Stroke reflektorfényben: subarachnoidalis vérzés és agyi érgörcs

subarachnoidalis vérzés (SAH) a stroke súlyos altípusa, amely jelentős morbiditással és mortalitással jár. A nontraumatikus SAH-t tapasztalók 85% – ában a megrepedt intracranialis aneurysma a kiváltó ok. Az agyi érgörcs az intracranialis artériák szűkülése, ami hypoperfusióhoz, késleltetett ischaemiás deficithez, stroke-hoz vezethet. A vasospasmus továbbra is a SAH egyik fő szövődménye és a morbiditás forrása a rosszul ismert mechanizmusok és a korlátozott kezelési lehetőségek miatt., Az aneurysma subarachnoidalis vérzés (aSAH) utáni túlélés az elmúlt évtizedekben nőtt, főként a korai aneurysma-javítás, a vasospasmus-megelőzési kezelések, valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák fejlődése miatt. Mindazonáltal a túlélők általában kognitív károsodást szenvednek, ami befolyásolja életminőségüket és funkcionális képességüket.

aneurysma subarachnoidalis vérzés

Epidemiológia

aneurysma subarachnoidalis stroke (aSAH) az egészségügyi ellátás magas mortalitásával, morbiditásával és betegségterhelésével jár.,1 A stroke 5% – át teszi ki, az aSAH-nak csúcs előfordulása van az élet 6. és 7. évtizedében. Egy nagy prospektív regiszterben a nők incidenciája 60% – kal nagyobb volt, mint a férfiaknál (arány: 1, 6, 95% CI: 1, 3-2).2 intracranialis saccularis aneurysma viszonylag gyakori, a lakosság 1-2% – ában fordul elő.3 egy nagy megfigyelési tanulmány Európában és Kínában 28 napos halálozási arányról számolt be 42% – kal.4 az állandó fogyatékosság kockázata magas, a fogyatékosság és a függőség a túlélők közel 50% – ában fordul elő., Az eredmények korrelálnak a személy tudatszintjével a prezentáció, az életkor, a képek véreloszlása, valamint a vasospasmus vagy a cardiopulmonalis szövődmények jelenléte. Korai agresszív kezelés és optimális orvosi és sebészeti kezelése szövődmények tapasztalt központok elengedhetetlen, hogy javítsa az eredményeket.5

klinikai bemutatás

az aSAH-val járó klasszikus kezdeti tünet egy súlyos thunderclap fejfájás, amely a kezdeti fejfájástól maximálisan eltér, de megelőzhető egy figyelmeztetés “sentinel fejfájás” az aSAH-val rendelkező személyek legfeljebb 40% – ánál.,6 kapcsolódó tényezők közé tartozik a fizikai vagy pszichológiai stressz; azonban, aSAH gyakrabban fordul elő tevékenységek során a mindennapi élet magasabb előfordulási napi rutinok, amelyek magukban foglalják a Valsalva manőver (pl tüsszögés, székletürítés).7 Egy tanulmány kimutatta, hogy az aSAH 50%-a alvás vagy pihenés közben következett be, de 19% a mérsékelt-nehéz edzés alatt vagy azon belül történt (esélyarány : 2,7, 95% CI: 1,6-4,6).8 egyéb tünetek: hányinger és / vagy hányás, fotofóbia és fokális neurológiai hiány., A súlyosan érintett személyek mély kómában lehetnek, az encephalopathia mértéke pedig a prognózis egyik fő meghatározója.9

diagnózis

az aSAH diagnosztizálására szolgáló eszközök közé tartozik az MR angiográfia (mra), a CT angiográfia (CTA) és a digitális kivonás angiográfia (DSA). A nem kontraszt fej CT-fej érzékenysége megközelíti a 100% – ot, amely idővel csökken, és körülbelül 98% 6 óra alatt, ha a vizsgálatot tapasztalt orvos értékeli.10 történelmileg, ha a fej CT eredményei negatívak,lumbális punkciót végeztek, hogy kizárják a SAH-t vészhelyzetben., 7 vizsgálat Meta-analízise 813, normál neurológiai vizsgálati eredményekkel, thunderclap fejfájással, normál fej CT-vel, valamint a cerebrospinális folyadék (CSF) analízis negatív eredményeivel nem találtak SAH-esetet legalább 3 hónapos követés során.11

