Come diagnosticare e trattare i tendini peroneali sublussanti nell’atleta

Comunemente mal diagnosticati come distorsioni laterali della caviglia, la sublussazione del tendine peroneale può essere un dilemma impegnativo per sciatori, giocatori di basket e giocatori di calcio tra gli altri atleti. Con questo in mente, questi autori esaminano un sistema di classificazione per queste lesioni, discutono i risultati diagnostici comuni e offrono le chiavi per un trattamento efficace.

Le sublussazioni o dislocazioni dei tendini peronei, sebbene non rare, sono un fenomeno relativamente raro nel regno del piede e della caviglia., Tuttavia, particolarmente nella popolazione dell’atleta, la lesione al retinaculum peroneale superiore e / o le dislocazioni acute del tendine peroneale vanno spesso non riconosciute o mal diagnosticate come ” distorsioni laterali della caviglia.”1 Di conseguenza, ciò può potenzialmente causare instabilità cronica, che richiede una correzione chirurgica.

I tendini peroneali corrono lungo l’aspetto laterale della gamba dove il tendine peroneo brevis corre medialmente e anteriormente al tendine peroneo lungo. Alla porzione distale del perone, i tendini peroneali attraversano un solco sull’aspetto posteriore dell’osso., In uno studio anatomico cadaverico, Edwards ha scoperto che l ‘82% dei cadaveri aveva un solco concavo, l’ 11% aveva un solco piatto e il 7% aveva un solco convesso.2

La profondità della scanalatura è variabile (da 2 a 4 mm) mentre la larghezza varia normalmente da 5 a 10 mm. La scanalatura stessa è accentuata da una cresta ossea coperta da un cappuccio fibrocartilaginoso, aggiungendo così da 2 a 4 mm alla profondità complessiva del solco. Anatomicamente, oltre al solco fibulare, un’altra restrizione contro la sublussazione o la dislocazione dei tendini peroneali è il retinacolo peroneale superiore., Questo scorre dalla punta del malleolo laterale e si attacca al calcagno e alla fascia lungo il tendine di Achille.2

Le lesioni del tendine peroneale secondarie al trauma degli arti inferiori sono state ben riconosciute e studiate. I tre disturbi primari del tendine peroneale sono tendinopatia (tendinite e tendinosi), sublussazione del tendine e lacrime del tendine.

La sublussazione del tendine peroneale si verifica tipicamente negli atleti con un’improvvisa dorsiflessione forzata e inversione della caviglia., Ciò causa una rapida contrazione dei muscoli peroneo longus e brevis, potenzialmente portando a ulteriori danni del retinacolo peroneale superiore. In passato, lo sport più associato a questo infortunio era lo sci alpino, che correla con la premessa della dorsiflessione forzata e della contrazione muscolare acuta contro una caviglia fissa in uno scarpone da sci.3 Tuttavia, la letteratura recente suggerisce che la sublussazione del tendine peroneale può verificarsi con quelli in diversi altri sport, tra cui calcio, calcio, pallacanestro, baseball, softball e tennis.,4

Inoltre, sublussazioni croniche possono verificarsi in pazienti con distorsioni ricorrenti della caviglia. In questi casi, lo stiramento cronico del retinacolo peroneale superiore può consentire l’espansione delle strutture legamentose retrofibolari, che predispone i tendini a rotolare l’uno intorno all’altro senza alcun vincolo. Nel tempo, questo può predisporre i tendini a spaccature longitudinali e peggioramento della sublussazione.5

Differenziando i gradi di sublussazione del tendine peroneale

Possiamo prima distinguere le sublussazioni del tendine peroneale come acute o croniche., Successivamente, possiamo differenziare la lesione in gradi basati sulla classificazione Eckert e Davis.6

Grado I. Il retinacolo è elevato dal malleolo laterale con i tendini che si trovano tra l’osso e il periostio.

Grado II. La cresta fibrocartilaginosa è elevata con il retinacolo attaccato e i tendini spostati sotto la cresta.

Grado III. Un sottile frammento corticale viene prelevato dalla fibula con i tendini spostati sotto il frammento fibulare.

Grado IV., Il retinacolo è avulso o rotto dall’attacco posteriore, causando il retinacolo ad essere profondo ai tendini dislocanti.

