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Die Verwendung der Peritonealhöhle zur Liquorabsorption beim ventrikuloperitonealen Shunting wurde erstmals 1908 von Kausch eingeführt ., Andere Rangiertechniken wurden seitdem verwendet und umfassen einen ventrikuloatrialen Shunt, einen lumboperitonealen Shunt und eine dritte Ventrikulostomie . Die Peritonealhöhle ist der Pleurahöhle zum Einführen oder Wiedereinsetzen des Shunts vorzuziehen .
Die häufigsten Ursachen für Shunt-Fehlfunktionen sind Katheterobstruktion und Infektion. Es wurde berichtet, dass die Inzidenz ventrikuloperitonealer shuntbedingter abdominaler Komplikationen zwischen 5% und 47% liegt . In unserer Studie wurden bei 16 Patienten (22,9%) histopathologisch Shunt-bedingte Komplikationen diagnostiziert., Die häufigsten distalen ventrikuloperitonealen Shuntkomplikationen umfassen Shunt-Infektion, subkutane Sammlung von CSF, peritoneale Pseudozyste, Darmperforation , intestinaler Volvulus, mesenterialer Pseudotumor, Migration des Katheters in die Pleurahöhle und das Herz und Entwicklung einer Schnitthernie ., Andere weniger häufige abdominale Komplikationen sind Darmverschluss sekundär zur Adhäsion; subphrener Abszess, zerebrospinal-enterische Fistel; unbehandelbarer Liquor Aszites; Kathetertrennung; und extraperitoneale Retraktion des Katheters durch den Mund , Nabelschnur , Blase, Vagina, Anus oder Hodensack. Nichtenterische Viscusperforationen können auch auftreten und mehrere Organe wie Gallenblase, Magen, Leber, Gebärmutter oder Harnröhre betreffen., Obstruktion des distalen Katheters muss als Notfall behandelt werden, da dies zu einem signifikanten Anstieg des intrakraniellen Drucks führen kann, was zu damit verbundenen Komplikationen führt, die zu erheblicher Morbidität und möglicherweise zum Tod führen können .
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Abb. 6A-48-jähriger Mann mit intraperitonealer Pseudozyste, die einen Dünndarmverschluss verursacht., Kontrastverstärkter Abdominopelvic CT-Scan zeigt ungefähr 6 × 5 cm Pseudozyste im rechten unteren Quadranten mit anhaftenden und ausgedehnten benachbarten Kleindarmschlingen. Shunt-Katheter (Pfeil) ist direkt unterhalb des Peritoneums zu sehen. Ursache des Hydrocephalus bei diesem Patienten war Chondrosarkom in der Schädelbasis, und CT wurde wegen Bauchschmerzen durchgeführt.
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Abb. 6B-48-jähriger Mann mit intraperitonealer Pseudozyste, die einen Dünndarmverschluss verursacht., Ein weiteres cephales CT-Bild zeigt deutlich mehr ausgedehnte Kleindarmschlingen mit internem Darminhalt und Luft–Flüssigkeitsstand, was auf eine mechanische Darmverschluss hindeutet. Laparoskopie bestätigt Dünndarmverschluss durch anhaftende Pseudozyste sekundär zum Mesenterium an der Katheterspitze verursacht. Der ventrikuloperitoneale Shuntkatheter wurde entfernt und an einer anderen Stelle wieder eingeführt. Kein Mikroorganismus wuchs aus Pseudozysten.,
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Eine Fehlfunktion des ventrikuloperitonealen Shunts nach der Erstplatzierung tritt bei etwa 25-35% der Patienten nach 1 Jahr auf , und 70-80% der Patienten benötigen zu einem bestimmten Zeitpunkt in ihrem Leben mindestens eine Revision . Cochrane und Kestle berichteten, dass die anfängliche Shunt-Ausfallrate bei erfahrenen Chirurgen nach 6 Monaten bei 31% lag, mit einer Infektionsrate von 7% im gleichen Zeitraum. In unserer Studie betrug der mittlere Zeitraum zwischen der letzten ventrikuloperitonealen Rangieroperation und der Abdominopelvic-CT 11 Monate; 52 Patienten (74, 3%) hatten ein Intervall von weniger als 11 Monaten., Unter diesen 52 Patienten wurden acht innerhalb von 1 Woche aufgrund von abdominalen Symptomen einer Abdominopelvic-CT unterzogen. Einer dieser acht Patienten unterzog sich einer Laparotomie wegen eines Dünndarmverschlusses, der durch ein Kleindarmmesenterium verursacht wurde, das sich um die Katheterspitze und die Pseudozyste wickelte.
Die Shunt-Infektion bleibt eine häufige und potenziell tödliche Komplikation der CSF-Diversion mit einer gemeldeten Inzidenz von 5-47% und etwa 70% der Shunt-Infektionen treten innerhalb von 2 Monaten nach der Shunt-Platzierung auf . In unserer Studie wurde die Shunt-Infektion durch Bakterienkultur bei 11 Patienten (15,7%) bestätigt., Der häufigste Organismus war S. aureus. Es wurde jedoch berichtet, dass 7% der ventrikuloperitonealen Shunt-Infektionen durch Escherichia coli verursacht werden .
