8 fatti che spiegano cosa c’è di sbagliato con l’assistenza sanitaria americana

Infine, gli ospedali americani tendono a gettare più tecnologia a problemi di salute — un attacco di cuore, per esempio, viene trattato con più scansioni e test in America che altrove, e che fa salire anche il prezzo di andare dal medico negli Stati Uniti.

Il prezzo netto di un attacco di cuore negli Stati Uniti, quindi, è più costoso a causa del prezzo unitario di ciascun servizio fornito, del trattamento più intenso e dei costi amministrativi aggiuntivi per l’elaborazione del reclamo assicurativo finale.,

2) Paghiamo i medici quando forniscono un sacco di assistenza sanitaria, non quando forniscono una buona assistenza sanitaria

Il modo migliore per un medico per fare soldi negli Stati Uniti in questo momento è semplice: prescrivere trattamenti.

Il sistema sanitario americano in generale funziona su quello che gli esperti descrivono come un sistema “a pagamento per il servizio”. Per ogni servizio che un medico fornisce-che si tratti di un medico di base che conduce un fisico annuale o un chirurgo ortopedico che sostituisce un ginocchio-in genere ricevono una somma forfettaria di denaro.

È così che funziona la maggior parte delle aziende., Apple ottiene più soldi quando vende più iPad, e Ford ottiene più soldi quando vende più auto. Ma l’assistenza sanitaria non è come iPad o auto. O almeno, non dovrebbe esserlo.

Quando i pazienti acquistano protesi al ginocchio, ad esempio, ciò che stanno acquistando non è in realtà la chirurgia del ginocchio stessa. Quello che stanno cercando di comprare è un miglioramento della loro salute.

Ma ecco la cosa: la maggior parte dei medici americani non viene pagata se forniscono una salute migliorata. Il loro reddito dipende in gran parte dal fatto che abbiano eseguito o meno l’intervento, indipendentemente dai risultati del paziente., Il ginocchio del loro paziente potrebbe essere nuovo o rotto come sempre alla fine, ma nella maggior parte dei casi, ciò non influisce sulla paga finale del loro chirurgo.

Ci sono certamente molti incentivi non finanziari per i medici per aiutare i loro pazienti a migliorare; si spera che sia una grande parte del motivo per cui sono entrati in medicina in primo luogo. Ma queste motivazioni intrinseche sono spesso in tensione con gli interessi finanziari della maggior parte dei medici.

C’è un movimento crescente nell’assistenza sanitaria per cambiare questo e legare i pagamenti ai risultati dei pazienti., Il no-profit Catalyst for Payment Reform stima che il 10,6 per cento di tutti i dollari di assistenza sanitaria pagati sono pagati in un certo tipo di accordo basato sul valore, dove i fattori di esito del paziente in quanto il fornitore di assistenza sanitaria guadagna. Obamacare è in esecuzione decine di piccoli esperimenti nel programma Medicare che cercano anche di pagare i medici di più quando forniscono cure di qualità superiore. Ora ci sono sanzioni, ad esempio, se un paziente ritorna in ospedale dopo che qualcosa è stato rovinato la prima volta., Quelli sembrano che potrebbero funzionare; il numero di riammissioni prevenibili è costantemente diminuito dalla fine del 2010.

Ma tutti questi esperimenti sono ai margini del sistema sanitario americano. Per la maggior parte dei medici, l’affare è come è sempre stato: fare più cose, ottenere più soldi.

3) La metà di tutte le spese sanitarie va verso il 5 per cento della popolazione

Gli americani non sono uguali spenditori di assistenza sanitaria. Ci sono una manciata di pazienti che utilizzano un sacco di servizi medici — e decine di milioni di persone che a malapena andare dal medico a tutti.,

Il National Institute for Health Care Management stima che nel 2009, circa la metà della spesa sanitaria (billion 623 miliardi) è andato verso il 5 per cento della popolazione. In media, queste sono persone che usano annually 40.000 di assistenza sanitaria ogni anno.

La metà inferiore spesa della popolazione, nel frattempo, speso un misero $236 a persona durante lo stesso anno.

