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L’uso di cavità peritoneale per CSF assorbimento in ventriculoperitoneal manovra è stato introdotto nel 1908 da Kausch ., Altre tecniche di smistamento sono state utilizzate e comprendono uno shunt ventricoloatriale, uno shunt lomboperitoneale e una terza ventricolostomia . La cavità peritoneale è preferibile alla cavità pleurica per l’inserimento o il reinserimento dello shunt .
Le cause più comuni di malfunzionamento dello shunt sono l’ostruzione e l’infezione del catetere. L’incidenza di complicanze addominali correlate allo shunt ventricoloperitoneale è stata riportata dal 5% al 47%. Nel nostro studio, 16 pazienti (22,9%) sono stati istopatologicamente diagnosticati con complicanze correlate allo shunt., Le complicanze distali più comuni dello shunt ventricoloperitoneale includono l’infezione da shunt, la raccolta sottocutanea di CSF, la pseudocisti peritoneale, la perforazione intestinale , il volvolo intestinale, lo pseudotumore mesenterico, la migrazione del catetere nella cavità pleurica e nel cuore e lo sviluppo di un’ernia da incisione ., Altre complicazioni addominali meno comuni includono l’ostruzione intestinale secondaria all’adesione; ascesso subfrenico, fistola cerebrospinale-enterica; ascite CSF non trattabile; disconnessione del catetere; e retrazione extraperitoneale del catetere attraverso la bocca , l’ombelico , la vescica, la vagina, l’ano o lo scroto. Anche le perforazioni viscose non enteriche possono verificarsi e possono coinvolgere più organi, come la cistifellea, lo stomaco, il fegato, l’utero o l’uretra., L’ostruzione del catetere distale deve essere trattata come un’emergenza perché può portare ad un aumento significativo della pressione intracranica, con conseguenti complicanze associate che possono causare una notevole morbilità e possibilmente la morte .
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Fig. 6A-uomo di 48 anni con pseudocisti intraperitoneale che causa ostruzione dell’intestino tenue., Contrasto-enhanced abdominopelvic TC mostra circa 6 × 5 cm pseudocisti nel quadrante inferiore destro addominale con aderenti e dilatati vicini piccoli anse intestinali. Il catetere di shunt (freccia) è visto appena sotto il peritoneo. Causa di idrocefalo in questo paziente era condrosarcoma nella base cranica, e CT è stata eseguita a causa di dolore addominale.
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Fig. 6B-uomo di 48 anni con pseudocisti intraperitoneale che causa ostruzione dell’intestino tenue., L’immagine CT più cefalica mostra anse intestinali molto più dilatate con contenuto intestinale interno e livello di aria–fluido, suggerendo un’ostruzione intestinale meccanica. La laparoscopia ha confermato l’ostruzione dell’intestino tenue causata da pseudocisti aderenti secondaria al mesentere avvolto sulla punta del catetere. Il catetere di shunt ventricoloperitoneale è stato rimosso e reintrodotto in un altro sito. Nessun microrganismo è cresciuto dal fluido pseudocisto.,
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Il malfunzionamento dello shunt ventricoloperitoneale dopo il posizionamento iniziale si verifica in circa il 25-35% dei pazienti a 1 anno e il 70-80% dei pazienti richiede almeno una revisione ad un certo punto della loro vita . Cochrane e Kestle hanno riferito che il tasso iniziale di fallimento dello shunt è stato del 31% a 6 mesi per i chirurghi esperti, con un tasso di infezione del 7% nello stesso periodo. Nel nostro studio, il periodo medio tra l’ultima operazione di shunt ventricoloperitoneale e la TC addominopelvica era di 11 mesi; 52 pazienti (74,3%) avevano un intervallo inferiore a 11 mesi., Tra questi 52 pazienti, otto sono stati sottoposti a TC addominopelvica entro 1 settimana a causa di sintomi addominali. Uno di questi otto pazienti è stato sottoposto a laparotomia a causa dell’ostruzione dell’intestino tenue causata dal mesentere di smallbowel che avvolge la punta del catetere e la pseudocisti.
L’infezione da shunt rimane una complicanza frequente e potenzialmente fatale della diversione del CSF, con un’incidenza riportata del 5-47% e circa il 70% delle infezioni da shunt si verifica entro 2 mesi dal posizionamento dello shunt . Nel nostro studio, l’infezione da shunt è stata confermata dalla coltura batterica in 11 pazienti (15,7%)., L’organismo più comune era S. aureus. Tuttavia, è stato riportato che il 7% delle infezioni dello shunt ventricoloperitoneale sono causate da Escherichia coli .