Peritonealflüssigkeit fehlt oder ist bei Patienten mit normal funktionierenden ventrikuloperitonealen Shunts nur in geringer Menge vorhanden. CSF-Lokulation kann als wiederkehrender Aszites, eine Peritonealzyste, eine Omentalzyste oder subphrene oder kleinere Sac-Lokulation auftreten . Die peritoneale CSF-Pseudozystenbildung ist eine ungewöhnliche Komplikation mit einer gemeldeten Inzidenz von weniger als 1,0–4,5% ., Die Wand der Pseudozyste besteht aus fibrösem Gewebe oder einer entzündeten serosalen Oberfläche ohne Epithelauskleidung und ist mit Liquor und Ablagerungen gefüllt . Die häufigste Darstellung einer abdominalen CSF-Pseudozyste bei Kindern ist ein erhöhter intrakranieller Druck und Bauchschmerzen, während lokale abdominale Anzeichen wie Bauchschmerzen, Dehnung, Übelkeit oder Erbrechen bei Erwachsenen überwiegen .
Eine abdominale CSF-Pseudozyste wurde erstmals 1954 von Harsh beschrieben. Hahn et al., berichtete, dass die Infektion die häufigste Ursache für die Bildung von Pseudozysten war (80%) und betonte, dass alle Fälle von abdominalen Pseudozysten als durch Infektion verursacht angesehen werden sollten, bis das Gegenteil bewiesen ist. Die häufigste intraabdominale Reaktion auf eine Infektion ist die Ummantelung des Peritonealkatheters. Das CSF, das in diese Hüllen abfließt, kann große mit intraabdominaler Flüssigkeit gefüllte Zysten produzieren ., Es ist bekannt, dass die Infektion und nachfolgende hohe Konzentrationen von CSF-Protein , allergische Reaktionen auf Immunisierung , Leberfunktionsstörungen und Gewebereaktion gegen Tubingmaterial und CSF-Protein die Absorption von CSF beeinträchtigen und eine Rolle bei der Pseudozystenbildung spielen.
Die Zeit vom letzten Rangiervorgang bis zur Entwicklung einer abdominalen Pseudozyste reicht von 3 Wochen bis 5 Jahren . Es wurde ein Fall von Pseudozystenbildung 10 Jahre nach ventrikuloperitonealer Shunt-Platzierung berichtet. In unserer Studie, sechs Fälle (8.,6%) von Pseudozysten nachgewiesen, und das Zeitintervall zwischen der letzten Rangieroperation und der Abdominopelvic CT reichte von 5 Tagen bis 25 Monaten. Die CSF-Pseudozyste kann sich entweder frei innerhalb der Peritonealhöhle bewegen oder an Schlingen des Dünndarms, der serosalen Oberfläche fester Organe oder des parietalen Peritoneums haften .
CSF-Pseudozysten können von Aszites durch ihre charakteristische Verschiebung des Darmgasmusters auf Bauchfilmen und durch das Fehlen einer verschiebenden Dumpfheit unterschieden werden ., Obwohl Sonographie und CT die Sammlung von Bauchflüssigkeit genau lokalisieren können, ist eine Differenzierung von Aszites von den oben genannten zystischen Läsionen möglicherweise nicht möglich. Daher sollte eine Feinnadelaspiration der lokalisierten Liquorsammlungen unter sonographischer oder CT-Anleitung durchgeführt werden, um die diagnostische Ausbeute zu erhöhen. Coley et al., es wurde berichtet, dass, obwohl die sonographisch geführte perkutane Aspiration der CSF-Pseudozyste nicht heilend war, die Durchführung dieses Verfahrens zur Linderung der akuten Symptome, gefolgt von einer elektiven Shunt-Revision, eine praktikable Alternative zum traditionellen Behandlungsansatz darstellt und hilfreich sein könnte, um die Strahlenexposition bei Patienten zu begrenzen, die wahrscheinlich während ihres Lebens eine signifikante Exposition hatten, insbesondere bei Kindern.
Wenn eine Infektion vorliegt, sollte die Pseudozystenwand herausgeschnitten und der Peritonealkatheter entfernt werden . In unserer Studie 18 Fälle (25.,7%) zeigten eine Wand der Flüssigkeitsansammlung, von denen 12 Fälle (17,1%) eine Wandverstärkung zeigten und sieben (10,0%) interne Septen zeigten; histopathologische Diagnosen über Flüssigkeitsaspiration waren jedoch nur in wenigen Fällen verfügbar.
Sobald die Shuntspitze entfernt ist, kollabiert die Pseudozyste allmählich, da in der Zyste kein sekretorisches Epithel vorhanden ist . Die Bildung einer CSF-Pseudozyste ist ein schlechtes prognostisches Zeichen für die Nützlichkeit der Peritonealhöhle für das Rangieren ., Obwohl frühere abdominale Pseudozystenbildung und Peritonitis in einigen Berichten keine Kontraindikationen für ein nachfolgendes peritoneales Shunt sind , musste der Liquor aufgrund eines erneuten Auftretens der Zysten oder eines Versagens der Flüssigkeitsaufnahme des Peritoneums in andere Hohlräume umgeleitet werden . Es wurde berichtet, dass die Kultur der Spitze des Peritonealkatheters empfindlicher ist als die Kultur des Liquors .