Gli alti spendaccioni sanitari non sono americani più ricchi che acquistano molta assistenza sanitaria. Invece, questi tendono ad essere i pazienti più malati. Sono più anziani e vivono con molteplici condizioni croniche, come il diabete e la pressione alta., Queste sono persone che prendono più viaggi in ospedale all’anno e molti farmaci da prescrizione ogni giorno.

Per gli esperti di assistenza sanitaria, questo modello di spesa suggerisce che lo spazio reale per risparmiare denaro si sta concentrando su questi spendaccioni elevati. “Quello che mi dice”, dice Blumenthal del Commonwealth Fund, ” è che abbiamo un’enorme opportunità di fare qualcosa di umano e pratico focalizzando l’attenzione su queste parti della popolazione.”

Questo è l’approccio che Atul Gawande ha descritto nel suo influente articolo del New Yorker ” The Hot Spotters.,”Lì, Gawande guardò una pratica del New Jersey che metteva risorse extra verso una manciata di pazienti che continuavano a presentarsi al pronto soccorso. Avrebbe infermieri check-up sui pazienti per assicurarsi che hanno preso i loro farmaci-e ha funzionato. I pazienti sono migliorati e le loro spese sono diminuite.

Resta da vedere se quel tipo di intervento hands-on, ad alta intensità di lavoro può scalare in una grande strada. Ma i modelli di spesa del sistema sanitario suggeriscono che i maggiori guadagni devono essere fatti concentrandosi sui pazienti più malati.,

4) Il nostro sistema di assicurazione sanitaria è il prodotto di disposizioni fiscali casuali dell’era della Seconda Guerra mondiale

Se vuoi capire perché siamo l’unico paese sviluppato con un’assicurazione sanitaria basata sul datore di lavoro-davvero, l’unico — allora è meglio familiarizzare con l’Internal Revenue Code del 1954.

Il codice del 1954 è il documento in cui il governo federale ha codificato in legge che le aziende possono fornire prestazioni di assicurazione sanitaria ai lavoratori esentasse. Ciò ha affermato una sentenza della Corte fiscale dell’IRS del 1943 che aveva anche decretato che i benefici per la salute non erano tassabili.,

Le prime decisioni sono state prese nel contesto di un codice fiscale in tempo di guerra. C’erano tasse schiaccianti destinate a fermare i profitti in tempo di guerra e impedire ai sindacati di chiudere la produzione per estrarre guadagni salariali. Ma quando l’assistenza sanitaria è stata protetta da queste tasse, è diventata immediatamente incredibilmente preziosa per i lavoratori e le aziende sono state in grado di mantenerla esentasse anche dopo la guerra. Il risultato è che un dollaro in benefici per la salute vale più per un lavoratore di un dollaro in salari, perché il dollaro in benefici per la salute non è tassato e il dollaro in salari è tassato.,

“Questo è un enorme sconto sul prezzo dell’assicurazione sanitaria”, afferma Melissa Thomasson, economista dell’Università di Miami che ha scritto ampiamente sulla storia dell’assicurazione sanitaria. “Ed è successo molto tranquillamente. Ho cercato qualche anno fa per scoprire il nome di chi ha preso la decisione, ed è stato perso alla storia.”

Flash forward circa 80 anni o giù di lì, e la pausa fiscale di assicurazione sanitaria è il più grande nel bilancio federale; il governo perde su billion 260 miliardi all’anno da non tassare benefici per la salute., La maggior parte degli americani non anziani ottenere la loro assicurazione sanitaria sul posto di lavoro, e con una buona ragione: Il dollaro esentasse può comprare molte più cure mediche.

Ma gli economisti di entrambi i lati dello spettro politico odiano questa riduzione delle tasse.

Per prima cosa, è regressivo. Di norma, le persone che hanno lavori che offrono prestazioni sanitarie sono pagate più delle persone che non hanno lavori che offrono prestazioni sanitarie o che non hanno affatto posti di lavoro. E ricordate che qualcuno è in ultima analisi, pagando per questa pausa fiscale., In breve, abbiamo creato un sistema fiscale in cui le persone con buoni posti di lavoro stanno ottenendo la loro assistenza sanitaria sovvenzionata da persone con posti di lavoro peggiori o addirittura senza lavoro.

