Abstract
Esistono poche informazioni sull’associazione di anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 con caratteristiche di lupus erytematoso sistemico (SLE). In questo lavoro, abbiamo analizzato le associazioni di entrambe le reattività anti-Ro con manifestazioni cliniche e immunologiche in 141 pazienti con LES. La fotosensibilità e la xeroftalmia / xerostomia sono state associate positivamente sia con anti-SSA / Ro60 ( e, resp.) e anti-Ro52 / TRIM21 ( e, resp.)., Al contrario, è stata rilevata un’associazione negativa per quanto riguarda gli anticorpi anti-fosfolipidi, anti-SSA / Ro60 con un effetto più forte () rispetto all’anti-Ro52 / TRIM21. Anti-SSA / Ro60 ha mostrato una specifica associazione positiva con ipocomplementemia (), principalmente con bassi livelli di C4 (), mentre anti-Ro52/TRIM21 è risultato essere associato positivamente al fenomeno di Raynaud () e citopenia () e associato negativamente con anti-dsDNA (). I linfociti sono coinvolti nella relazione tra anti-Ro52/TRIM21 e citopenia poiché i pazienti positivi hanno mostrato livelli di cellule inferiori rispetto ai pazienti negativi ()., In conclusione, anti-SSA / Ro60 e anti-Ro52 / TRIM21 hanno mostrato associazioni comuni e specifiche nel LES. Questi dati aumentano quindi l’evidenza delle diverse associazioni delle due specificità anti-Ro anche in una particolare malattia.
1. Introduzione
Anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52 / TRIM21 sono tra gli autoanticorpi più comunemente rilevati nello screening di routine per le malattie autoimmuni sistemiche., Sebbene entrambe le reattività anticorpali siano state considerate parte del sistema anti-Ro per lungo tempo, ora è chiaramente stabilito che i loro antigeni sono diversi, non fanno parte di un complesso macromolecolare stabile e si trovano in diversi compartimenti cellulari (esaminati in ). Inoltre, gli anticorpi anti-SSA / Ro60 e anti-Ro52 / TRIM21 sono stati anche associati a un diverso modello di manifestazioni cliniche., Pertanto, la presenza anti-SSA / Ro60 è correlata a processi autoimmuni, principalmente lupus eritematoso sistemico (LES) e sindrome di Sjögren (SS), mentre anti-Ro52/TRIM21 mostra uno spettro più ampio di associazioni di malattie . Le principali entità autoimmuni cliniche associate con anti-Ro52 / TRIM21 sono SS, sclerosi sistemica (SSc), malattie autoimmuni del fegato e, specialmente, miosite dove è stato considerato come un marcatore indipendente . Inoltre, anti-Ro52 / TRIM21 è stato rilevato in condizioni non autoimmuni come infezioni e malattie neoplastiche ., Inoltre, sono state riportate diverse associazioni con manifestazioni cliniche specifiche, specialmente per anti-Ro52 / TRIM21. Infatti, questa reattività anti-Ro è fortemente associata al blocco cardiaco congenito nel lupus neonatale e alla malattia polmonare interstiziale . Anti-Ro52 / TRIM21 è stato anche correlato a una malattia più grave in SS, miosite, cirrosi biliare primaria ed epatite autoimmune .
Tra le malattie autoimmuni sistemiche, il LES mostra uno specifico pattern anticorpale anti-Ro., Pertanto, sebbene la reattività simultanea sia il modello anticorpale più frequente, questa malattia mostra la più alta prevalenza di anti-SSA/Ro60 isolati . Nel LES, gli anticorpi contro il sistema Ro sono stati storicamente associati alla fotosensibilità, ma esistono poche informazioni sull’associazione di entrambe le reattività anti-Ro con altre manifestazioni cliniche ., Pertanto, tenendo presente questo background, lo scopo di questo lavoro era quello di analizzare se gli anticorpi anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 sono differenzialmente associati ai criteri di classificazione clinica e ad altre manifestazioni frequenti di SLE.
