Appendagite epiploica acuta: un dolore addominale non chirurgico

Abstract

L’appendagite epiploica è una malattia relativamente rara caratterizzata da un’infiammazione delle uscite sierose piene di grasso dell’intestino crasso, chiamate appendici epiploiche. La diagnosi di appendagite epiploica è resa difficile dalla mancanza di caratteristiche cliniche patognomoniche e dovrebbe quindi essere considerata come una potenziale diagnosi per esclusione prima di tutto con appendicite o diverticolite che sono le cause più importanti del dolore addominale inferiore., Attualmente, con l’uso crescente di ultrasuoni e tomografia computerizzata nella valutazione del dolore addominale acuto, l’appendagite epiploica può essere diagnosticata con caratteristiche di diagnostica per immagini caratteristiche. Presentiamo un caso di appendagite epiploica con l’obiettivo di aumentare la conoscenza di questa malattia e dei suoi risultati di diagnostica per immagini, al fine di ridurre gli interventi chirurgici dannosi e non necessari.

1., Introduzione

L’appendagite epiploica, nota anche come appendicite epiploica, epiploite emorragica, epiplopericolite o appendagite, è una malattia relativamente rara caratterizzata da un’infiammazione delle uscite sierose piene di grasso dell’intestino crasso , chiamate appendici epiploiche . Queste sporgenze adipose hanno una lunghezza normale che varia da 5 mm a 5 cm e sono distribuite sulla superficie esterna del cieco al rettosigmoide in un numero di 50-100 . Sono forniti da una o due arteriole e una singola venula ., L’appendagite è causata da una torsione spontanea che causa ostruzione del flusso sanguigno all’interno del tessuto e quindi ischemia fino ad una necrosi gangrenosa dell’appendice o da trombosi primaria della vena drenante e infiammazione . Il termine “appendagite epiploica” è stato introdotto nel 1956 da Lynn et al. e le caratteristiche della tomografia computerizzata (CT) furono inizialmente descritte nel 1986 da Danielson et al. . I siti più comuni di sviluppo di questa malattia sono il rettosigmoide (57%) e ileocecum (26%); i siti più rari sono il colon ascendente (9%), trasversale (6%) e discendente (2%) ., La presentazione clinica è tipicamente caratterizzata da dolore addominale acuto o subacuto, nella maggior parte dei casi (60-80%) nel quadrante inferiore sinistro, ma può anche essere localizzata nel quadrante inferiore destro mimando un numero vario di malattie come appendicite, diverticolite, colecistite acuta e infarto omentale . A differenza delle sue imitazioni, l’appendagite epiploica è, generalmente, un’infiammazione locale autolimitante e può essere trattata con farmaci antinfiammatori ., Per questi motivi, è molto importante per i medici considerare l’appendagite epiploica come causa di dolore addominale poiché una diagnosi errata di ritardo può portare a una prolungata degenza ospedaliera, terapia antibiotica e interventi chirurgici . Oggi, l’ecografia (US) e la TAC svolgono un ruolo cruciale nella diagnosi di questa condizione . Presentiamo un caso di appendagite epiploica con l’obiettivo di aumentare la conoscenza di questa malattia e dei suoi risultati US e CT, al fine di ridurre gli interventi chirurgici dannosi e non necessari.