L’esclusione fiscale aumenta anche la domanda di costose assicurazioni sanitarie. In parte, questo è a causa del sussidio. Ma in parte, è perché i dipendenti di solito non conoscono i prezzi reali dei loro benefici per la salute., Anche se in ultima analisi, gli economisti ritengono che i datori di lavoro denaro spendono per benefici per la salute proviene dal denaro che avrebbero speso per i salari, i lavoratori non si sentono il costo diretto delle loro scelte di assicurazione sanitaria, in modo da avere poche ragioni per cercare di mantenere la spesa bassa.

Eliminare l’esclusione fiscale potrebbe sembrare un gioco da ragazzi, ma è molto politicamente difficile. Significherebbe un enorme aumento dei prezzi sull’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro, che non è una piattaforma popolare su cui correre (John McCain è stato inchiodato per aver suggerito di tappare, non eliminare, questa particolare esclusione fiscale).,

Obamacare è riuscito a fare alcune incursioni. Esso comprende una tassa del 40 per cento sui piani di assicurazione più costosi che inizia nel 2018. Conoscere come la tassa Cadillac, questa multa colpirà tutti i piani di assicurazione che costano più di $10.200 per un individuo o $27.500 per una famiglia. Quella tassa ha lo scopo di respingere i piani troppo generosi che l’esclusione fiscale incoraggia.

Ciò che la tassa Cadillac non fa è eliminare l’esclusione fiscale per la copertura sponsorizzata dal datore di lavoro., Invece, mette un’ammaccatura in una politica di 60-year-old — uno che è stato istituito con poca accortezza ed è praticamente universalmente deriso dagli economisti della salute su entrambe le estremità dello spettro politico.

5) Le compagnie di assicurazione hanno piccoli margini di profitto

Le compagnie di assicurazione sanitaria sono un bersaglio incredibilmente facile per qualsiasi antipatia verso il sistema sanitario americano. Sono quelli che negano le richieste per le cure che vogliamo, ma fanno comunque pagare un premio sempre crescente per la loro copertura.,

Ma ecco un fatto sugli assicuratori che spesso si perde nel dibattito sull’assistenza sanitaria: i loro margini di profitto tendono ad essere relativamente piccoli. Yahoo Business stima che il settore sanitario nel suo complesso gestisce un margine di profitto del 15,4 per cento. I piani sanitari, nel frattempo, hanno un margine di profitto medio del 3,2 per cento.

“Ho chiesto a un pubblico di medici quale parte del denaro che va alle compagnie di assicurazione viene mantenuta lì, e la maggior parte del pubblico indovinerà che l’azienda ne mantiene circa il 50%”, dice Cutler di Harvard., “La verità è che ne mantengono circa il 10-15%, e la maggior parte di ciò va verso l’elaborazione e l’amministrazione dei reclami.”

Per quanto riguarda chi fa più soldi, è per lo più aziende farmaceutiche e produttori di dispositivi — le persone che fanno le cose che le compagnie di assicurazione comprano. In genere corrono margini di profitto intorno al 20 per cento.

Uno dei motivi per cui il costo dell’assistenza sanitaria americana è così alto è che gli assicuratori sono così deboli. Avere centinaia di diversi vettori, per esempio, significa che nessuno assicuratore ha un sacco di potere negoziale — quindi quei prezzi elevati di droga e produttori di dispositivi possono caricare.,

Questo suggerisce che pigiatura verso il basso sui profitti degli assicuratori non farà molto per pigiatura verso il basso sui costi complessivi di assistenza sanitaria. Non stanno intascando una grande quantità di premi; invece, stanno spendendo quei premi su prodotti medici davvero costosi.

“Solo un nichel del tuo dollaro premium rimane con la compagnia assicurativa”, afferma Uwe Reinhardt, economista sanitario dell’Università di Princeton. “I profitti delle compagnie di assicurazione sono veramente una parte banale della spesa sanitaria nazionale.”

Pausa video!

Abbiamo coperto un sacco di territorio — e hanno ancora un po ‘ di strada da percorrere., Quindi ora è un buon momento come un altro per prendere una breve pausa ed essere grati per quanto bene funziona l’industria aerea.