2. Pazienti e metodi
2.1. Pazienti, Selezione di sieri e caratteristiche analizzate
Sieri di 141 pazienti con LES (131 femmine, età media alla diagnosi 36,7 ± 14,5 anni) che hanno soddisfatto i criteri dell’American College of Rheumatology (ACR) sono stati selezionati per questo studio ., Questi pazienti sono stati seguiti presso l’Unità di malattie autoimmuni di Medicina interna, Hospital Universitario Central de Asturias, e le loro caratteristiche cliniche e immunologiche sono state registrate in un database di pazienti LES istituito nella nostra regione da 2004 che viene periodicamente aggiornato . Le caratteristiche registrate in questo database includevano i criteri di classificazione ACR e altre manifestazioni SLE correlate o parametri immunologici. In questo lavoro, tutte le caratteristiche tranne la citopenia sono state registrate cumulativamente., La citopenia è stata considerata al momento della diagnosi al fine di evitare l’influenza del trattamento sui parametri ematologici. Solo le caratteristiche la cui prevalenza era superiore al 10% sono state analizzate statisticamente. In particolare, le caratteristiche incluse nell’analisi sono state i criteri di classificazione ACR, l’alopecia non ricorrente, la xeroftalmia/xerostomia, il fenomeno di Raynaud e l’ipocomplementemia. Tutti i criteri di classificazione sono stati definiti come indicato nei criteri ACR del 1996 ad eccezione dei disturbi neurologici., In questa manifestazione SLE, oltre a convulsioni e psicosi, sono stati considerati anche la sindrome cerebrale organica, i disturbi visivi e la malattia del nervo periferico e cranico. L’ipocomplementemia è stata definita come con bassi livelli di C3 e/o C4 (<0,8 mg/dL e <0,15 mg/dL, resp.).
I sieri corrispondenti alle diverse revisioni del paziente sono stati raccolti e conservati a -20°C. L’ultimo siero di ciascun paziente è stato selezionato per lo studio (periodo di raccolta da febbraio 2007 a marzo 2011). L’età media al momento dell’analisi era di anni.
2.2., Determinazione degli autoanticorpi, del complemento e dei parametri ematologici
La determinazione degli anticorpi anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52 / TRIM21 nei 141 pazienti SLE selezionati è stata eseguita mediante immunoenzimatico fluoro (Thermo Fisher Scientific-Phadia GmbH, Friburgo, Germania). Il test è stato effettuato su un analizzatore automatico ImmunoCAP 250. In tutti i pazienti, altre specificità SLE ANA (anti-dsDNA, SS-B/La, U1RNP e Sm) e anticorpi IgG e IgM anticardiolipina (CL) sono stati determinati simultaneamente con la stessa metodologia., I livelli di C3 e C4 sono stati misurati con nefelometria (Beckman Coulter Inc., California, Stati Uniti d’America).
I livelli di parametri ematologici, quantificati utilizzando un analizzatore Advia 2120 (Siemens Healthcare, Erlangen, Germania), erano disponibili al momento della determinazione dell’autoanticorpo in 128 pazienti (119 femmine; età media alla diagnosi e all’analisi e anni, resp.). Leucopenia, linfopenia e trombocitopenia sono state considerate secondo i criteri ACR (<4,00 × 103/µL,<1,50 × 103/µL e<100,00 × 103/µL, resp.,) e l’anemia è stata definita da una concentrazione emoglobinica di<11,0 mg/dL nelle donne e<12,0 mg/dL negli uomini.
2.3. Analisi statistica
L’associazione della presenza di anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 con manifestazioni SLE è stata analizzata mediante regressione logistica binaria regolata per sesso ed età alla diagnosi e al momento dell’analisi., In precedenza, la presenza sia di specificità anti-Ro che di anticorpi anti-dsDNA, SSB/La, RNP, Sm e CL è stata analizzata simultaneamente mediante procedura di regressione logistica in avanti per mostrare la sua influenza su ciascuna manifestazione clinica e parametro immunologico. Quando appropriato, altri autoanticorpi risultati statisticamente influenti sono stati inclusi nell’analisi di regressione logistica binaria delle associazioni anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21. In questa analisi, entrambe le reattività anti-Ro sono state incluse insieme come variabili indipendenti., Al fine di evitare effetti multicollineari causati dalla stretta relazione esistente tra entrambe le specificità, è stata eseguita un’analisi separata degli anticorpi quando è stata trovata un’associazione non statisticamente significativa. Sono stati calcolati i rapporti odds (OR) e il loro intervallo di confidenza del 95% (CI). I livelli di complemento e i parametri ematologici sono stati confrontati dai test di Student o Mann-Whitney in base alla distribuzione dei dati. I risultati sono stati considerati statisticamente significativi quando il valore era<0.05. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS 15.,0 pacchetto software statistico (SPSS Inc., Chicago, IL, Stati Uniti d’America).