késleltetett agyi ischaemia és agyi érgörcs

késleltetett agyi ischaemia (DCI) az asah után bekövetkező későbbi romlás, amely etiológiában multifaktoriális, beleértve az agyi és mikrovaszkuláris görcs, trombózis, kortikális terjedési depolarizáció és agyi autoregulációs elégtelenség kombinált hatásait.,12,13 bár az agyi érgörcs és a DCI komplikálhatja a traumás SAH-t vagy a megrepedt érrendszeri rendellenességeket, a leggyakoribb előfordulás az aSAH-val együtt történik.14

patofiziológia és biomarkerek

a károsodott agyi autoreguláció mellett a vasospasmus hozzájárul az agyi véráramlás csökkenéséhez és a késleltetett ischaemiához, amely általában az aSAH után 4-14 nappal fordul elő, a csúcs előfordulási gyakorisága 6-10 nap között van., Az angiográfiás vazospasmus az aSAH-ban szenvedő emberek körülbelül 60-70% – ánál fordul elő, és bár ezeknek az embereknek csak 40% – ánál jelentkeznek klinikai tünetek, akár 20% – uk meghal vagy súlyos deficittel jár.15

a legújabb kutatások különböző patogén mechanizmusokat vetnek fel, beleértve a gyulladásos utakat, a CSF fémion koncentrációk váltakozását, a koleszterinszintet és a nitrogén-monoxid-szintáz (NOS) aktivitást., A vörösvérsejt-lízis a szubarachnoid terekben hemoglobint szabadít fel, amely gyulladásos sejtek által kiváltott immunválaszt okoz, beleértve a neutrofileket és a makrofágokat, amelyek belépnek a szubarachnoid térbe. Ez 2-4 napon belül endothelint és oxigénmentes radikális felszabadulást okoz, ami szintén szerepet játszik a gyulladásban és az agyi érösszehúzódásban.16

bár az artériás szűkületet a DCI fő mechanizmusának tekintették, a luminális átjárhatóság helyreállítására irányuló kezelések önmagukban nem eredményeztek jobb klinikai eredményeket, és egy vizsgálatban a DCI-ben szenvedő betegek 27% – ánál nem volt artériás szűkület.,17-19

kockázati tényezők és a vasospasmus előrejelzése

a vérrög mennyisége SAH után az egyik legfontosabb kockázati tényező a vasospasmus előrejelzéséhez. A módosított Fisher-skála az első bemutatáskor a nem kontraszt fej CT-n a SAH mértékét és mértékét határozza meg, és erősen előre jelzi a vasospasmus kialakulásának valószínűségét.20 Előrehaladott életkor, dohányzás, alkoholfogyasztás, cukorbetegség, vagy hyperglykaemia, már meglévő magas vérnyomás, szegény neurológiai osztály az első előadás is korrelál fejlesztési vasospasmus.21,22

