Il termine “apparato branchiale” si riferisce ai precursori embriologici che si sviluppano nel tessuto del collo. Sono state identificate molte anomalie dello sviluppo dell’apparato branchiale: cisti, fistole, seni, ghiandole ectopiche e malformazioni delle strutture della testa e del collo.
Le cisti della fessura branchiale sono benigne; tuttavia, la superinfezione, l’effetto di massa e le complicanze chirurgiche rappresentano la morbilità., La possibilità di carcinoma derivante da un residuo branchiale è controversa; alcuni autori suggeriscono che il carcinoma branchiogenico è possibile, ma il carcinoma a cellule squamose metastatico ai linfonodi regionali che si mascherano da cisti di schisi branchiale è molto più comune.
Anatomia
Una conoscenza di base dell’embriologia cervicale è essenziale per la discussione delle anomalie branchiali. L’apparato branchiale si sviluppa durante la seconda-sesta settimana di vita fetale. In questa fase, il collo ha la forma di un tubo cavo con creste circonferenziali, che sono chiamate archi branchiali., Gli archi branchiali si sviluppano nelle componenti muscolo-scheletriche e vascolari della testa e del collo. Le regioni più sottili tra gli archi sono chiamate fessure (all’esterno del feto) e sacchetti (all’interno del feto) (vedi l’immagine sotto). I sacchetti branchiali si sviluppano nell’orecchio medio, nelle tonsille, nel timo e nelle ghiandole paratiroidi.
Sezione coronale del lato destro del collo in un feto. La prima fessura branchiale si sviluppa nel canale uditivo esterno., La seconda, la terza e la quarta fessura branchiale si fondono per formare il seno di His, che normalmente diventa involuto. Quando una fessura branchiale non è correttamente involuta, si forma una cisti di fessura branchiale. Occasionalmente, sia la sacca branchiale che la fessura branchiale non riescono a diventare involute e una fistola completa si forma tra la faringe e la pelle.
Prime cisti di fessura branchiale
Le prime cisti di fessura branchiale sono divise in tipo I e tipo II. Le cisti di tipo I si trovano vicino al canale uditivo esterno., Più comunemente, sono inferiori e posteriori al trago (base dell’orecchio), ma possono anche essere nella ghiandola parotide. Le cisti di tipo II appaiono all’angolo della mandibola e possono coinvolgere la ghiandola sottomandibolare (vedere l’immagine sotto).
Prima cisti di fenditura branchiale, tipo II. La scansione tomografica assiale computerizzata potenziata dal contrasto a livello dell’osso ioide rivela una massa di attenuazione dell’acqua mal definita, non rinforzante (m) posteriore alla ghiandola sottomandibolare destra (g)., Cisti della seconda fenditura branchiale
La seconda fenditura branchiale rappresenta il 95% delle anomalie branchiali e sono più frequentemente identificate lungo il bordo anteriore del terzo superiore del muscolo sternocleidomastoideo e adiacente al muscolo. Tuttavia, queste cisti possono presentare ovunque lungo il corso di una seconda fistola branchiale, che procede dalla pelle del collo laterale, tra le arterie carotidi interne ed esterne e nella tonsilla palatina (vedi l’immagine sotto)., Pertanto, una seconda cisti di schisi branchiale fa parte della diagnosi differenziale di una massa parafaringea.
Seconda cisti della fessura branchiale. La tomografia computerizzata assiale a contrasto a livello dell’osso ioide rivela una massa di attenuazione dell’acqua (m) grande, ben definita, non rinforzante sul bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo(s) sinistro. La terza cisti della fessura branchiale
La terza cisti della fessura branchiale è rara., Una terza fistola branchiale si estende dalla stessa posizione cutanea di una seconda fistola branchiale (ricordiamo che le fessure si fondono durante lo sviluppo); tuttavia, una terza fistola branchiale scorre posteriormente alle arterie carotidi e perfora la membrana tireoidea per entrare nella laringe, terminando sull’aspetto laterale del seno piriforme. Terzo branchiale cisti schisi si verificano ovunque lungo quel corso (ad esempio, all’interno della laringe), ma sono tipicamente situati in profondità al muscolo sternocleidomastoideo (vedi l’immagine qui sotto).