3. Risultati
3.1. Prevalenza di anticorpi anti-SSA/Ro60 e Anti-Ro52/TRIM21 nei pazienti con LES
La presenza di anticorpi anti-SSA/Ro60 e/o anti-Ro52/TRIM21 è stata rilevata in 62 dei 141 pazienti con LES analizzati (44,0%). La reattività simultanea è stata il principale pattern anticorpale osservato, 37 pazienti sono risultati positivi per entrambi gli anticorpi (26,2%). Anti-SSA / Ro60 da solo era presente in 23 (16,3%), mentre la reattività isolata anti-Ro52/TRIM21 è stata riscontrata solo in due pazienti (1,4%)., Pertanto, il pattern anticorpale in questa serie di pazienti era in accordo con la relazione stabilita tra anti-SSA / Ro60 e SLE e non era associato né all’età alla diagnosi né alla prevalenza di genere (Tabella 1).
3.2. Associazioni di Anti-SSA/Ro60 e Anti-Ro52/TRIM21 con Manifestazioni Cliniche in SLE
Quando gli anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 contemporaneamente sono stati inseriti come variabili indipendenti nell’analisi di regressione, l’unica associazione significativa trovato è stata la citopenia con anti-Ro52/TRIM21 (Tabella 2)., A causa di questa scoperta, abbiamo inoltre analizzato la relazione tra questi autoanticorpi e i diversi tipi di criteri ematologici ACR, ed è stata osservata una tendenza verso un’associazione tra anti-Ro52/TRIM21 e leucopenia/linfopenia (Tabella 2). Non è stato possibile analizzare la trombocitopenia poiché tutti i pazienti trombocitopenici con anticorpi anti-Ro erano positivi per entrambe le specificità (4 su 4) né è stata anemia emolitica analizzata a causa del basso numero di pazienti (solo cinque) con questa malattia del sangue.,
Analogamente alla citopenia, anche le ulcere orali e il fenomeno di Raynaud sono risultati positivamente, sebbene non significativamente, associati all’anti-Ro52 / TRIM21 (Tabella 2). Quando anti-Ro52 / TRIM21 è stato analizzato separatamente senza includere anti–SSA/Ro60 come altra variabile indipendente, solo l’associazione con il fenomeno di Raynaud è diventata statisticamente significativa (O 2.46, CI 95% 1.11-5.43, ).
Nessuna delle restanti manifestazioni cliniche ha mostrato un’associazione significativa con anti-SSA/Ro60 e/o anti-Ro52 / TRIM21 indipendentemente dal fatto che entrambi gli anticorpi siano stati analizzati simultaneamente o separatamente.,
3.3. Associazioni di Anti-SSA / Ro60 e Anti-Ro52/TRIM21 con parametri immunologici in SLE
Anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52 / TRIM21 hanno anche mostrato una diversa associazione con i parametri immunologici correlati a SLE. Infatti, quando le due reattività anti-Ro sono state considerate insieme come variabili indipendenti, è stato osservato un comportamento opposto per quanto riguarda la presenza di anticorpi anti-dsDNA e ipocomplementemia, anti-SSA / Ro60 associato positivamente e anti-Ro52 / TRIM21 associato negativamente (Tabella 3)., Tuttavia, le uniche associazioni risultate statisticamente significative erano la relazione negativa tra anticorpi anti-Ro52/TRIM21 e anti-dsDNA e quella positiva tra anti-SSA/Ro60 e ipocomplementemia. Entrambi i bassi livelli di C3 e C4 sono stati trovati associati positivamente con anti-SSA / Ro60, ma solo l’associazione con C4 era statisticamente significativa. Inoltre, i livelli di questa frazione del complemento, ma non quelli di C3, erano anche significativamente più bassi nei pazienti positivi anti-SSA/Ro60 rispetto ai pazienti negativi al momento della determinazione dell’autoanticorpo (0,16 ± 0.,06 mg / dL versus mg / dL, e mg / dL versus mg / dL, per, resp., C4 e C3).
