tracheostomia a COVID-19-ben: sok lehetőség, korlátozott bizonyíték
Andrew DeMaio, M. D. and David Feller – Kopman, M. D.
kezdjük egy olyan esettel, amelyet sajnos túl gyakran láttunk az elmúlt hónapokban.
egy 61 éves férfi, aki hemodialízissel és korábbi tüdőembóliával küzdött, a COVID-19 miatt ARDS-t kapott az intenzív osztályon. Intubálták és mechanikusan szellőztették, a kezdeti P/F Arány 110 volt., Proningra és neuromuszkuláris blokádra volt szüksége, bár a gázcsere javult az elmúlt napokban. Mérsékelt lélegeztető támogatásra van szüksége 50% – os FiO2-vel és 12 cmH2O-os PEEP-rel. heparin infúzióban van és nincs vazopresszor. A gépi lélegeztetés 12. napja van, az intenzív tanácsadó konzultál a csapatával a tracheostomia kockázatairól és előnyeiről. Mit javasolsz?
háttér
az elmúlt néhány hónapban a kórházak világszerte példátlan számú beteget láttak a covid-19 miatt légzési elégtelenségben., A jelenlegi tanulmányok azt sugallják, hogy a COVID-19-ben kórházba került betegek 10-15% – a invazív mechanikus szellőzést igényel (1-3), gyakran hosszabb ideig. Valójában egy New York-i közelmúltbeli jelentés megjegyezte, hogy a betegek jelentős része több mint 21 napig mechanikus szellőzést igényelt (4).
a világjárvány előtt a betegeket általában legalább 10 napos mechanikus szellőztetés után (5) figyelembe veszik tracheostomia esetén (5), bár a COVID-19 számos bonyolult tényezőt vezet be., Nevezetesen, a korábbi tracheostomia felszabadíthatja-e az erőforrásokat abban az időben, amikor az ICU kapacitása már a szélére nyúlik? Vagy a virális transzmisszió kockázata késlelteti-e a tracheostómiát, amíg a betegek feltételezhetően kevésbé fertőzőek, és a hosszan tartó transz-laryngealis intubáció okozta szövődmények fokozott kockázatát feltételezi?,
vessünk egy gyors pillantást a mindkét oldalán a történet…
A tracheotomiás
Több előnyei tracheotomiás jól megalapozott kritikus érdekel, beleértve a képességét, hogy csökken a szedáció (6), javítja a váladék elszámolása, valamint elősegítik a korai mobilitás (7). A tracheostomia egyéb lehetséges előnyei ellentmondásosabbak. Több tanulmány például arra utal, hogy csökkent a lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladás (8) és a gépi lélegeztetés időtartama (9), míg mások ellentmondanak ezeknek az eredményeknek., Ezenkívül egy tanulmány még a korai tracheostomia mortalitási előnyét is javasolta (10), bár ezt a későbbi TracMan-vizsgálatban nem replikálták (11). Mindazonáltal a tisztességes mennyiségű bizonyíték kiemeli a tracheostomia lehetséges előnyeit.
amellett, hogy ellátások az általános súlyosan beteg lakosság, tracheotomiás merülhetnek fel járulékos előnye a speciális populációk, beleértve a traumás agyi sérülés, valamint a multi-rendszer trauma miatt a valószínűsége igénylő, tartós gépi lélegeztetés (12)., A COVID-19-ben szenvedő betegek hasonló előnyökkel járhatnak a hosszan tartó légzési elégtelenség, a magas szedációs követelmények és a hosszan tartó delírium / neuro-kognitív következmények magas előfordulási gyakorisága miatt?
számos intézmény konzervatív extubációs stratégiát javasolt a magas reintubációs arány és a vírus terjedésének kapcsolódó kockázata miatt. Ez tovább nehezítheti az intenzív ellátás korlátozott körét, beleértve a mechanikus lélegeztetőgépeket és a nyugtató szereket is. Ebben a környezetben a tracheostomia teljesítménye a megfelelő jelöltekben képes erőforrásokat felszabadítani egy egészségügyi rendszeren keresztül., Ez lehet, hogy nem játszik szerepet a döntés alapján a helyi tényezők.