2., Case Report

Un uomo caucasico di 45 anni si è presentato al nostro pronto soccorso (ED) con dolore acuto nella fossa leftaca sinistra che è iniziato il giorno prima della presentazione. All’esame clinico il punteggio VAS (visual analogue scale) era 7/10. Aveva febbre e nausea e negato qualsiasi brividi associati, trauma alla zona, vomito, disuria, ematuria, cambiamento nelle abitudini intestinali, perdita di peso, o rash cutaneo. Ha anche negato qualsiasi storia di colica renale. La sua storia familiare era positiva per le malattie della colecisti che richiedevano colecistectomia; la storia chirurgica era negativa e non sono state segnalate malattie croniche., All’esame fisico il paziente ha mostrato tenerezza e dolore nella fossa leftaca sinistra associata a guardia addominale, suggestiva per diverticolite. Non c’era massa pulsatile o palpabile o tenerezza dell’angolo costovertebrale. L’esame fisico era altrimenti insignificante. Il paziente è stato posto in stato di osservazione e sono stati ordinati test di laboratorio e diagnostici., Il paziente è stato trattato con un bolo endovenoso (IV) di 250 ml di soluzione salina normale seguito da 125 mL/h IV soluzione salina normale e Ketorolac trometamina (Toradol® Roche Pharmaceuticals, Svizzera) 30 mg IV per il controllo del dolore. I risultati di laboratorio hanno mostrato un numero di globuli bianchi (WBC) di 12,10 x 1000/µl (4,8-10,8), con neutrofilia (87,3%) e fibrinogeno di 839 mg/dL (160-350). La radiografia del torace non ha mostrato consolidamento polmonare, versamento, collasso o aria sotto il diaframma., La radiografia addominale è stata eseguita mostrando una scarsa rappresentazione del meteorismo dell’intestino tenue e crasso senza livelli patologici associati di aria-fluido, come da ileo riflesso spastico (Figura 1). Una valutazione con US addominale (Logiq e7™ GE Healthcare, USA) è stata eseguita utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza (7,5 – 13Mhz) per la visualizzazione diretta del colon discendente e sigmoideo nella fossa leftaca sinistra, a causa del sospetto clinico di diverticolite., US ha rivelato un moderato ispessimento della parete intestinale reattiva del colon discendente e sigmoideo con cambiamento infiammatorio nel grasso pericolonico, che appare come massa iperecogena ovale non comprimibile adiacente, senza vascolarizzazione interna e circondata da una sottile linea ipoecogena (Figura 2)., Secondo le condizioni cliniche del paziente e la suggestiva risultati degli stati UNITI, CT (128-fetta Multidetector CT scanner GE Rivoluzione GSI™, GE Healthcare, USA) la scansione dell’addome/pelvi con 120mL IV di iomeprol mezzi di contrasto (Iomeron 400® Bracco, Italia) è stata eseguita anche, a conferma di un moderato reattiva ispessimento della parete discendente e del sigma del colon con un nonenhancing adiacente grasso densità di forma ovoidale struttura caratterizzata da un’alta densità di rim e un ambiente infiammatorio grasso incaglio (Figura 3)., C’era anche evidenza CT di diverticolosi del colon senza evidenza CT di diverticolite. I risultati degli Stati Uniti e della TC sono stati più coerenti con l’appendagite epiploica. Il paziente è rimasto sotto osservazione per 24 ore. Successivamente, al miglioramento dei sintomi, il paziente è stato dimesso con una prescrizione di farmaci antinfiammatori non steroidei e rilasciato nelle cure del medico di famiglia.

Figura 1

Figura 2

3. Discussione

L’appendagite epiploica è una condizione rara con un’incidenza di 8,8 per 1 milione di persone e di solito è una diagnosi per esclusione . Appendagite epiploica può verificarsi a qualsiasi età., Due studi retrospettivi hanno riferito che gli uomini (70%) sono stati colpiti più delle donne con una fascia di età compresa tra 26 e 75 anni . Come affermato in un precedente studio di Son et al., non c’è associazione con obesità . All’esame clinico, i pazienti di solito descrivono un dolore localizzato, forte, non migratorio, acuto che di solito iniziava dopo uno specifico movimento fisico del loro corpo, come l’esercizio postprandiale. Una tenerezza addominale è presente in tutti i pazienti. C’è una mancanza di febbre, vomito o risposta leucocitaria ., La diagnosi di appendagite epiploica è resa difficile dalla mancanza di caratteristiche cliniche patognomoniche e dovrebbe quindi essere considerata come una potenziale diagnosi per esclusione. Con diverticolite e appendicite che sono le cause più importanti del dolore addominale inferiore, sono la diagnosi clinica più frequente prima dell’imaging diagnostico o della laparoscopia diagnostica., Il dolore di solito si trova sul quadrante addominale inferiore sinistro o destro e, come riportato nel nostro caso, il paziente ha mostrato un riscontro clinico molto suggestivo per diverticolite, con dolorabilità e dolore nella fossa leftaca sinistra associata a guardia addominale.

