TECNICA CHIRURGICA
Il tendine BR viene raccolto utilizzando una tecnica a due incisioni. In primo luogo, viene eseguita un’incisione di 4 cm sull’aspetto radiale dell’avambraccio, dove il tendine BR è identificato prossimale al primo compartimento. Una seconda incisione di 4 cm viene eseguita più prossimalmente alla giunzione muscolotendinosa del BR, dove il nervo sensoriale radiale viene sezionato tra l’estensore carpi radialis longus e il BR (Fig. 32-1)., Il muscolo viene delicatamente preso in giro dal tendine alla giunzione muscolotendinosa, ottenendo così la massima lunghezza del tendine. Dopo aver liberato il tendine degli attaccamenti dei tessuti molli attraverso sia le incisioni prossimali che distali proteggendo il nervo sensoriale radiale, il tendine BR viene ora ritirato all’incisione distale appena prossimale al primo compartimento dorsale, dove viene lasciato inserito nello stiloide radiale (il primo compartimento dorsale non è aperto) (Fig. 32-2, 32-3 e 32-4).,
Viene effettuata un’esposizione ulnare standard tra l’estensore carpi ulnaris e il flessore carpi ulnaris; il nervo sensoriale ulnare dorsale viene identificato e retratto. Se la testa ulnare da sola o con la tacca sigmoidea necessita di sostituzione, i preparativi vengono eseguiti per queste procedure in modo standard.9 Prima di inserire gli impianti ulnari definitivi, viene effettuata la preparazione per il trasferimento del tendine BR.
Attraverso l’incisione radiale distale, il muscolo pronatore quadrato (PQ) viene identificato sull’aspetto palmare del raggio., Un canale viene sezionato elevando subperiostalmente una striscia del PQ dall’incisione radiale a quella ulnare. L’estremità prossimale libera del tendine BR è ora passata in questo canale dal lato radiale a quello ulnare. Pertanto, il tendine BR rimane attaccato al suo inserimento sullo stiloide radiale che giace sulla porzione piatta palmare del raggio distale in profondità al PQ. L’estremità libera del BR viene recuperata all’incisione ulnare mentre emerge tra il raggio e il PQ., A questo punto, un’ancora di sutura viene inserita sul bordo palmare della tacca sigmoidea e un’altra ancora di sutura viene posizionata sul bordo dorsale della tacca sigmoidea. Questi ancoraggi di sutura sono utilizzati per prevenire la formazione di tasche anteriori o posteriori in cui la testa ulnare può sublussare. La sostituzione protesica della tacca sigmoidea e / o della testa ulnare viene ora eseguita. Il tendine piatto BR è drappeggiato sopra la sostituzione della testa ulnare e mentre si tiene la testa ulnare ridotta nella tacca sigmoidea, il BR viene suturato saldamente al bordo dorsale della tacca sigmoidea utilizzando l’ancora di sutura., Il tendine BR rimanente viene quindi passato in profondità ai tendini estensori, in modo che si trovi sulla corteccia dorsale del raggio. Viene consegnato nell’incisione radiale, dove viene suturato alla porzione intatta del tendine BR con suture non assorbibili prossimale al primo compartimento dorsale. Questo tiene la testa ulnare sostituita ben ridotta rispetto al raggio in tutti i piani mentre allo stesso tempo consente alla testa ulnare di ruotare nella tacca sigmoidea (Fig. 32-5). Il tendine BR si trova sulla superficie dorsale del raggio prossimale al retinacolo estensore., Se disponibile, la parte ulnare del TFCC e altri stabilizzatori dei tessuti molli ulnari rimanenti possono essere suturati alla parte distale del BR mentre avvolge la testa ulnare, formando così un cappuccio dei tessuti molli attorno alla testa ulnare sostituita.
Nei casi con una testa ulnare intatta, viene eseguito un processo simile. Il tendine BR viene passato tra il PQ e il raggio, quindi attorno alla testa dell’ulna (Fig. 32-6). Viene quindi passato in profondità ai tendini estensori e suturato di nuovo alla porzione intatta del tendine sullo stiloide radiale, se la lunghezza lo consente.,
Ci sono alcune varianti del trasferimento. Se la sublussazione della testa ulnare è palmare, allora il metodo standard descritto, cioè palmare a dorsale (da P a D), è appropriato. Se, tuttavia, la sublussazione della testa ulnare è principalmente sul lato dorsale, il trasferimento inverso, cioè il tendine BR dal lato dorsale a quello palmare (da D a P), funziona meglio nel controllo della sublussazione.,
Quando la testa ulnare è intatta o quando questa procedura viene eseguita per instabilità tardiva dopo una sostituzione della testa ulnare, il protocollo postoperatorio include il posizionamento di una stecca da zucchero per 2 settimane, che consente la flessione e l’estensione del gomito ed è seguito solo da delicati esercizi attivi e passivi di movimento, tra cui pronazione e supinazione per le prossime 3 settimane con protezione intermittente del tutore. Se è stata eseguita contemporaneamente un’artroplastica della testa ulnare non vincolata, l’avambraccio viene immobilizzato per 4 settimane in una stecca di zucchero rimovibile., Al paziente è consentita una gamma di movimenti del gomito e una flessione e un’estensione del polso limitate dalla stecca due volte al giorno. Il paziente inizia pronazione dolce e supinazione 4 settimane dopo l’intervento, andando a pronazione completa e supinazione a 6 settimane. A 8 settimane, il rafforzamento graduato è iniziato.