tracheostomia ellen
mindenekelőtt a tracheostomia teljesítménye veszélyezteti az egészségügyi dolgozókat a SARS-CoV-2 fertőzés miatt, mivel a tracheostomia aeroszoltermelő eljárás. Valójában az egészségügyi dolgozók fertőzésének szisztematikus felülvizsgálata az” eredeti ” SARS-CoV járvány során a tracheostomia 4,2-es esélyaránnyal növelte a vírusátvitel kockázatát, a második csak az endotracheális intubációig (odds ratio 6,6) (13)., Még akkor is, ha az eljárást megfelelő személyi védőfelszereléssel (PPE) hatékonyan végzik, bizonyos kockázat továbbra is fennáll, mivel a szennyeződés gyakran előfordul a PPE (14) megtétele során.
ezenkívül a tracheostomia csak valószínűleg előnyös azoknak, akik túlélik a kritikus betegséget. Nehéz megjósolni, hogy mely COVID-19-hez kapcsolódó légzési elégtelenségben szenvedő betegek igényelnek hosszabb ideig (>14-21 nap) mechanikus szellőzést. Ezért az iránymutatások a tracheostomia késleltetését javasolták, amíg a beteg klinikailag javul (15).,
végül a tracheostomia számos lehetséges szövődményhez kapcsolódik (16). Leginkább az eljárással kapcsolatos vérzés nagyítható a COVID-19 által kiváltott koagulopátiában szenvedő populációban (17). Ezenkívül sok beteg antikoaguláns kezelésben részesül különböző indikációkban, beleértve a vénás thromboemboliát (mint a betegünkben) vagy az extracorporalis membrán oxigenizációját (ECMO). Ezekben a populációkban a tracheostómiával kapcsolatos szövődmények fokozódhatnak (18, 19).,
hely és technikák
tracheostomia végezhető nyílt sebészeti (ST) vagy perkután dilatációs (PDT) technikák alkalmazásával. Nincs bizonyíték arra, hogy az egyik típust véglegesen alátámasztanák a másikkal szemben, és a világjárvány előtt az ST és a PDT közötti összes szövődmény hasonló incidenciáját mutatták (20). Továbbá számos új módosítást javasoltak az open (21) és a perkután (22, 23) tracheostomia kezelésére a vírus aeroszolizációjának csökkentése és a biztonság javítása érdekében. A helyi szakértelemnek meg kell határoznia, hogy melyik megközelítést alkalmazzák.,
Ha az erőforrások megengedik, a tracheostómiát az ágy mellett kell elvégezni az ICU negatív nyomású helyiségében. Alternatív megoldásként az ST-t operatív helyiségben is el lehet végezni (a betegszállítással kapcsolatos expozíció kockázatával).
a helyiségben tartózkodók számának korlátozása, valamint fokozott PPE (powered air-purifying respirators (PAPR)) használata ajánlott, ha rendelkezésre áll (24). Úgy tűnik, hogy a PPE működik – több csoport számolt be a COVID-19 tracheostomiával kapcsolatos tapasztalatairól anélkül, hogy jelentett volna az egészségügyi dolgozóknak (22, 25).,
felbontás
mivel ez a beteg várhatóan folyamatos mechanikus szellőzést igényelt, PDT-t kapott egy negatív nyomású intenzív osztályon, komplikáció nélkül. Mivel a tromboembóliás eseménye távoli volt, az antikoagulációt Peri-procedurálisan tartották. Ezt követően csökkent a nyugtató hatása, és fokozatosan javult az agyvelőgyulladása. A lélegeztetőgép felszabadítására és rehabilitációjára egy LTACH-ba helyezték át.,
kommentár
kétségkívül ez meglehetősen egyszerű eset, de hasznos kiemelni a vonatkozó döntési pontokat. Míg egyesek inkább hosszabb ideig várnak, hogy lehetővé tegyék a csökkent vírusterhelést, az időzítés megfelelőnek tűnik, és összhangban áll a COVID-19 előtti gyakorlatokkal.
a bejegyzés idején több csoport kiadott nyilatkozatokat vagy iránymutatásokat a covid-19 tracheostómiájával kapcsolatban, köztük egy nemzetközi szakértői testület (15), a mellkas / AABIP / AIPPD (24), valamint az amerikai otolaryngológiai és fej-Nyakműtét (26)., Ha van egy perce, kérjük, nézze át a hivatalos ajánlásokat, hogy lefedje azokat a pontokat, amelyeket itt nem érintettünk.