O almeno sii grato per il fatto che il viaggio aereo non è come l’assistenza sanitaria. Anche con i lunghi ritardi, il cibo terribile e le battaglie non dignitose sulle sedie reclinabili, immagina quanto peggio sarebbero i tuoi voli se un ospedale chiamasse i colpi. Questo, come sottolinea questo video, sarebbe assolutamente terrificante.,

6) Ottenere assistenza sanitaria negli Stati Uniti è pericoloso

Non sappiamo esattamente quanti americani vengono uccisi negli ospedali ogni anno, ma sappiamo che è molto.

Nel 1999, l’Istituto di Medicina pubblicò un rapporto seminale intitolato “Errare è umano”, che stimava che almeno 44.000 pazienti — e ben 98.000 — muoiono negli ospedali ogni anno a causa di errori medici.

Anche usando la cifra inferiore, ciò significherebbe che gli errori medici negli ospedali uccidono più persone ogni anno di “minacce temute come i relitti di veicoli a motore, il cancro al seno e l’AIDS.,”

Uno studio di follow-up pubblicato nel 2013 ha sostenuto che i numeri dell’OIM erano una vasta sottostima e che gli errori medici contribuiscono alla morte di tra 210.000 e 440.000 pazienti. Al limite inferiore, questo è l’equivalente di quasi 10 jumbo jet che si schiantano ogni settimana — o l’intera popolazione di Birmingham, Alabama, che muore ogni anno.

“È un grosso problema”, afferma Blumenthal del Commonwealth Fund. “Non c’è stato nulla di simile ai progressi che avremmo dovuto aspettarci o avremmo potuto avere dal rapporto “Errare è umano”.,”

Sostiene che il problema degli errori ospedalieri ha molto a che fare con la cultura medica, in cui i medici raramente discutono dei loro errori. Blumenthal ricorda, poco dopo il punto di riferimento rapporto IOM è uscito, cercando di avviare un business di consulenza che avrebbe insegnato ospedali come ridurre gli errori.

“Ho pensato che fosse questa grande opportunità di consulenza”, dice. “Ma non c’era proprio alcun interesse. Faceva riflettere, e ha chiarito che i dati astratti non avrebbero cambiato il comportamento delle complicate istituzioni sanitarie.,”

E da soli, le morti dei pazienti sono piccoli eventi che spesso accadono con poco preavviso o fanfare, rendendoli meno evidenti di altri eventi.

“Anche qui a Houston, se un piccolo aereo si schianta dall’aeroporto, questo fa notizia la sera”, dice John T. James, fondatore di Patient Safety America, che ha scritto il rapporto 2013. “Ma le persone che muoiono negli ospedali stanno accadendo uno alla volta e in insolazione, e prestiamo meno attenzione.,”

James ha sostenuto che gli Stati Uniti dovrebbero avere qualcosa di simile al National Transportation Safety Board, che indaga ogni incidente aereo negli Stati Uniti, fatta eccezione per le morti dei pazienti da errori medici. Anche se non potesse arrivare a tutti i casi (ci sono migliaia di morti di pazienti in più rispetto agli incidenti aerei), creerebbe una supervisione federale che, al momento, non esiste.,

7) Un terzo della spesa sanitaria non aiuta

Gli Stati Uniti spendono annually 765 miliardi all’anno (circa un terzo dei nostri dollari complessivi di assistenza sanitaria) su cose che non rendono gli americani più sani.

“Sono sempre stupito di queste conversazioni che ho con i medici”, dice Amitabh Chandra, economista della salute ad Harvard. “Diranno apertamente che circa il 50% di ciò che accade in medicina è uno spreco, ma è difficile sapere sempre quale cura fosse dispendiosa e quale no.,”

Gran parte dei rifiuti nel nostro sistema ha a che fare con il fatto che gestiamo un sistema sanitario inefficiente, in cui centinaia di piani di assicurazione sanitaria fanno pagare prezzi diversi per gli stessi interventi chirurgici e scansioni. Che richiede un sacco di personale di fatturazione: Per ogni tre medici negli Stati Uniti, ci sono due membri del personale amministrativo per gestire tutte le pratiche burocratiche. Questo è unico per il sistema degli Stati Uniti.

Inoltre, ci sono cure inutili: dei 765 miliardi di dollari sprecati ogni anno, l’Institute of Medicine stima che is 210 miliardi vengano spesi per medicine di cui non abbiamo bisogno.,

Oltre ad essere uno spreco di denaro, questa medicina extra può essere dannosa.