D’altra parte, gli anticorpi antifosfolipidi sono stati associati negativamente con anti-SSA/Ro60 (Tabella 3). Sebbene entrambi i gruppi anti-Ro positivi abbiano mostrato una diminuzione simile nella percentuale di pazienti con anticorpi antifosfolipidi, la O ottenuta nel gruppo anti-Ro52/TRIM21 era quasi 1 (0,97), mentre quella corrispondente al gruppo di pazienti anti-SSA/Ro60 positivi era 0,33., Questa scoperta probabilmente rifletteva un coinvolgimento più forte della reattività anti-SSA/Ro60 coesistente nella relazione negativa con gli anticorpi antifosfolipidi. In effetti, un’associazione statisticamente significativa negativa è stata trovata solo per anti-SSA/Ro60 nell’analisi separata di entrambe le specificità (O 0,32, CI 95% 0,13–0,79 e O 0,42, CI 95% 0,15–1,20, per anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52 / TRIM21 resp.). Tra gli anticorpi antifosfolipidi analizzati, l’anti-CL IgG / IgM e l’anticoagulante lupus (LA) sono stati quelli che sono risultati maggiormente coinvolti in questa relazione negativa (Tabella 3)., Coerentemente con quello osservato durante l’analisi dell’intero gruppo antifosfolipidico, solo anti-SSA/Ro60 è risultato essere statisticamente significativo associato ad anti-CL IgG/IgM quando i due anticorpi anti-Ro sono stati analizzati separatamente (OR 0,29, IC 95% 0,09–0,92 e OR 0,28, IC 95% 0,06–1,27, per anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 resp.). L’associazione con LA non è stata analizzata statisticamente a causa del numero molto basso di pazienti positivi con anticorpi anti-SS-Ro60 (2 pazienti) o anticorpi Ro52/TRIM21 (solo 1 paziente).,
L’anti-Sm è stato l’unico parametro immunologico analizzato che non è risultato essere associato né all’anti-SSA/Ro60 né all’anti-Ro52 / TRIM21 (Tabella 3).
3.4. Differenziale Associazione di Anti-SSA/Ro60 e Anti-Ro52/TRIM21 con i Parametri Ematologici
per confermare l’precedentemente osservata associazione tra anti-Ro52/TRIM21 e citopenia, abbiamo confrontato i livelli dei parametri ematologici, al momento dell’analisi in 128 pazienti di SLE, sulla base della loro anti-Ro52/TRIM21 di stato (Tabella 4). Di questi pazienti, 110 (86,6%) sono stati trattati con antimalarici, 48 (37.,8%) con corticosteroidi e 30 (23,6%) con farmaci immunosoppressivi (azatioprina, metotrexato o micofenolato mofetile). Nessuno stava ricevendo terapia biologica. I livelli medi dei leucociti sono risultati significativamente più bassi nel gruppo di pazienti con anticorpi anti-Ro52/TRIM21 (). Questo effetto è stato esercitato principalmente sui linfociti poiché i pazienti anti-Ro52/TRIM21 positivi hanno mostrato livelli di linfociti significativamente più bassi rispetto ai pazienti negativi ()., Inoltre, l’associazione tra anti-Ro52/TRIM21 e linfopenia è stata ulteriormente confermata dalla regressione logistica aggiustata per sesso, età e trattamento al momento dell’analisi (OR 2,72, IC 95% 1,08–6,88, ).
Al contrario, quando si considera anti-SSA / Ro60, i livelli dei parametri ematologici hanno mostrato un comportamento diverso (Tabella 5). Infatti, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative rispetto ad alcuna popolazione leucocitaria, mentre i pazienti anti-SSA / Ro60 positivi presentavano livelli di emoglobina significativamente più bassi rispetto ai pazienti negativi ()., Nonostante questa differenza significativa, il livello medio di emoglobina nei pazienti positivi si è mantenuto entro i valori normali. D’altra parte, i livelli piastrinici erano quasi significativamente più alti nei pazienti anti-SSA/Ro60 positivi rispetto ai pazienti negativi (). Questa scoperta potrebbe essere influenzata dall’associazione negativa trovata da noi tra questa specificità anti-Ro e anticorpi anti-CL IgG/IgM che, a loro volta, sono noti per diminuire i livelli piastrinici. In effetti, i pazienti positivi per anti-CL IgG / IgM hanno mostrato una tendenza ad avere livelli piastrinici inferiori rispetto ai pazienti negativi(209,8 ± 69,3 × 103 / µL rispetto a 241,1 ± 69.,6 × 103/µL, , resp.).