Terza cisti della fessura branchiale., La tomografia computerizzata assiale a contrasto a livello della cartilagine tiroidea rivela una massa di attenuazione dell’acqua (m) grande, ben definita, non rinforzante, profonda verso il muscolo sternocleidomastoideo destro, spostando medialmente l’arteria carotide comune e la vena giugulare interna. Cisti della quarta fessura branchiale
Le cisti della quarta fessura branchiale sono estremamente rare., Una quarta fistola branchiale nasce dal collo laterale e parallela al decorso del nervo laringeo ricorrente (attorno all’aorta a sinistra e attorno all’arteria succlavia a destra), terminando nell’apice del seno piriforme; pertanto, le cisti della quarta fessura branchiale sorgono in varie posizioni, tra cui la ghiandola tiroidea e il mediastino.
Esame preferito
Sia la tomografia computerizzata (CT) che la risonanza magnetica (MRI) sono utili nella valutazione delle cisti della fessura branchiale., La diagnosi delle cisti di fessura branchiale si basa principalmente sulla posizione della lesione. La scelta della modalità preferita dipende fortemente dalle preferenze regionali, con alcune istituzioni che favoriscono la risonanza magnetica e altre che favoriscono la scansione TC. I sostenitori della risonanza magnetica ritengono che questa modalità confermi in modo più affidabile la natura cistica della massa e definisca più precisamente l’estensione della lesione e la sua relazione con le strutture circostanti., I sostenitori della scansione CT ritengono che per la maggior parte delle lesioni, tutte le informazioni clinicamente rilevanti sono disponibili come chiaramente su scansioni TC come su risonanza magnetica, ma con costo preferibile, disponibilità e facilità di imaging.
La risonanza magnetica è più vantaggiosa per le cisti della prima fenditura branchiale di tipo I e per le masse parafaringee che possono essere cisti della seconda fenditura branchiale. La relazione del tessuto ghiandolare con la massa (ad esempio, i piani di grasso tra la ghiandola parotide e una massa parafaringea) è importante per la diagnosi differenziale e per la pianificazione chirurgica., Le cisti della fessura branchiale hanno un’elevata intensità del segnale sulle immagini ponderate T2. Sulle immagini T1-ponderate, l’intensità del segnale è solitamente bassa, ma l’infezione precedente può provocare i detriti proteinaceous che aumenta l’intensità del segnale T1. Le cisti di schisi branchiale non infette non dovrebbero migliorare la risonanza magnetica. L’infiltrazione del tessuto circostante può indicare linfangioma.
La fistulografia fluoroscopica o la fistulografia TC possono essere utilizzate per delineare il decorso di un seno o di una fistola branchiale. Questo può aiutare nella pianificazione chirurgica e nella previsione di potenziali complicazioni da un intervento chirurgico.,
L’ecografia è utile in situazioni in cui la scansione TC e la risonanza magnetica non sono disponibili. Sebbene l’ecografia possa confermare la natura cistica di una massa, non valuta adeguatamente l’estensione e la profondità delle lesioni del collo.
Sia la scansione TC che la risonanza magnetica potrebbero non essere in grado di distinguere una cisti della fessura branchiale da un linfangioma nei bambini (vedere l’immagine sotto). Negli adulti, il carcinoma a cellule squamose metastatico ai nodi cervicali può imitare una cisti di schisi branchiale.
Linfangioma che imita una prima cisti branchiale di tipo I., La tomografia computerizzata assiale non potenziata a livello delle ghiandole parotidi rivela una massa di attenuazione dell’acqua mal definita (m) immediatamente anteriore alla ghiandola parotide sinistra (p). Igroma cistico, cisti dermoide, tumore del glomo della testa e del collo, lipomi, liposarcoma, Mycobacterium avium-intracellulare e anomalie vascolari sono inclusi nella diagnosi differenziale., Altre condizioni da considerare includono carcinoma a cellule squamose metastatico, cisti ghiandolari, linfoadenopatia, tumore dermoide del collo, ranula, laringocele, cisti del dotto tireoglossale ed emangioma dei tessuti molli.
Un paziente che presenta un ascesso della ghiandola tiroidea ha probabilmente un seno o una fistola branchiale sottostante che comunica con il seno piriforme.,
La diagnosi errata di una malattia metastatica al posto di una cisti della fessura branchiale può comportare un intervento chirurgico più esteso del necessario e la diagnosi errata di una cisti della fessura branchiale al posto della malattia metastatica può ritardare il trattamento definitivo.