Attualmente, grazie al maggiore uso di US e CT nella valutazione del dolore addominale acuto, la maggior parte dei casi di appendagite epiploica vengono diagnosticati utilizzando TC (preferito) e US scan . Invece, la risonanza magnetica (MRI) viene raramente utilizzata per la diagnosi., Gli esami addominopelvici US e CT non consentono di vedere le normali appendici epiploiche, a meno che non vi sia liquido intraperitoneale circostante . Nei casi di appendagite epiploica acuta, la valutazione degli Stati Uniti mostra, nell’area di massima tenerezza del paziente, la presenza di una massa piccola (2-4 cm di diametro massimo) arrotondata o ovoidale, non comprimibile e iperecogena aderente alla parete del colon, senza flusso sanguigno interno su studi Doppler di colore o potenza, spesso circondata da una sottile linea ipoecogena ., I risultati tipici della TC nei casi di appendagite epiploica acuta includono la presenza di massa arrotondata o ovoidale di densità di grasso adiacente alla parete del colon, di solito inferiore a 5 cm di diametro (intervallo di diametro tipico: 1,5–3,5 cm) , il “segno dell’anello iperattenuante/iperdenso” , un bordo di miglioramento iperdenso (spessore di 1-3 mm) che circonda la lesione e l’incaglio Un ritrovamento patognomonico di CT dell’appendagite epiploic è “il segno centrale del punto”, caratterizzato da un’area rotonda centrale e mal definita di alta attenuazione all’interno della massa di grasso-densità ., Questo segno inoltre è conosciuto come” il segno centrale denso del vaso ” dovuto il vaso gonfiato o thrombosed all’interno dell’appendice infiammata di epiploic . Sebbene la presenza di questa area di alta attenuazione sia patognomonica, la sua assenza non preclude una diagnosi di appendagite epiploica acuta .

MR può mostrare una piccola massa ovale con un’intensità del segnale simile al grasso. Contrasto-enhanced T1-ponderata immagini MRI mostrano anche un miglioramento bordo intorno alla massa grassa ovale .

La parete del colon può mostrare un ispessimento reattivo associato .,

Cronicamente, una calcificazione può svilupparsi all’interno dell’appendice infartuata epiploica e può staccarsi per formare un corpo sciolto intraperitoneale (“topi” peritoneali) . Raramente, l’appendagite può essere localizzata nel sacco dell’ernia o coinvolgere l’appendice vermiforme, imitando l’appendicite .

La colonscopia viene talvolta eseguita prima di CT o US per la valutazione del dolore colico addominale; tuttavia, tale procedura non fornirà una spiegazione per i sintomi presentati in pazienti con appendagite epiploica ., Nel nostro caso i risultati degli Stati Uniti e della TC erano fortemente indicativi per l’appendagite evitando l’endoscopia invasiva non necessaria.

Diagnosi differenziale per le caratteristiche di imaging di appendagite epiploica acuta includono altre malattie infiammatorie acute, come appendicite acuta, diverticolite acuta e mesenterite sclerosante, tumori primari contenenti grassi o metastasi e infarto omentale acuto, ognuno con risultati di imaging caratteristiche ., In particolare, l’infarto omentale è descritto come avente molte somiglianze fisiopatologiche con l’appendagite epiploica ma, alla TC, una lesione dell’infarto omentale è solitamente più grande di quella dell’appendagite epiploica ed è simile a una torta, centrata nell’omento e localizzata mediale al cieco o al colon ascendente .

Nella letteratura attuale, l’appendagite epiploica è prevalentemente descritta come un disturbo auto-limitante e la maggior parte dei pazienti viene trattata in modo conservativo e non chirurgico con o senza farmaci antinfiammatori non steroidei come il nostro caso .

4., Conclusione

A differenza delle sue imitazioni, come appendicite o diverticolite, l’appendagite epiploica è, generalmente, una malattia autolimitante e viene trattata con terapia antinfiammatoria . Attualmente, con l’uso crescente di US e CT nella valutazione del dolore addominale acuto, l’appendagite epiploica può essere diagnosticata con caratteristiche di diagnostica per immagini caratteristiche. Per questi motivi, la conoscenza dell’appendagite epiploica come causa di dolore addominale e delle sue caratteristiche di imaging può evitare un ritardo nella diagnosi, ospedalizzazione non necessaria, terapia antibiotica e intervento chirurgico .,

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esistono conflitti di interesse.