orvosi kezelés

hármas-H terápia., A magas vérnyomás, a hipervolémia és a hemodilúció alkalmazását először az 1970-es években vezették be, és széles körben használják az agyi perfúziós nyomás, a vérmennyiség és a szívteljesítmény növelésének szándékával, miközben optimalizálják a vér viszkozitását. Bár a hármas-H terápia hatásos lehet a vasospasmus visszafordításában, kockázatot hordoz magában, beleértve a szívelégtelenséget, az elektrolit rendellenességeket, az agyi ödémát és a véralvadási faktorok hígításából származó vérzési diatézist, valamint a profilaktikus terápia előnyei megkérdőjelezhetők.,15 egy retrospektív tanulmány a 45 ember, közben 55 ideig tartó mérsékelt magas vérnyomás, megfigyelhető növekedés az agyi oxigénellátás látták, hogy 90% – ban a magas vérnyomás időközönként; 3 személyek volt szövődmények (8%). Az agresszívabb hipervolémiás vérnyomás-augmentáció növelte az agy oxigénellátását az intervallumok 6-án (60%), 5 ember szövődményeivel (50%).,23 egy randomizált, prospektív tanulmány, 82 résztvevő rendelt kap izotóniás crystalloid vagy 5% – os albumin oldat 2 óránként fenntartani a normális, illetve emelkedett szív töltési nyomás (normovolemic vs hypervolemic), hogy nincs különbség azt jelenti, globális agyi véráramlás (CBF), vagy minimális regionális CBF között a 2 csoportban. Tüneti vazospasmus fordult elő az emberek 20% – ánál az egyes csoportokban.,24 a jelenlegi American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (Asa) irányelvek az euvolemia és a normál keringő vérmennyiség fenntartását javasolják a DCI (I. osztály; A B bizonyíték szintje) megelőzése érdekében.25

kalciumcsatorna-blokkolók. A nimodipin egy dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkoló., Egy prospektív, randomizált vizsgálatban placebóval (n = 276), vagy nimodipine 60 mg (n = 278) adni szájon át minden 4 óra 21 napig, a incidenciája agyi infarktus 22% volt (61/278) azoknak a kezelt nimodipine képest 33% – a, szemben a placebót kapó (92/276), a relatív csökkenése 34% (95% CI: 13-50; P = .003). A nimodipin jelentősen csökkentette a rossz eredmények (halál, vegetatív állapot, súlyos fogyatékosság) előfordulását 40% – kal (P < .001).26 Az AHA/ASA iránymutatás nimodipin kezelést javasol minden olyan személy számára, aki aSAH-t tapasztalt., (I. osztály; a bizonyíték szintje a).25

egyéb gyógyszerek. Mert endothel sérülés, gyulladás szerepe lehet a fejlesztési együttműködési eszköz, szteroidok volna figyelembe venni, valamint egy randomizált, kontrollált vizsgálat a metilprednizolon a 97 résztvevők a diagnózis aSAH nem csökkenti a szimptómás vasospasmus de javítani funkcionális eredmény 1 év.,27

a Meta-elemzés 6 randomizált vizsgálatok azt mutatták, alacsonyabb előfordulási gyakorisága a DCI mortalitás azok a résztvevők, akik szintén kezelni, sztatinok, de randomizált klinikai vizsgálatok nem mutattak ki semmilyen előnye, hogy koleszterin csökkentő kezelés (40 vagy 80 mg 21 nap) gyakorisága is csökken a DCI vagy a rövid -, illetve hosszú távú eredményeket az emberek, a DCI.28-30 hasonlóképpen, bár a magnéziumról ismert, hogy jól tolerálható neuroprotektáns,a magnéziumkezeléssel kapcsolatos eredményekre nem volt előny.,31-33 egy metaanalízis kimutatta, hogy a profilaktikus intravénás magnézium-szulfát csökkentette a DCI incidenciáját, de nem növelte az asah-val rendelkező személyek jó neurológiai kimenetelének valószínűségét.34