Prendi l’esempio di prescrivere antibiotici per la bronchite acuta. I ricercatori sanno da decenni che questo non è un trattamento efficace, ma quasi tre quarti dei medici lo fanno comunque. Queste prescrizioni sono attivamente dannose, poiché l’uso eccessivo di antibiotici può accelerare la creazione di superbatteri mortali resistenti agli antibiotici. Spesa dispendiosa non significa solo dollari extra messi verso l’assistenza sanitaria-in casi come questo, significa anche cure peggiori.,

Sfortunatamente, la maggior parte delle situazioni di spreco non sono facili da riconoscere come la prescrizione eccessiva di antibiotici. A molti appuntamenti, i medici hanno difficoltà a sapere quando il trattamento è necessario-e quando non fornirà aiuto a tutti.

La comunità medica cerca di affrontare questi problemi con una ricerca comparativa sull’efficacia. Come suggerisce il nome, questi studi confrontano l’efficacia di un trattamento contro un altro per una data popolazione di pazienti., Molti programmi nazionali di assicurazione sanitaria utilizzano la ricerca comparativa sull’efficacia, ad esempio, per decidere quali farmaci copriranno, con l’obiettivo di scegliere il farmaco che dà i migliori risultati al prezzo più conveniente.

Ma la ricerca sull’efficacia comparativa non sempre offre indicazioni chiare. I metodi di studio possono essere difettosi e risultati contraddittori; un farmaco potrebbe funzionare alla grande per alcuni pazienti, ma terribilmente per gli altri. Questi studi possono anche essere controversi e hanno incontrato proteste per il razionamento.,

Quando il governo, ad esempio, raccomandava di abbassare la frequenza delle proiezioni sul cancro al seno — più proiezioni, decenni di ricerche avevano trovato, non salvavano altre vite — c’era una protesta pubblica.

E questo è uno dei problemi davvero difficili con la riduzione dei rifiuti in medicina: ci sono molti trattamenti sanitari che vogliamo, anche quando potrebbe non essere effettivamente un trattamento sanitario di cui abbiamo bisogno.,

8) Obamacare non è l’assistenza sanitaria universale

Gli Stati Uniti hanno una recentissima, molto grande espansione della copertura assicurativa sanitaria — questo è il programma che tutti noi chiamiamo Obamacare. Si prevede che coprirà altri 26 milioni di persone entro il 2024.

Ciò che gli Stati Uniti non hanno, tuttavia, è la copertura universale.

Obamacare non elimina l’assicurazione in America; invece, riduce il numero di persone che mancano di copertura circa a metà., Anche dopo che Obamacare è stata pienamente implementata, i previsori del budget si aspettano ancora che 31 milioni di americani mancheranno di copertura assicurativa — un gruppo più grande delle persone che acquistano copertura negli scambi. Il nostro tasso non assicurato sarà ancora a due cifre, oscillando intorno all ‘ 11%.

Questo gruppo comprende le persone che sono bloccate dall’espansione assicurativa e quelle che hanno accesso ma decidono di non partecipare.,

Tra i gruppi lasciati fuori dalla legge sanitaria ci sono lavoratori privi di documenti, che non hanno diritto ad acquistare piani di assistenza sanitaria dai nuovi scambi assicurativi e persone che vivono in stati che non stanno espandendo Medicaid. Per un senso di quanto sia grande una popolazione che è, i 10 più grandi stati che non si espandono Medicaid stanno lasciando fuori circa 3,6 milioni di residenti a basso reddito.

Ci saranno anche milioni di persone che hanno accesso all’assicurazione sanitaria, magari al lavoro o attraverso i nuovi scambi, ma decidono di non iscriversi., Forse pensano che sia troppo costoso-molti acquirenti si sentivano così durante Healthcare.gov ‘ s iscrizione aperta — o forse non pensano che l’assicurazione sanitaria li aiuterà. Molte di queste persone dovranno affrontare una penalità per non acquistare la copertura assicurativa.

Questo continuerà a impostare gli Stati Uniti a parte la maggior parte delle altre nazioni industrializzate, in cui la copertura universale è lo standard. E significa che ci saranno ancora, nei decenni a venire, persone che non possono permettersi l’assicurazione sanitaria. Ciò significa che ci saranno milioni che si affidano a cliniche gratuite per le cure mediche.,