Lesioni cistiche nel seno comunemente presenti nelle donne di età compresa tra 30-50 anni. In genere appaiono come masse circoscritte sulla mammografia, ma possono essere valutate con maggiore precisione sugli ultrasuoni.1-2 La valutazione delle masse su ultrasuoni è guidata dal Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RAD) e la valutazione include forma, margine, orientamento, ecotessura, cambiamenti acustici posteriori e vascolarizzazione.,3 Le cisti semplici, complicate e raggruppate sono tipicamente benigne; tuttavia, le masse cistiche complesse contenenti componenti misti cistici e solidi sono indeterminate. Le cisti mammarie complesse hanno settazioni spesse, pareti spesse, masse intracistiche o altri componenti solidi. Tra il 23% e il 31% sono associati a neoplasie maligne; pertanto, è necessaria la biopsia.2
La storia clinica spesso restringe la diagnosi differenziale; tuttavia, la biopsia ecoguidata può essere richiesta per la diagnosi definitiva. Inoltre, le masse solide possono presentarsi con spazi cistici, suggerendo una patologia diversa., Dato l’aspetto di imaging variabile e impegnativo, forniamo questa revisione dell’imaging e della diagnosi differenziale per le lesioni mammarie cistiche.
Lesioni mammarie cistiche benigne
Cisti semplici, complicate e raggruppate
Le cisti semplici e complicate sono le lesioni mammarie cistiche più comuni. Le cisti sono piene di liquido e si sviluppano secondarie alla dilatazione dell’unità lobulare duttale terminale (TDLU). Sono comunemente multipli, bilaterali e possono incerarsi e calare di dimensioni. Cisti tipicamente presenti come masse circoscritte sulla mammografia che forse oscurato da sovrastante tessuto mammario., 1 Ecograficamente, le cisti semplici sono masse anecoiche circoscritte con miglioramento acustico posteriore e vascolarizzazione assente. Le cisti semplici sono benigne, non richiedono ulteriore valutazione a meno che l’aspirazione non sia richiesta a causa dei sintomi. Le cisti complicate contengono echi interni e sono associate a un’incidenza inferiore al 2% di malignità.1-2 microcisti cluster sono più cisti raggruppati e in alcuni casi possono richiedere l’aspirazione di distinguerli da masse solide., Il follow-up, tuttavia, è supportato dallo studio Berg et al, in cui nessuna delle cisti semplici, complicate o raggruppate è stata trovata maligna.4
Collezioni di fluidi
Le collezioni di fluidi che appaiono come masse cistiche includono ematomi e ascessi. Lo scenario clinico è tipicamente specifico in modo che quando accoppiato con l’imaging, la diagnosi è definitiva. Gli ematomi sono associati a traumi, terapia anticoagulante o procedure interventistiche. L’incidenza dell’ematoma bioptico post-core è inferiore all ‘ 1% quando si utilizza lidocaina con epinefrina e compressione sufficiente.,5 L’aspetto dell’imaging ecografico varia con l’età dell’ematoma.6 Ematomi acuti sono raccolte ipoecogene con detriti di stratificazione (Figura 1A). Nel tempo, l’ematoma organizza lo sviluppo di echi interni in base al rapporto tra sangue coagulato e fluido e può presentarsi come una massa complessa (Figura 1B).1 La valutazione ecografica di follow-up degli ematomi è spesso raccomandata per documentare la risoluzione. 2
Gli ascessi sono raccolte di liquidi e pus derivanti dall’infezione e sono più frequenti nelle donne più giovani., Possono essere correlati alla mastite progressiva o, meno comunemente, a una complicazione di una procedura interventistica. I sintomi includono dolore, calore, ispessimento della pelle ed eritema.1,5 Staphylococcus aureus è l’agente patogeno più comune.5 Ascessi puerperali si verificano nell ‘ 1-24% delle donne che allattano e si verificano come complicazione della mastite nel 5-11% di queste donne. Gli ascessi non puerperali si verificano nelle donne non in allattamento. Gli ascessi puerperali rispondono meglio al trattamento. 