agyi érgörcs endovaszkuláris kezelése

ballon angioplasztika. Úgy gondolják, hogy a koponyaűri hajó újbóli kibővítésének mechanikus eszköze, a ballon angioplasztika bénító sérülést okoz a simaizomsejteken, amely megakadályozza a későbbi érösszehúzódást.35 bár nagyon sikeres a luminal átmérő helyreállításában, számos korlátozás létezik., Először is, a ballon angioplasztika csak nagyobb, proximálisabb edényeken végezhető el, így nem foglalkozik a DCI-vel kapcsolatos elsődleges patológiának tartott mikrocirkulációs folyamatokkal. A ballon angioplasztika is a leginkább invazív kezelés a legnagyobb kockázattal, a szövődmények közé tartozik az érperforáció, az artériás disszekció, az ischaemiás stroke, valamint az infarktusos Szövet vérzéses transzformációja.36 egy vizsgálatban, amelyben a ballon angioplasztika hatékonyságát az artériás nimodipinnel hasonlították össze a refrakter vasospasmus esetében, mindkét terápia hatékony volt a vasospasmus radiográfiai felbontásának eléréséhez.,37 a profilaktikus ballon angioplasztika értékelése 85 Fisher 3. fokozatú SAH-ban szenvedő embernél jelentősen csökkentette a tüneti vasospasmus sürgős mentési terápiájának szükségességét (12 vs 26%, P = .03) de nincs statisztikai különbség az agyi infarktus vagy a rossz eredmény arányában 3 hónap alatt.38

intraarteriális értágítók. A kalciumcsatorna-blokkolók (nimodipin, nikardipin, verapamil) és a foszfodiészteráz-gátlók (papaverin, milrinon) a vasospasmus endovaszkuláris kezelésére használt intraarteriális értágítók közé tartoznak., Ezek a kezelések általában alacsony kockázattal járnak, azonban komplikációk léphetnek fel, beleértve a koponyán belüli magas vérnyomást, szisztémás hipotenziót és görcsrohamokat.

egy közelmúltbeli átfogó meta-analízis 55 vizsgálatot (1571 résztvevőt) tartalmazott az artériás értágítók vasospasmus-kezelésre gyakorolt hatásának értékelésére, amely robusztus azonnali angiográfiás választ mutatott (közel 90%), az utóeljárás neurológiai javulása alig kevesebb, mint 60%. Az 1111 betegen végzett klinikai kimenetelre vonatkozó információkat tartalmazó vizsgálatok közül 66% – nak összességében jó klinikai kimenetele volt., Amikor a who-t a transzkraniális Doppler ultrahang (TCD) eredményei alapján választották ki az artériás vazodilatációra, a jó eredmény aránya 72% – ra nőtt, a korrigált halálozási becslés pedig 5% volt. Az intraarteriális fasudil az angiográfiás válasz legmagasabb arányát mutatta 99% – on, jó klinikai eredménnyel és a legalacsonyabb mortalitással.39 egy másik, 1154 személyből álló metaanalízisben a nicardipin infúzió csökkentette az aSAH utáni rossz kimenetel és mortalitás kockázatát.,40 egy másik vizsgálatba 29 résztvevőt vontak be; az artériás nimodipin az angiográfiában értágulást és a klinikai tünetek javulását eredményezte.41

vizsgálati kezelések

intrathecalis gyógyszeradagolás a vasospasmus kezelésére hatékony lehet, mivel magasabb gyógyszerkoncentrációt biztosít, minimális mellékhatásokkal. A külső kamrai lefolyón keresztüli kalciumcsatorna-blokkolók (pl. nikardipin) pozitív eredményeket mutattak mind a vasospasmus megelőzésében, mind kezelésében, de további vizsgálatok indokoltak.,42,43 egy másik vizsgálatban a stent retriever alkalmazása az agyi értágulást és a fokális neurológiai deficit visszafordítását eredményezte, hosszabb ideig tartó hatással.44 folyamatos, alacsony dózisú, nem frakcionált heparin infúziót vizsgálnak az ASTROHa vizsgálatban.

következtetés

az aneurysma-kezelések előrehaladása ellenére az agyi érgörcs továbbra is hozzájárul az asah morbiditásához és mortalitásához. A vasospasmus és a DCI patogenezise valószínűleg multifaktoriális, és magában foglalja az angiográfiás vazospazmust, a kortikális terjedési depressziót, a mikrotrombózist és a mikrocirkulációs korlátozásokat., Bár számos farmakológiai kezelés és endovaszkuláris beavatkozás áll rendelkezésre, a nimodipin továbbra is az egyetlen kiegészítő kezelés, amely a randomizált, kontrollos vizsgálatok klinikai eredményeinek javítására szolgál.