Cosa dovresti sapere sulle sublussazioni Intraseath

In letteratura, ci sono stati anche casi documentati di sublussazioni intraseath in cui il peroneus brevis sorge in cima al peroneus longus all’interno della guaina del tendine.7 Queste sublussazioni tendono ad essere associate a una storia di distorsioni croniche della caviglia o dolore cronico alla caviglia laterale., Thomas e colleghi hanno notato che questa sublussazione intraseath era associata a una pancia muscolare peroneale bassa o a un tendine peroneo quartus.7

Una pancia muscolare bassa è un’anomalia insolita, più comunemente associata al tendine peroneo brevis.8 Nel caso del muscolo peroneo brevis, si prevede che il muscolo finisca in media da 1,6 a 2,0 cm sopra la punta distale del perone.2

Alcuni studi pubblicati hanno sostenuto la presenza di una pancia muscolare bassa come eziologia per una rottura del tendine peroneo., Recentemente, Mirmiran e colleghi hanno esplorato l’associazione tra un basso ventre muscolare peroneo brevis e sublussazione del tendine peroneale.9 Sebbene la presenza di un ventre muscolare basso peroneo brevis non abbia mostrato un’associazione statisticamente significativa con la sublussazione del tendine peroneo brevis, dei 10 pazienti con sublussazione del tendine osservata intraoperativamente, nove avevano un ventre muscolare basso peroneo brevis concomitante. Inoltre, una pancia muscolare bassa peroneus brevis era presente intraoperatoria nel 62% dei pazienti con dolore cronico alla caviglia laterale.,

Anche l’autore senior ha riscontrato che questo è il caso. Qualsiasi paziente con risultati di risonanza magnetica (MRI) di una pancia muscolare bassa e dolore in questa regione riceve consulenza sull’escissione.

Approfondimenti diagnostici essenziali

In termini di diagnosi, l’atleta ricorda spesso un episodio significativo di trauma con sublussazione acuta. L’atleta può avvertire una dolorosa sensazione di schiocco con dolore localizzato nell’area retromalleolare. A differenza di una distorsione alla caviglia, il meccanismo di lesione come dice il paziente è spesso vago., Con instabilità cronica, i pazienti suscitano una storia generalizzata di ” distorsioni ricorrenti.”L’atleta potrebbe lamentarsi di schioccare o schioccare, o instabilità su terreni sconnessi.

Quando si tratta dell’esame fisico, i medici spesso mancano la sublussazione del tendine peroneale a meno che non lo valutino specificamente. Acutamente, una quantità variabile di edema ed ecchimosi può essere presente nella regione retrofibolare, che può oscurare i tendini peroneali dislocati. In contrasto con una distorsione alla caviglia, il dolore è localizzato all’aspetto posteriore del perone più prossimalmente e posteriormente., Inoltre, con circumduzione passiva della caviglia, si può identificare la sublussazione. Il clinico può suscitare dolore posteriore al perone con tensing dei peroneali quando chiede all’atleta di dorsiflex e evert il piede e la caviglia.

Le modalità di imaging della caviglia lesa possono essere utili per determinare la diagnosi di instabilità del tendine peroneale. Le radiografie di routine AP, laterali e mortasa tendono ad essere negative, ma possono dimostrare una piccola macchia di corteccia fibulare, correlata a una lesione di grado III, che è patognomonica di una sublussazione o lussazione del tendine peroneale., Le viste di sforzo della caviglia possono essere utili valutare per instabilità, particolarmente nei casi delle sublussazioni croniche del tendine peroneale. Inoltre, la valutazione ecografica può essere confermativa quando il piede è dorsiflesso ed everted. Tuttavia, ciò richiede le mani esperte di un sonologo esperto.

Nella maggior parte dei casi, si dovrebbe ottenere una risonanza magnetica in quanto è utile per valutare una lesione concomitante del tendine peroneale. In uno studio di Park e colleghi, la risonanza magnetica era sensibile all ‘ 83,9% e 74.,5 per cento specifico per identificare le entità patologiche del tendine peroneale, come peroneus brevis tenosinovite, strappo del tendine e una pancia muscolare bassa.10

Tuttavia, la risonanza magnetica rimane ancora uno studio di imaging povero per la presenza di una sublussazione del tendine poiché è uno strumento di imaging statico mentre la sublussazione del tendine del peroneo è una scoperta dinamica. Recentemente, VanPelt e colleghi hanno utilizzato la risonanza magnetica cinematica per valutare la sublussazione del tendine peroneale durante il movimento non vincolato del piede e della caviglia nello scanner utilizzando una sequenza di impulsi ponderata T2.,11 Con la circumduzione, può essere presente una dislocazione laterale dei tendini peroneali dal solco con un retinacolo peroneale superiore discontinuo e retratto.

