Recenti studi hanno dimostrato l’associazione di BIA-ALCL e l’esposizione a protesi mammarie testurizzate.8,9 Dopo che il primo caso è stato descritto in 1997, i casi 656 sono stati identificati in tutto il mondo e i decessi 17 sono stati segnalati a novembre 2018. Il rischio di vita stimato pubblicato di BIA-ALCL nelle serie internazionali varia da 1: 1000 a 1: 10.000 donne con protesi mammarie testurizzate., Molti di questi dati epidemiologici sono approssimati, ed è opinione comune che il rischio potrebbe essere più elevato, soprattutto per gli impianti macrotessurati ad alta superficie.10
Il rischio di BIA-ALCL sembra essere principalmente associato agli impianti con superficie strutturata. I dati del database dei PROFILI, dell’American Society of Plastic Surgery, documentano che i casi di BIA-ALCL sono stati esposti in qualche modo a impianti o espansori superficiali strutturati e non sono stati segnalati casi di BIA-ALCL in donne con dispositivi implantari esclusivamente lisci.,10 Il rischio più alto riportato finora, 1/2832 è stato associato con l’alta superficie poliuretanica e gli impianti ad alta rugosità.
BIA-ALCL si presenta tipicamente come un sieroma non risolutivo e viene diagnosticato mediante citometria a flusso eseguita sul fluido che si accumula tra la capsula e l’impianto mammario. Qualsiasi sieroma-riscontrato con ecografia o risonanza magnetica mammaria (MRI) – che si manifesti più di un anno dopo il posizionamento dell’impianto mammario deve essere valutato con citometria a flusso. Le masse dovrebbero essere sottoposte a biopsia di routine., È importante consigliare il patologo del sospetto di BIA-ALCL, poiché CD30, uno dei marcatori caratteristici di ALCL, non viene eseguito regolarmente su citometria a flusso regolare o immunoistochimica (IHC).
È necessaria una scansione PET per mettere in scena la malattia ed escludere il coinvolgimento sistemico. Generalmente consigliamo la stadiazione del PET prima della rimozione dell’impianto e della capsula, poiché la chirurgia potrebbe compromettere parzialmente il segnale dell’assorbimento del fluorodeossiglucosio (FDG) del PET. Dopo la rimozione della capsula e dell’impianto, l’esame patologico completo del tessuto capsulare è essenziale per determinare la stadiazione locale., Non consigliamo abitualmente di eseguire la biopsia del midollo osseo o la citometria a flusso sanguigno periferico.3,4
La gestione di BIA-ALCL dipende dallo stadio della malattia. La malattia localizzata in fase iniziale (IA-IC), basata sul sistema di stadiazione MD Anderson Cancer Center TNM3, rappresenta circa l ‘ 85% di tutti i casi e può essere gestita con rimozione bilaterale dell’impianto e capsulectomia. La mastectomia radicale non è necessaria, ma la rimozione dell’intera capsula è essenziale per ridurre il rischio di recidiva., La sezione congelata intraoperatoria patologica può aiutare a resettare tutte le masse associate alla capsula, tuttavia, l’IHC immediato per il marcatore CD30 non è fattibile in questa impostazione.3,4
Per lo stadio più avanzato, la presentazione di massa o la resezione incompleta della capsula, può essere necessaria una terapia adiuvante per consolidare i risultati chirurgici., Ciò richiede una valutazione caso per caso: i pazienti con solo coinvolgimento linfonodale regionale possono essere sottoposti a radioterapia; rari casi con malattia disseminata potrebbero beneficiare di un approccio più aggressivo tra cui la chemioterapia e il trapianto di cellule staminali autologhe. La chemioterapia con anti – CD30 Brentuximab Vedotin e ciclofosfamide-doxorubicina-prednisone (BV-CHP) è stata recentemente approvata negli Stati Uniti per il trattamento di ALCL sistemico e ha dimostrato di avere un vantaggio di sopravvivenza rispetto alla terapia CHOP standard in questi pazienti. Tuttavia, nessun dato è disponibile nell’impostazione specifica BIA-ALCL.,3-5
Per le donne con BIA-ALCL, dopo la rimozione dell’impianto, si raccomanda un follow-up ogni 3-4 mesi per il primo anno con un esame fisico per valutare la recidiva e successivamente ogni 6 mesi a un anno. Sono stati utilizzati interventi di chirurgia ricostruttiva con tessuto autologo, innesto di grasso o posizionamento di impianti lisci,4 ma in genere è nostra raccomandazione non posizionare ulteriormente alcun tipo di impianto., È stato riportato che un paziente ha avuto una malattia ricorrente 2 anni dopo la ricostruzione con un dispositivo liscio, ma non è chiaro se ciò fosse correlato alla rimozione incompleta della capsula o alla sostituzione dell’impianto. La donna è stata trattata con successo con riespianto e capsulectomia completa.4 La sostituzione con un altro impianto con superficie strutturata non è assolutamente prudente. Le donne con protesi mammarie testurizzate sul posto, senza alcuna evidenza di BIA-ALCL o sieroma non hanno bisogno di alcun monitoraggio specifico per BIA-ALCL. Possono sottoporsi allo screening mammografico regolare per il cancro al seno.,
In conclusione, BIA-ALCL rappresenta un raro effetto collaterale delle protesi mammarie testurizzate. Ad oggi, la conoscenza di questa malattia rimane limitata, ma sta cambiando rapidamente e la gestione delle donne con impianti non è chiara e in evoluzione. Mentre gli avvertimenti sull’insorgenza di BIA-ALCL raggiungono il pubblico, sta diventando sempre più frequente per le donne con protesi mammarie, esprimere preoccupazione per il rischio di BIA-ALCL e informarsi sulla possibilità di rimozione dell’impianto o ricostruzione alternativa., Attualmente non vi è alcuna raccomandazione per la rimozione o la sostituzione di routine degli impianti, ma se il paziente ha abbastanza preoccupazione, le opzioni ragionevoli vanno dalla semplice osservazione, alla sostituzione con un lembo o con un impianto liscio, alla rimozione senza ricostruzione. Non ci sono dati attuali per sostenere che una qualsiasi di queste opzioni eliminare il rischio di BIA-ALCL, mentre la chirurgia con anestesia generale, ha un profilo di rischio ben definito. Sta diventando più chiaro, invece, che è meno consigliabile, in base all’aumento dei dati, continuare a impiantare dispositivi macro-testurizzati., È la nostra pratica attuale, impiantare esclusivamente espansori di superficie liscia e impianti permanenti.
Finanziamento
Questa ricerca è stata finanziata in parte attraverso il NIH/NCI Cancer Center Support Grant P30 CA008748.