7 Le caratteristiche degli ascessi sugli ultrasuoni sono complesse raccolte di liquidi multi-loculati con detriti interni e iperemia circostante (Figura 2).,5Abscesses sono in genere gestiti da antibiotici con o senza drenaggio. L’intervento chirurgico è in declino, poiché il drenaggio percutaneo è meno invasivo e altrettanto efficace, con successo riportato nel 54-100% dei pazienti. 7 Si raccomanda l ‘ imaging di follow-up se la risposta clinica è prolungata. Questo per valutare la presenza di una malignità sottostante, che può essere la causa dell’ostruzione linfatica o del dotto che ha preceduto la formazione di ascessi. Raramente, il cancro al seno infiammatorio può provocare lo sviluppo di ascessi al seno maligni e una biopsia del pugno può essere necessaria per la diagnosi., 6
Un galattocele è la massa più comune osservata nelle donne durante la gravidanza tardiva, l’allattamento e poco dopo la cessazione dell’allattamento. 8 Questa entità si presenta come un nodulo indolore e palpabile. L’ultrasuono è la migliore modalità di valutazione, poichè la mammografia è limitata nella regolazione dell’allattamento dovuto proliferazione stromale che piombo alla densità mammografica aumentata. I galattoceli sono dilatazioni focali del sistema duttale derivanti dall’ostruzione del dotto distale del TDLU. Sono pieni di liquido, contenenti diverse quantità di proteine, grassi e lattosio., 9 Inizialmente, i galattoceli appaiono cistici e la complessità aumenta nel tempo man mano che si sviluppano i livelli di fluido grasso, con il latte che alla fine si coagula, con il risultato di componenti solidi (Figura 3). Può essere necessaria una biopsia o un’aspirazione se si presentano come una massa cistica complessa.1
Necrosi grassa
La necrosi grassa si sviluppa tipicamente dopo un trauma o un intervento chirurgico e si verifica frequentemente come evoluzione di un ematoma. Il grado di trauma può essere abbastanza insignificante che molte donne non ricordano l’evento incitante., Le cellule adipose interrotte e l’emorragia associata provocano cambiamenti infiammatori che alla fine possono essere sostituiti dalla fibrosi. La necrosi grassa può provocare cambiamenti cistici contenenti fluido oleoso dal contenuto lipidico necrotico. 1,10 Sugli ultrasuoni, le cisti di olio appaiono come cisti semplici o complicate. Con l’evolversi delle cisti oleose, i componenti solidi possono apparire come masse cistiche complesse nell’imaging ecografico (Figura 4A).1 Gli studi hanno dimostrato che la necrosi grassa si presenta come masse cistiche in ben il 47-48% dei casi, come descritto nella Tabella 1.,11-12 Bande interne ecogene che cambiano orientamento con cambiamenti nel posizionamento del paziente sono state trovate specifiche per la necrosi grassa.11 Mammograficamente, può presentarsi come una massa contenente grasso con calcificazione (Figura 4B). Su MRI, la necrosi grassa può aumentare ma con il segnale grasso su tutte le sequenze. Correlare l’ecografia, la mammografia e la risonanza magnetica porta alla diagnosi corretta ed elimina la necessità di biopsia. 10
Lesioni fibroepiteliali
I fibroadenomi sono neoplasie benigne che si sviluppano nel TDLU., Nell’imaging, i fibroadenomi possono presentarsi come masse solide con fessure cistiche e meno spesso come massa prevalentemente cistica con componenti solidi. L’aspetto cistico dei fibroadenomi varia dal 6,6 al 11%.13-14 Un aspetto cistico può essere correlato all’istologia complessa e Dupont et al hanno scoperto che c’era un rischio relativo aumentato di 3.1 di malignità con fibroadenomi complessi rispetto a quelli semplici.13 fibroadenomi giovanili, noti anche come fibroadenomi giganti, sono una variante rara, con una prevalenza di circa 2-7, 6%., Questi sono tipicamente osservati negli anni dell’adolescenza e possono anche presentare cambiamenti cistici (Figura 5).15