Il liquido peritoneale è assente o presente solo in piccola quantità nei pazienti con shunt ventricoloperitoneali normalmente funzionanti. La loculazione del CSF può presentarsi come ascite ricorrente, una cisti peritoneale, una cisti omentale o una loculazione del sacco subfrenico o minore . La formazione di pseudocisti del CSF peritoneale è una complicanza insolita, con un’incidenza riportata inferiore all ‘ 1,0-4,5% ., La parete della pseudocisti è composta da tessuto fibroso o da una superficie serosale infiammata senza rivestimento epiteliale ed è piena di liquido cerebrospinale e detriti . La presentazione più comune di una pseudocisti del CSF addominale nei bambini è elevata pressione intracranica e dolore addominale, mentre i segni addominali locali, come dolore addominale, distensione, nausea o vomito, predominano negli adulti .
Una pseudocisti addominale del CSF fu descritta per la prima volta da Harsh nel 1954. Hahn et al., ha riferito che l’infezione era la causa più importante della formazione di pseudocisti (80%) e ha sottolineato che tutti i casi di pseudocisti addominali dovrebbero essere considerati causati da infezione fino a prova contraria. La risposta intraaddominale più comune all’infezione è la guaina del catetere peritoneale. Il liquido cerebrospinale drenante in queste guaine può produrre grandi cisti intraaddominali piene di liquido ., L’infezione e i successivi alti livelli di proteina CSF , le reazioni allergiche all’immunizzazione , la disfunzione epatica e la reazione tissutale contro il materiale del tubo e la proteina CSF sono noti per compromettere l’assorbimento del CSF e per avere un ruolo nella formazione di pseudocisti.
Il tempo dall’ultima procedura di smistamento allo sviluppo di una pseudocisti addominale varia da 3 settimane a 5 anni . È stato riportato un caso di formazione di pseudocisti 10 anni dopo il posizionamento dello shunt ventricoloperitoneale. Nel nostro studio, sei casi (8.,6%) di pseudocisti sono stati rilevati e l’intervallo di tempo tra l’ultima operazione di smistamento e la TC addominopelvica variava da 5 giorni a 25 mesi. La pseudocisti del CSF può muoversi liberamente all’interno della cavità peritoneale o aderire ai cappi dell’intestino tenue, alla superficie serosale degli organi solidi o al peritoneo parietale .
Le pseudocisti CSF possono essere differenziate dall’ascite per il loro caratteristico spostamento del pattern gassoso intestinale sui film addominali e per l’assenza di ottusità mobile ., Sebbene l’ecografia e la TC possano localizzare con precisione le raccolte di liquidi addominali, la differenziazione dell’ascite dalle suddette lesioni cistiche potrebbe non essere possibile. Pertanto, l’aspirazione con ago sottile delle raccolte localizzate di CSF sotto guida ecografica o TC deve essere eseguita per aumentare la resa diagnostica. Coley et al., ha riferito che sebbene l’aspirazione percutanea ecograficamente guidata della pseudocisti del CSF non fosse curativa, l’esecuzione di questa procedura per alleviare i sintomi acuti seguiti dalla revisione dello shunt elettivo è un’alternativa fattibile all’approccio terapeutico tradizionale e potrebbe essere utile per limitare l’esposizione alle radiazioni a pazienti che avevano probabilità di avere un’esposizione significativa durante la loro vita,
Se l’infezione è presente, la parete della pseudocisti deve essere asportata e il catetere di manovra peritoneale rimosso . Nel nostro studio, 18 casi (25.,7%) ha mostrato una parete di raccolta del fluido, di cui 12 casi (17,1%) hanno mostrato un miglioramento della parete e sette (10,0%) hanno mostrato setti interni; tuttavia, le diagnosi istopatologiche tramite aspirazione del fluido erano disponibili solo in pochi casi.
Una volta rimossa la punta dello shunt, la pseudocisti collassa gradualmente perché non c’è epitelio secretorio presente nella cisti . La formazione di una pseudocisti CSF è un segno prognostico scadente per l’utilità della cavità peritoneale per lo smistamento ., Sebbene la precedente formazione di pseudocisti addominali e la peritonite non siano controindicazioni alla successiva manovra peritoneale in alcuni rapporti, il CSF doveva essere deviato in altre cavità a causa della ricorrenza delle cisti o del fallimento del peritoneo per assorbire il fluido . La coltura della punta del catetere peritoneale è stata segnalata come più sensibile della coltura del CSF .