Sebbene una risonanza magnetica con valutazione cinematica aggiunta possa aiutare nella diagnosi della sublussazione del tendine peroneale, non fare affidamento esclusivamente sulla risonanza magnetica come fonte per determinare la necessità dell’intervento chirurgico.,

Indicazioni pertinenti sul trattamento della sublussazione peroneale

Sebbene il trattamento non chirurgico sia sempre un’opzione, ha un alto tasso di fallimento, con pazienti che richiedono un intervento chirurgico finale ad un tasso che varia dal 44 al 74 percento.12 Poiché queste lesioni tendono a verificarsi nei giovani adulti e negli atleti che generalmente desiderano una pronta guarigione, la ricostruzione chirurgica ha un tasso di successo molto più elevato rispetto al trattamento non chirurgico.,

In termini di chirurgia per una dislocazione acuta del tendine peroneale, il trattamento di scelta è il riattacco diretto del retinacolo peroneale superiore al periostio posteriore del perone. Con questa tecnica, il chirurgo posiziona più fori verticalmente attraverso la corteccia fibulare. Passare le suture intrecciate non assorbibili attraverso il retinacolo peroneale superiore, fissando così il retinacolo alla cresta. McCarvey e colleghi hanno notato un tasso di successo di circa il 96% con questa tecnica.,13

Dopo l’intervento, l’atleta deve essere non-weightbearing in leggero equino ed eversione in una stecca per le prime due settimane e poi transizioni a weightbearing come tollerato in un movimento controllato della caviglia (CAM) per le seguenti quattro settimane. Infine, le transizioni atleta in un tutore della caviglia staffa e inizia la terapia fisica a sei settimane.

Per gli atleti con sublussazione cronica del tendine peroneale, i ricercatori hanno sostenuto più metodi chirurgici, tra cui il rinforzo e la riparazione del retinacolo peroneale superiore, le tecniche di reindirizzamento del tendine e le procedure di approfondimento della scanalatura.,13

Le tecniche di riorientamento dei tendini o di trasferimento dei tessuti mirano a rafforzare il retinacolo peroneale superiore incompetente e aiutano a trattenere i tendini peroneali. Queste sono spesso procedure di revisione con una quantità significativa di fibrosi e anatomia atipica. Gli autori hanno descritto diverse opzioni, tra cui le riparazioni con scivoli tendine di Achille, scivola legamento calcaneofibulare, trasposizioni lembo calcaneofibulare e scivola tendine peroneus brevis.14-17 Blocco osseo o osteotomie fibulari possono aiutare a prevenire ulteriori sublussazioni e dislocazione.,18 Tuttavia, si tratta di procedure di salvataggio che richiedono l’unione ossea, che possono di conseguenza ritardare la fisioterapia postoperatoria e il ritorno dell’atleta allo sport. Inoltre, l’autore senior ha visto impingement con queste procedure.

L’approfondimento della scanalatura è diventato una tecnica ben integrata per ridurre indirettamente la tendenza dei tendini peroneali a sublux in una scanalatura retromalleolare meno profonda., Non solo è un’opzione eccellente per correggere la sublussazione del tendine peroneale, l’approfondimento della scanalatura è anche un’opzione praticabile nei pazienti con dolore peroneale retrofibolare cronico senza patologia evidente del tendine o della scanalatura. Biomeccanicamente, Title e colleghi hanno notato che le pressioni sui 2 cm distali del perone posteriore appena prossimale al legamento calcaneofibolare sono diminuite significativamente dopo la procedura.,19

In un altro studio, Saxena e colleghi hanno analizzato retrospettivamente 31 pazienti che avevano una riparazione di sublussazione isolata, riparazione di sublussazione più riparazione peroneus brevis o riparazione di sublussazione più stabilizzazione laterale della caviglia.20 Nel complesso, gli atleti avevano un punteggio medio americano della Società ortopedica del piede e della caviglia (AOFAS) di 97.0 postoperatorio e sono stati in grado di tornare all’attività atletica nel loro sport in circa tre mesi. Tuttavia, hanno notato che quelli con le lacrime concomitanti del tendine hanno richiesto più tempo per riprendersi.,

Inoltre, Porter e colleghi hanno studiato i risultati dell’approfondimento della scanalatura e della riparazione del retinacolo in 13 atleti. Hanno anche notato un tempo medio per tornare allo sport di circa tre mesi. Complessivamente, otto dei pazienti sono stati in grado di tornare al loro livello di attività pre-infortunio, mentre gli altri cinque pazienti hanno ripreso ad un livello inferiore a quello desiderato. Hanno concluso che l’approfondimento della scanalatura con la riparazione del retinacolo impediva l’instabilità e consentiva una gamma di movimento quasi normale della caviglia.,21 Inoltre, per i pazienti con un basso ventre muscolare peroneo brevis, gli autori hanno notato che era imperativo resettare qualsiasi tessuto muscolare che si estende distalmente nel solco peroneo poiché questo tessuto muscolare tende ad essere presente in quelli con un margine posteriore piatto o convesso del perone.