I tumori dei fillodi sono rari, comprendenti lo 0,3% -1,0% delle neoplasie mammarie. Questi hanno elementi stromali ed epiteliali e quindi condividono somiglianze con i fibroadenomi. Il campionamento istologico è richiesto per differenziare i tumori benigni e maligni e la resezione chirurgica può essere necessaria pure. Il tasso di recidiva locale varia dal 16-28% secondario all’escissione incompleta; pertanto, sono necessari ampi margini per prevenire la recidiva. Circa il 29% dei tumori maligni sviluppa metastasi.,16 C’è una vasta gamma nella percentuale di fillodi che presentano cambiamenti cistici. Liberman et al hanno scoperto che i cambiamenti cistici erano presenti in più tumori maligni che benigni, ma la differenza non era statisticamente significativa.17 Buchberger et al hanno concluso che i cambiamenti cistici non erano patognomonici e che era necessaria una biopsia.16 Gli studi che descrivono l’incidenza di cambiamenti cistici in queste lesioni fibroepiteliali sono descritti nella Tabella 2.13-17
Lesioni papillari e ad alto rischio della mammella cistica
Diverse patologie sono classificate come lesioni ad alto rischio., Questi sono gestiti con escissione chirurgica, poiché la valutazione istopatologica dell’intera lesione può mostrare una malignità associata. Queste patologie includono: iperplasia duttale atipica (ADH), iperplasia lobulare atipica (ALH), carcinoma lobulare in situ (LCIS) e papillomi atipici, che possono presentarsi come lesioni cistiche nella mammella.2
Di queste patologie, le lesioni papillari sono le più probabili da presentare come masse cistiche. I papillomi spesso vengono all’attenzione a causa di scarico del capezzolo chiaro o sanguinante e possono essere benigni, associati a lesioni ad alto rischio e/o malignità., I papillomi possono ostruire i dotti e secernere fluido, formando spazi cistici. I papillomi possono comparire sugli ultrasuoni come masse intraduttali, masse solide e cistiche complesse o masse solide senza ectasia del dotto associato (Figura 6).1Studies hanno dimostrato che 8-9% di tutte le lesioni cistiche del seno sono trovati per essere papillomi.4,18 Ulteriori studi incentrati sulle lesioni papillari dimostrano una vasta gamma di alterazioni cistiche, come descritto nella Tabella 3. 4,18-22 Yang et al hanno scoperto che 37.,5% (6/16) dei papillomi visti su ultrasuoni presentati con componenti cistiche; tuttavia, patologicamente 68% (15/22) ha dimostrato cambiamenti cistici. Queste lesioni papillari cistiche hanno comunemente dimostrato ispessimento murale o tessuto ecogenico interno che occasionalmente ha dimostrato vascolarizzazione.21 Pertanto, i papillomi sono inclusi nel differenziale delle lesioni cistiche del seno.,
Le lesioni cistiche maligne della mammella
Le neoplasie primarie della mammella
Il carcinoma duttale infiltrante (IDC) e il carcinoma duttale in situ (DCIS) sono le neoplasie più comuni da presentare come masse complesse cistiche e solide. 2 Delle neoplasie duttali invasive, i tumori di grado 3 possono presentarsi come masse cistiche con miglioramento acustico posteriore a causa della loro maggiore cellularità che imita una lesione benigna (Figura 7).23In DCIS papillare, le cellule maligne crescono con proiezioni papillari nel condotto (Figura 8)., Questa variante è associata ad un più alto tasso di microinvasione e malattia multicentrica rispetto ad altri DCI.24 Il carcinoma lobulare infiltrante (ILC) rappresenta il 7-10% delle neoplasie mammarie. Le neoplasie invasive tipicamente presenti come masse irregolari e meno comunemente, possono presentarsi come masse cistiche complesse. Le masse sospette possono presentarsi con pareti spesse e septazioni spesse (Figura 9) o come masse solide con focolai cistici.25 Studi hanno dimostrato un’ampia gamma di incidenza di neoplasie mammarie primarie che si presentano come masse cistiche, come descritto nella Tabella 4.,4,18 Su 18 che sono stati trovati maligni da Berg et al, le patologie erano le seguenti: 50% IDC, 22% IDC/DCIS, 17% DCIS, 6% ILC e 6% una combinazione di IDC, DCIS e ILC (Figura 10).4 Pertanto, la percentuale di neoplasie che si presentano come masse complesse cistiche e solide varia, ma è abbastanza alta da giustificare la biopsia ecoguidata.