4. Discussione
In questo lavoro, anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 hanno dimostrato di mostrare un diverso modello di associazioni cliniche e immunologiche nel LES. Secondo la relazione precedentemente descritta tra anti-SSA / Ro60 e SLE , questa specificità anti-Ro è risultata positivamente associata all’ipocomplementemia, una caratteristica immunologica correlata al LES., D’altra parte, è stata osservata un’associazione negativa tra anti-Ro52/TRIM21 e anti-dsDNA che è coerente con la maggiore prevalenza di questo anticorpo in altre condizioni autoimmuni come SS, miosite, SSc e malattie del fegato .
Entrambe le reattività anti-Ro hanno anche mostrato un comportamento diverso per quanto riguarda le anomalie ematologiche. Pertanto, anti-Ro52 / TRIM21 è risultato essere significativamente associato a linfopenia, indipendentemente dal regime terapeutico, mentre i pazienti con anticorpi anti-SSA/Ro60 hanno mostrato un numero di piastrine più alto e livelli di emoglobina più bassi rispetto ai pazienti negativi., La linfopenia è stata precedentemente correlata alla presenza di anticorpi anti-Ro in SLE e SS . I nostri risultati supportano la relazione specifica di anti-Ro52 / TRIM21 con linfopenia nel LES descritta in precedenti lavori . Tra i diversi sottoinsiemi linfocitari, esistono prove che le cellule CD4+ e NK sono coinvolte nella linfopenia associata all’anti-Ro o, in particolare, all’anti-Ro52/TRIM21 ., L’antigene Ro52/TRIM21 è una proteina citoplasmatica che può essere indotta e ridistribuita al nucleo o alla superficie cellulare da diversi stimoli di stress e proinfiammatori, come IFNs di tipo I e II, in diversi tipi di cellule, inclusi i linfociti . È interessante notare che l’espressione Ro52 / TRIM21 ha dimostrato di essere sovraregolata nelle cellule mononucleate del sangue periferico di pazienti LES e SS ., Si è tentati di ipotizzare che un ambiente proinfiammatorio caratteristico delle malattie autoimmuni sistemiche potrebbe indurre l’espressione di Ro52 / TRIM21 sulla superficie dei linfociti consentendo così il legame di anticorpi specifici che causerebbero infine la morte cellulare. A questo proposito, è stato descritto che sieri autologi contenenti anti-Ro aumentano la morte cellulare per apoptosi nelle colture di linfociti LES .
Gli anticorpi anti-Ro sono stati precedentemente associati ad una minore prevalenza di trombocitopenia nei pazienti con LES ., Un possibile ruolo della reattività anti-SSA/Ro60 in questa associazione negativa è supportato dalla tendenza verso livelli più elevati di livelli piastrinici nei pazienti positivi anti-SSA/Ro60 rispetto ai pazienti negativi osservati da noi. Tuttavia, i nostri dati suggeriscono che questo effetto protettivo sarebbe indiretto e inversamente dipendente dallo stato degli anticorpi antifosfolipidi. Infatti, abbiamo scoperto che anti-SSA / Ro60 è stato associato negativamente con anticorpi antifosfolipidi e anti-CL IgG / IgM che, a loro volta, sono stati correlati a bassi livelli piastrinici ., I nostri dati supportano anche un maggiore coinvolgimento della specificità anti-SSA/Ro60 nell’associazione negativa precedentemente evidenziata di anti-Ro con anticorpi anti-CL . Infine, l’effetto negativo osservato di anti-SSA/Ro60 sui livelli di emoglobina non è sufficiente per essere considerato anemia. Pertanto, tutti questi risultati suggeriscono che anti-SSA/Ro60 non ha alcun effetto patologico su alcuna popolazione ematologica in contrasto con quello osservato per anti-Ro52 / TRIM21.,
Simile a quello osservato in relazione alla linfopenia, anti-Ro52/TRIM21 ma non anti-SSA / Ro60 è stato trovato associato positivamente al fenomeno di Raynaud. Questa relazione era indipendente dalla presenza di anti-U1RNP, un anticorpo noto per essere correlato al fenomeno di Raynaud anche nel LES . Gli anticorpi contro il sistema Ro inoltre sono stati trovati per essere associati con il fenomeno di Raynaud in SS ., Sostenendo il ruolo specifico di anti-Ro52 / TRIM21 in questa associazione, è interessante notare che questo anticorpo è stato rilevato in circa il 20% dei pazienti con SSc, dove il fenomeno di Raynaud è una caratteristica cardinale . Inoltre, anti-Ro52 / TRIM21 è stato anche segnalato per essere il secondo autoanticorpo più comune in una coorte SSc .
