Trattamento attuale e nuovi sviluppi
Nei pazienti con CVT acuto, l’anticoagulazione con dosi terapeutiche di eparina è il trattamento primario.5 Tuttavia, nei pazienti con CVT settico come il paziente nel caso Vignetta, l’uso di anticoagulante è controverso., I pazienti con CVT settico non sono stati inclusi negli studi che hanno valutato l’efficacia e la sicurezza del trattamento anticoagulante nella CVT e ci sono alcune indicazioni che il rischio di emorragia intracranica è aumentato nei pazienti con infezioni del SNC.6 Nello studio internazionale sulla vena cerebrale e la trombosi del seno durale (Durvt)-una grande coorte osservazionale di 624 pazienti adulti con CVT-i pazienti con CVT associati a un’infezione della testa o del collo hanno avuto più frequentemente nuove emorragie intracraniche rispetto ai pazienti senza infezione.,7 Tuttavia, tassi di emorragia intracranica simili sono stati osservati in pazienti con infezione alla testa o al collo che hanno ricevuto e non hanno ricevuto anticoagulanti. Inoltre, non ci sono state differenze nell’esito clinico tra pazienti con e senza infezione della testa o del collo.
In pazienti con CVT grave con un’alta probabilità di esito negativo, come quelli con diminuzione della coscienza, emorragia intracranica o trombosi del sistema venoso profondo, a volte viene eseguita la terapia endovascolare., Lo studio randomizzato controllato TO-ACT (trombolisi o anticoagulazione per trombosi venosa cerebrale) ha confrontato l’effetto della trombolisi endovascolare con l’anticoagulazione terapeutica standard in pazienti con CVT grave sull’esito funzionale (scala Rankin modificata) dopo 1 anno.8 Dopo l’inclusione di 67 pazienti, lo studio è stato interrotto precocemente per futilità. Nei pazienti inclusi, la proporzione di pazienti con esito primario di una scala di Rankin modificata di 0-1 era simile in entrambi i gruppi di trattamento.,9
Nei pazienti con CVT con lesioni parenchimali con ernia imminente, l’emicraniectomia decompressiva può essere salvavita.5 La qualità delle prove su questo intervento è bassa perché non sono stati effettuati studi randomizzati controllati per ragioni etiche e di fattibilità. Per migliorare la qualità delle prove su questo intervento, è in corso un registro multicentrico prospettico internazionale.
L’anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K è stato il trattamento standard per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente dopo CVT.,5 Questa raccomandazione si basa sull ‘ estrapolazione di evidenze relative alla prevenzione secondaria dopo trombosi venosa profonda. Con l’uso crescente di anticoagulanti orali diretti per la prevenzione secondaria dopo vari tipi di tromboembolia venosa , l’uso di anticoagulanti orali diretti nella CVT è diventato un argomento di dibattito.,10,11
Lo studio RE-SPECT CVT (Uno studio clinico di confronto tra efficacia e sicurezza di Dabigatran Etexilato e Warfarin in pazienti con trombosi venosa cerebrale e del seno durale) è stato uno studio esplorativo randomizzato controllato che ha confrontato gli antagonisti della vitamina K con dabigatran per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente in 120 pazienti con CVT., Lo studio non è stato alimentato per valutare formalmente la non inferiorità o la superiorità di entrambi i trattamenti, ma il confronto esplorativo ha mostrato bassi tassi di recidiva del tromboembolismo venoso e bassi tassi di complicanze emorragiche in entrambi i gruppi di trattamento dopo 25 settimane di follow-up.12 Il Canadian SECRET trial (Study of Rivaroxaban for Cerebral Venose Thrombosis), attualmente in fase di fattibilità, confronterà rivaroxaban con lo standard di cura nel CVT.,13
Infine, lo studio di fase III di EINSTEIN Jr recentemente terminato (Rivaroxaban orale nei bambini con trombosi venosa) è stato il primo RCT a confrontare un DOAC (cioè rivaroxaban) con l’anticoagulazione standard nei bambini con tromboembolia venosa.14 I risultati di questo studio dovrebbero essere pubblicati presto.
Conclusione
La prognosi del CVT è favorevole rispetto ad altri tipi di ictus: quasi l ‘ 80% dei pazienti con CVT recupera senza disabilità funzionale. Tuttavia, dal 5% al 10% dei pazienti muore nella fase acuta a causa di CVT o di una condizione sottostante., Inoltre, un numero sostanziale di pazienti che sopravvivono soffre di sequele croniche come mal di testa cronico, affaticamento, problemi di memoria e concentrazione o epilessia.15
Grandi collaborazioni di ricerca internazionali hanno notevolmente aumentato la nostra conoscenza della diagnosi, del trattamento e della prognosi di malattie rare come la CVT. Sono necessari studi futuri per migliorare il trattamento della CVT grave, nonché la prevenzione e il trattamento delle complicanze acute e croniche.
Gli autori sono con il Dipartimento di Neurologia, Amsterdam UMC, Università di Amsterdam, Paesi Bassi.
2., Per maggiori informazioni:
3. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Trombosi venosa e sinusale cerebrale nelle donne. Colpo. 2009;40:2356-2361.
5. Ferro JM, Bousser MG, Canhao P, et al. European Stroke Organization linee guida per la diagnosi e il trattamento della trombosi venosa cerebrale: approvato dalla European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017;24:1203-1213.
6., Il suo nome deriva dal greco M Emorragie intracerebrali negli adulti con meningite batterica associata alla comunità negli adulti: dovremmo riconsiderare la terapia anticoagulante? PLoS Uno. 2012; 7:e45271.
7. Zuurbier SM, Coutinho JM, Stam J, et al. Esito clinico del trattamento anticoagulante nella trombosi venosa cerebrale associata all’infezione della testa o del collo. Colpo. 2016;47:1271-1277.
8. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, et al. Trombolisi o anticoagulazione per trombosi venosa cerebrale: logica e progettazione dello studio TO-ACT. Int J Ictus. 2013;8:135-140.
9., Coutinho JM. Trombolisi o anticoagulazione per trombosi venosa cerebrale. 2017 European Stroke Organisation Conference; notizie sulla frenata tardiva, presentazione orale.
10. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Inibitori orali diretti della trombina o inibitori orali del fattore Xa per il trattamento dell’embolia polmonare. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD010957.
11. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Inibitori diretti orali della trombina o inibitori orali del fattore Xa per il trattamento della trombosi venosa profonda. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD010956.
12., Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Sicurezza ed efficacia di dabigatran etexilato vs warfarin aggiustato per dose in pazienti con trombosi venosa cerebrale: uno studio clinico randomizzato. JAMA Neurol. In stampa.
14. Lensing AWA, Maschio C, Giovane G, et al. Rivaroxaban contro anticoagulante standard per il tromboembolismo venoso acuto nell’infanzia: progettazione dello studio di fase III di EINSTEIN-Jr. Thromb J. 2018;16: 34.
15. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T., Esito a lungo termine dopo trombosi venosa cerebrale: analisi dell’esito funzionale e professionale, sintomi residui ed eventi avversi in 161 pazienti. J Neurol. 2016;263:477-484.