Die Darmperforation ist eine seltene Komplikation der ventrikuloperitonealen Shunt-Platzierung , die in weniger als 0,1–0,7% der Fälle auftritt, von denen fast die Hälfte nach Entfernung des Katheters diagnostiziert wird., Mögliche Ursachen für eine Darmperforation sind die scharfe Spitze des Rangierkatheters, eine subklinische Shunt-Infektion und ein erhöhter Proteingehalt im Liquor . In letzter Zeit war eine Silikonallergie, die zu einer fremdkörperartigen Reaktion führen kann, mit dem Abbau und der Perforation der Darmwand verbunden . Diese Komplikation kann zu einer tödlichen meningealen Infektion führen, wenn sie nicht früh erkannt wird. Die Gesamtmortalitätsrate der Darmperforation liegt bei Shunted-Patienten bei fast 15%. In unserer Studie, ein Fall (1.,4%) der Darmperforation, die zunächst mit subphrener freier Luft präsentiert wurde, und eine anschließende Abdominopelvic CT und explorative Laparotomie wurden durchgeführt, die eine transversale Kolonperforation durch die Katheterspitze zeigte. Patienten mit Myelomeningozele oder kongenitalem Hydrocephalus können aufgrund einer neurogenen Schwäche der Darmwand durch mangelhafte Innervationen anfälliger für Darmperforationen sein .
Eine Darmperforation kann unmittelbar nach der Shuntplatzierung oder Monate oder Jahre später auftreten., Kliniker müssen bei ihrer Beurteilung auf das Vorhandensein der folgenden klinischen Zustände bei Rangierpatienten achten: Meningitis oder Ventrikulitis, die durch einen enterischen Mikroorganismus (z. B. E. coli) verursacht werden, und abdominale Symptome wie anhaltender ungeklärter Durchfall und Fieber . Bei einer Shunt-Infektion durch gramnegative Bazillen, Pneumocephalus, anhaltendem unerwartetem Durchfall mit sterilen Kulturen oder Bauchschmerzen sollte eine Darmperforation vermutet werden .,
Das Risiko ventrikuloperitonealer Shunt-bedingter Komplikationen variiert mit dem Einsatz prophylaktischer Antibiotika, der Größe und dem Zustand des Patienten und der Erfahrung des Operateurs. Das Erkennen dieser Tatsachen und die daraus resultierenden Änderungen in der Behandlung haben zu einer stetigen Verbesserung der Ergebnisse von Patienten geführt, die sich einer ventrikuloperitonealen Shunt-Platzierung unterziehen .
Die bildgebenden Verfahren zur Früherkennung intraabdominaler Komplikationen nach ventrikuloperitonealem Shunt umfassen Radiographie, Sonographie, CT und MRT., Bei der Radiographie können die Lage der Shuntspitze, verdrängte Darmgase, Weichteilmasse der Pseudozyste und intraperitoneale freie Luft gesehen werden. Bei der Sonographie können der innere Inhalt, die Septen und die Wandstärke von Pseudozysten gut beobachtet werden. Bei kontrastverstärkter CT oder MRT können die Peritonealverdickung, Darmwandverdickung und Kontrastverstärkung, Omentomesenterieinfiltration, Abszess, axiale Lage der Shuntspitze und benachbarter abnormaler Befunde sowie lokalisierte extraluminale Luftdichten aufgrund einer Darmperforation gut bewertet werden., Unter diesen Techniken kann jedoch CT für die genaue Diagnose komplizierter intraabdominaler Anomalien nützlicher sein.
Diese Studie hat einige Einschränkungen. Die Studie ist retrospektiv; Daher wurden 30 Fälle aus verschiedenen Gründen ausgeschlossen. Die Anzahl der pathologisch bestätigten Fälle war gering, wobei nur 15,7% der Mikroorganismen kultiviert wurden., Eine Infiltration oder Infektion der Bauchdecke, der Katheterspur oder der Omentomesenterie wurde nur nach den Befunden auf CT-Bildern einer Fettinfiltration oder einer dicken und verstärkten Katheterspurwand diagnostiziert und histologisch nicht nachgewiesen. Die lokalisierten Peritonealflüssigkeitssammlungen mit kontrastverstärkten Wänden oder inneren Septen wurden nicht auf eine mögliche Infektion oder lokalisierte Peritonitis analysiert.,
Dennoch glauben wir, dass die Vertrautheit mit dem breiten Spektrum ventrikuloperitonealer Shuntkomplikationen die Rolle von Radiologen bei der Behandlung intraabdominaler Komplikationen verstärken wird . Ein hoher Verdacht und sorgfältige klinische und radiologische Untersuchungen könnten helfen, ventrikuloperitoneale Shunt–bedingte Komplikationen zu diagnostizieren und zu behandeln, bevor sie zu ernsteren Zuständen führen.