I carcinomi papillari rappresentano solo l ‘ 1-2% di tutte le neoplasie mammarie. Si verificano soprattutto nelle donne in postmenopausa, spesso presenti con scarico del capezzolo, e hanno una buona prognosi, in quanto sono ben differenziate., I carcinomi papillari sono visti sugli ultrasuoni come masse solide, lesioni complesse cistiche e solide o masse intracistiche (Figura 11). I carcinomi papillari intracistici sono visti in condotti ectatici pieni di liquido come componente solido vascolare. Come questi sono vascolari, emorragia può verificarsi, con conseguente fluido-detriti livelli su imaging ad ultrasuoni. 24 Nello studio di Berg et al, il 75% delle masse intracistiche maligne erano di origine papillare. 4 Ulteriori studi hanno mostrato neoplasie papillari presenti come masse cistiche complesse nel 24-57% dei casi, come descritto nella Tabella 3., 4, 18-22
I carcinomi mucinosi, chiamati anche carcinomi colloidi, sono più comuni nelle donne anziane, associati a una buona prognosi queste lesioni comprendono l ‘ 1-7% dei tumori al seno invasivi. 26 I carcinomi mucinosi appaiono spesso come masse da ipoecogene a anecogene, rotonde e circoscritte sugli ultrasuoni e come masse rotonde e circoscritte dense sulla mammografia. 27-28 In uno studio condotto da Lam et al, il 37,5% si presentava come una massa complessa con componenti solidi e cistici ed era più comune nelle varianti miste e nei tumori di grado 1.,29 Altri studi tuttavia non sono stati in grado di correlare le caratteristiche ecografiche con il grado istologico (Figura 12). 27
Metastasi
La malattia metastatica al seno spesso indica una malattia in fase avanzata e ha una prognosi infausta. La storia clinica è critica, poichè una malignità primaria o altre lesioni metastatiche restringono la diagnosi differenziale. Le origini più comuni della malattia metastatica da neoplasie extra-mammarie includono linfoma / leucemia e melanoma. La malattia metastatica al seno non è comune con incidenza che varia da 1,7-6.,6% in serie autopsie, con tassi variabili a seconda se linfoma / leucemia sono stati inclusi negli studi. Ulteriori studi hanno dimostrato l ‘ incidenza clinica in media intorno al 2% circa. 30
Le lesioni metastatiche si trovano più comunemente nel quadrante esterno superiore 30 tipicamente nel tessuto mammario superficiale con ricco apporto di sangue.31 Le metastasi possono diffondersi al seno attraverso vie ematologiche o linfatiche. Le metastasi ematogene hanno maggiori probabilità di formare masse mammarie., Le metastasi hanno una varietà di presentazioni, più comunemente viste sugli ultrasuoni come masse ipoecogene solide con margini circoscritti. L’imaging spesso non è in grado di distinguere le metastasi da altri processi.32 Metastasi mammarie possono presentarsi come masse cistiche su ultrasuoni con segnalazioni di lesioni cistiche intratumorali.31 In uno studio condotto da Lee et al, il 21% dei pazienti aveva metastasi al seno da una neoplasia extramammaria che si presentava come una massa cistica con pattern di eco complesso. l ‘ 80% di queste lesioni erano metastasi da linfoma e il 20% da istocitoma fibroso maligno .,32 Altre lesioni metastatiche al seno comprendono carcinomi polmonari, ovarici e gastrici (Figura 13).33 In un’altra istituzione, la malattia metastatica con focolai cistici è stata osservata in pazienti con sarcoma sinoviale, carcinoma epatocellulare e carcinoma insulare della ghiandola tiroidea.31 Le metastasi cistiche sono rare, ma indipendentemente dalla presentazione dell’imaging, è necessaria una biopsia per la diagnosi finale.
Conclusione
La malattia cistica del seno comprende un’ampia diagnosi differenziale., Il differenziale varia tra masse prevalentemente solide con focolai cistici e masse prevalentemente cistiche con componenti solidi. Di conseguenza, la mancanza di specificità nei risultati di imaging richiede spesso la biopsia con analisi istopatologica per la diagnosi finale.
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