Una guida alla tecnica chirurgica degli Autori

Il nostro trattamento preferito per la sublussazione del tendine peroneale negli atleti è quello di approfondire il solco fibulare, rimuovere la pancia muscolare bassa (se necessario) e stringere il retinacolo peroneale superiore., In particolare, ciò comporta un’asportazione acuta del retinacolo peroneale superiore dal bordo posterolaterale della fibula.

In questo momento, ispezionare i tendini peroneali per eventuali lacrime o ispessimento. Inoltre, se è presente una pancia muscolare bassa, debride e resettare. Se la patologia del tendine è presente, affrontare la patologia con debridement e retubularization con suture non assorbibili sepolte all’interno della sostanza del tendine. Non lasciare le suture orgogliose o in contatto con il tendine adiacente., L’autore senior sostiene un approccio” meno è più ” per riparare i tendini e preferisce utilizzare meno sutura nel tendine per la riparazione. La sensazione è che ciò prevenga il potenziale di xantoma intratendinoso / reazione di corpo estraneo e riduca la tendinosi futura.

Successivamente, ispezionare e approfondire la scanalatura retromalleolare. Con i tendini retratti, praticare un’incisione periostale affilata sulla punta del perone e inserire un trapano solido da 4,0 a 5,5 mm nel perone sotto guida fluoroscopica. Quindi risma il distale 2 a 3.,5 cm del perone appena in profondità alla scanalatura desiderata. Utilizzare un’estremità arrotondata o smussata di una pesta ossea per urtare delicatamente e approfondire l’aspetto posteriore del perone di circa 6-8 mm per prevenire la dislocazione. Fare attenzione a non fratturare l’area, che potrebbe richiedere più colpi di luce nella stessa area. Il chirurgo dovrebbe evitare di “fratturare la fossetta” l’area. Preferiamo invaginare l’area in modo uniforme e uniforme in modo da lasciare l’area priva di creste ossee che possono intaccare o abradere le peroneali.

A questo punto, il retinacolo è suscettibile di riparazione diretta., Nella maggior parte dei casi, elevare un lembo periostale dal perone per aiutare nella riparazione della sutura con il retinacolo peroneale superiore in quanto ciò consente un rinforzo più forte. Prestare molta attenzione per evitare inavvertitamente suturare i tendini durante la riparazione del retinacolo. Dopo l’intervento, se i tendini peroneali non hanno richiesto una riparazione significativa, consentire al paziente di sopportare il peso all’inizio di uno stivale a due settimane ed eseguire la gamma passiva di movimento (ROM) da sette a 10 giorni come tollerato., Se è necessaria una riparazione significativa dei tendini, la ROM passiva può iniziare a due settimane come tollerato con un ritorno al pieno peso a quattro settimane.

La complicanza più comune per la sublussazione peroneale nella popolazione atletica è la ridislocazione, che tende ad essere più alta nel gruppo non chirurgico. Altre complicazioni riportate includono diminuzione della gamma di movimento della caviglia, strappi degenerativi del tendine, attrito sul tendine (dopo la riparazione) e lesione del nervo surale.,5

In sintesi

La gestione delle peroneali sublussanti o dislocanti in una situazione acuta o cronica in un atleta o in un paziente altamente attivo comporta una diagnosi rapida e un intervento chirurgico. Si consiglia di eseguire un esame fisico approfondito e l’analisi di imaging avanzato. Sebbene siano necessari ulteriori studi prospettici, abbiamo notato un ragionevole successo con la correzione operativa nel metodo di riparazione diretta del retinacolo peroneale superiore, rimozione del ventre muscolare basso (se presente) e un approfondimento del solco fibulare.

Dott., Chauhan è un Fellow con la Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship presso Premier Orthopaedic and Sports Medicine a Malvern, Pa.

Dr. Miller è il direttore di residenza del Phoenixville Hospital Podiatric Medicine and Surgery Residency/Reconstructive Rearfoot / Ankle Surgery Program a Phoenixville, Pa. È professore associato aggiunto nel Dipartimento di Chirurgia presso la Temple University School of Podiatric Medicine. Dr. Miller è il direttore della Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship Program presso Pennsylvania Orthopaedic Center a Malvern, Pa.,

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Per ulteriori letture, vedere “Come gestire la sublussazione del tendine peroneale” nel numero di settembre 2013 di Podologia Today o “Chiavi per diagnosticare e trattare la disfunzione del tendine peroneale” nel numero di marzo 2017.
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