La perforazione intestinale è una rara complicanza del posizionamento dello shunt ventricoloperitoneale, che si verifica in meno dello 0,1–0,7% dei casi , tra i quali quasi la metà viene diagnosticata dopo la rimozione del catetere., Le possibili cause di perforazione intestinale includono la punta acuminata del catetere di smistamento, l’infezione da shunt subclinico e l’aumento del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale . Recentemente, l’allergia al silicio, che può provocare una reazione simile a un corpo estraneo, è stata implicata nella rottura e nella perforazione della parete intestinale . Questa complicazione può portare a un’infezione meningea fatale quando non viene riconosciuta precocemente. Il tasso di mortalità complessivo della perforazione intestinale è di quasi il 15% nei pazienti shunted . Nel nostro studio, un caso (1.,4%) della perforazione intestinale inizialmente presentata con aria libera subfrenica, e una successiva TC addominopelvica e laparotomia esplorativa sono state eseguite, mostrando perforazione del colon trasverso dalla punta del catetere. I pazienti con mielomeningocele o idrocefalo congenito possono essere più inclini alla perforazione intestinale a causa della debolezza neurogena della parete intestinale da innervazioni carenti .
La perforazione intestinale può verificarsi immediatamente dopo il posizionamento dello shunt o mesi o anni dopo., I medici devono essere vigili nella loro valutazione per la presenza delle seguenti condizioni cliniche nei pazienti deviati: meningite o ventricolite causata da un microrganismo enterico (ad esempio, E. coli) e sintomi addominali, come diarrea prolungata inspiegabile e febbre . La perforazione intestinale deve essere sospettata nei casi di infezione da shunt da bacilli gram-negativi, pneumocefalo, diarrea inaspettata prolungata con colture sterili o dolore addominale .,
Il rischio di complicanze correlate allo shunt ventricoloperitoneale varia con l’uso di antibiotici profilattici, le dimensioni e le condizioni del paziente e l’esperienza del chirurgo operativo. Il riconoscimento di questi fatti e i conseguenti cambiamenti nel trattamento hanno portato a un costante miglioramento degli esiti dei pazienti sottoposti a posizionamento dello shunt ventricoloperitoneale .
Le tecniche di imaging per la diagnosi precoce delle complicanze intraaddominali secondarie allo shunt ventricoloperitoneale includono radiografia, ecografia, TC e RM., Sulla radiografia, si può vedere la posizione della punta dello shunt, i gas intestinali spostati, la massa dei tessuti molli di pseudocisti e l’aria libera intraperitoneale. Sull’ecografia, il contenuto interno, i setti e lo spessore della parete delle pseudocisti possono essere osservati bene. Su TC o risonanza magnetica a contrasto, l’ispessimento peritoneale, l’ispessimento della parete intestinale e il miglioramento del contrasto, l’infiltrazione omentomesenterica, l’ascesso, la posizione assiale della punta dello shunt e i risultati anormali adiacenti e le densità dell’aria extraluminale localizzate a causa della perforazione intestinale possono essere ben valutate., Tra queste tecniche, tuttavia, la TC può essere più utile per la diagnosi esatta di complicate anomalie intraaddominali.
Ci sono alcune limitazioni a questo studio. Lo studio è retrospettivo; pertanto, 30 casi sono stati esclusi per vari motivi. Il numero di casi patologicamente confermati era piccolo, con solo il 15,7% dei microrganismi in coltura., L’infiltrazione o l’infezione della parete addominale, della pista del catetere o dell’omentomesentere sono state diagnosticate solo in base ai risultati sulle immagini CT di infiltrazione grassa o di una parete spessa e migliorata della pista del catetere e non sono state dimostrate istologicamente. Le raccolte di liquidi peritoneali localizzate con pareti migliorate dal contrasto o setti interni non sono state analizzate per possibili infezioni o peritonite localizzate.,
Tuttavia, riteniamo che la familiarità con l’ampio spettro di complicanze dello shunt ventricoloperitoneale migliorerà il ruolo dei radiologi nella gestione delle complicanze intraaddominali . Un alto grado di sospetto e un attento esame clinico e radiologico potrebbero aiutare a diagnosticare e trattare le complicanze correlate allo shunt ventricoloperitoneale prima che progrediscano in condizioni più gravi.