La fotosensibilità e la xeroftalmia/xerostomia sono state le uniche caratteristiche che sono state associate positivamente sia con anti-SSA/Ro60 che con anti-Ro52 / TRIM21., Queste associazioni erano solo statisticamente significative quando entrambi gli autoanticorpi venivano analizzati separatamente probabilmente a causa della stretta relazione esistente tra loro. Sebbene gli anticorpi contro il sistema Ro siano stati storicamente considerati associati alla fotosensibilità, questa relazione rimane controversa . Inoltre, si sa poco dell’associazione con le due diverse reattività ., Tuttavia, è stata osservata una maggiore espressione di SSA/Ro60 e Ro52/TRIM21 nel citoplasma o nella superficie cellulare dei cheratinociti dopo irradiazione UV, supportando così la relazione tra fotosensibilità e reattività contro entrambi gli antigeni .
D’altra parte, l’associazione tra xeroftalmia/xerostomia e anti-Ro è chiaramente stabilita nei pazienti con LES . Simile ai nostri risultati, è stata riportata anche un’associazione con anti-SSA/Ro60 o anti-Ro52/TRIM21 ., Questi due antigeni Ro sono stati segnalati per essere espressi nella superficie cellulare delle cellule epiteliali duttali umane durante l’apoptosi, suggerendo così un ruolo di questo meccanismo di morte cellulare nell’induzione delle risposte anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 . Inoltre, specifiche cellule B anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52/TRIM21 con un pattern differenziante compatibile con le plasmacellule sono state rilevate nelle ghiandole salivari dei pazienti con SS .
5. Conclusioni
Anti-SSA/Ro60 e anti-Ro52 / TRIM21 hanno mostrato un diverso modello di associazioni cliniche e immunologiche nel LES., Accanto alle comuni associazioni positive con fotosensibilità e xeroftalmia / xerostomia, le due reattività anti-Ro hanno mostrato associazioni specifiche sia positive che negative. Anti-SSA / Ro60 è risultato essere associato positivamente con ipocomplementemia ma negativamente con anticorpi antifosfolipidi, mentre anti-Ro52 / TRIM21 ha mostrato un’associazione positiva con linfopenia e fenomeno di Raynaud e una relazione negativa con anticorpi anti-dsDNA., Pertanto, i nostri dati aumentano le prove sulle diverse associazioni di entrambe le specificità anti-Ro con manifestazioni cliniche specifiche anche in una singola malattia.
Conflitto di interessi
Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.
Riconoscimenti
Lo studio non ha ricevuto alcun sostegno finanziario da nessuna organizzazione., Gli autori ringraziano Thermo Fisher Scientific-Phadia GmbH per aver generosamente fornito kit autoanticorpi per il presente studio, Ana Ynés Martínez Paredes per la sua assistenza tecnica e Pablo Martínez Camblor dell’Ufficio di investigazione biomedica (OIB-FICYT) del Principato delle Asturie per l’analisi statistica. Sono inoltre particolarmente grati alla Dott. ssa Carmen Gutiérrez e all’Asociación Lúpicos de Asturias per il loro incoraggiamento e sostegno. Iván Cabezas-Rodríguez è sostenuto dal Programma Río Hortega, Instituto de Salud Carlos III, Spagna.