dall’MSM. In effetti, ci sono alcune prove a livello di case report che suggeriscono che N. gonorrhoeae può essere acquisita da sedili WC contaminati.9 Gli individui dovrebbero quindi essere vigili sull’igiene personale nelle aree pubbliche per evitare la contaminazione e la potenziale diffusione di malattie infettive., Un trattamento antimicrobico tempestivo ed efficace può impedire che le infezioni diventino più gravi.
Nel nostro caso, la coltura microbica del pus uretrale ha mostrato la crescita di C. trachomatis insieme a N. gonorrhoeae, mentre il pus congiuntivale ha rivelato solo N. gonorrhoeae. Si stima che GU causi annualmente 108 milioni di casi a livello globale, che è poco meno di quello della clamidia.10 È interessante notare che circa il 50% dei pazienti con gonorrea sono anche infetti da C. trachomatis.4 Anche se C., il test trachomatis è negativo, l’azitromicina è raccomandata per la possibile infezione da clamidia insieme a ceftriaxone per l’infezione gonococcica.7 Anche se nel nostro caso, la coltura microbica ha rivelato che i batteri erano moderatamente sensibili alla levofloxacina, l’uso irregolare di levofloxacina ha comportato una riduzione delle secrezioni uretrali ma la nuova comparsa di un’infezione oculare secondaria. Dopo l’applicazione topica di unguento di norfloxacina per 2 giorni, i sintomi oculari sono rimasti invariati o addirittura leggermente peggiorati., Dopo 3 giorni di ceftriaxone endovenoso, il purulento oculare è diminuito ma non è scomparso. Dopo l’applicazione sistematica di ceftriaxone per 7 giorni, la congiuntiva era ancora rossa, quindi il recupero clinico non era stato raggiunto. Sebbene i Centers for Disease Control and Prevention attualmente raccomandino solo una singola dose di ceftriaxone per GC, 7 il nostro paziente ha seguito un ciclo di due settimane di doppia terapia per GC con cefalosporina e azitromicina per la clamidia. Per il nostro paziente, il trattamento topico da solo era inadeguato e non necessario quando veniva somministrato un trattamento sistemico.,8 Poiché la resistenza al fluorochinolone è diventata un problema crescente, non è più raccomandata per il trattamento empirico.7,11 La resistenza al Ceftriaxone è rara ma è stata anche registrata.11 È stato riportato che una penetrazione insufficiente di alcuni farmaci come cefixime e azitromicina nella congiuntiva può anche causare la mancanza di un effetto terapeutico.3 Tempi di trattamento più lunghi possono aiutare a ottenere effetti migliori e il corso dipende dal recupero dei sintomi clinici.
In sintesi, abbiamo riportato un raro caso di GC secondario a clamidia e uretrite gonococcica., La levofloxacina da sola non era adeguata per trattare la gonorrea ed è meglio applicare antibiotici sensibili sulla base di test di sensibilità al farmaco. Il trattamento tempestivo ed efficace dell’uretrite può prevenire il verificarsi di complicanze oculari. Il trattamento topico da solo è inadeguato per trattare GC, ed è necessario applicare antibiotici sensibili a dosaggi e durate adeguate per ottenere il recupero clinico.