operatív technika
A zavartalan betegek mechanikus bélkészítményt kapnak a műtét előtti napon. A parenterális antibiotikumokat a perioperatív időszakban adják be. A beteg életkora és általános egészségi állapota alapján rutin laboratóriumokat állítanak elő, amelyek CBC-ből, kémiából és PT/PTT-ből állnak. A cardiopulmonalis kockázatot felmérik, és a vér be van gépelve és összevethető., A sebész vagy egy enterostomális terapeuta megjelöli a jövőbeli kolosztómiás helyet, amelyet úgy kell elhelyezni, hogy elkerülje a középvonal metszését, a csontos kiemelkedéseket, a hegeket és a természetes bőrráncokat. Ha az Átmeneti munka meghatározza, hogy a tömeg nagy, bizonyítékot mutat a szomszédos struktúrákba való behatolásról, vagy ureterális elzáródás van, a sztenteket el kell helyezni, mielőtt APR-t folytatnának.5
a beteg az általános érzéstelenítés megkezdése után helyezkedik el; regionális érzéstelenítés lehetséges, de nem ajánlott., A páciens kezdetben módosított litotómiás helyzetben helyezhető el Allen kengyel vagy fekvő helyzetben, ha az intraoperatív áthelyezést a hajlamos jackknife-ra vagy a bal oldali dekubitusra választják a műtét perineális részének elvégzésére. Inkább a kétcsapatos megközelítést részesítjük előnyben a litotómiás helyzetben lévő beteggel. A borjakra kétoldalú szekvenciális kompressziós eszközöket helyeznek. A páciens lábait úgy helyezzük a kengyelekbe, hogy a súlyt a sarokra helyezzük, és a peroneális idegre nincs nyomás, mivel a fibularis fej körül halad., A csípőt el kell távolítani a perineális disszektor elhelyezésére, és az ágy végén kell elhelyezni, hogy készen álljon a coccyx csúcsához való hozzáférésre. Egy Foley katétert helyeznek a comb fölé, hogy ne zavarja a perineális disszekciót. A keresztcsont alá egy pad kerül, hogy megvédje, valamint lehetővé tegye a perineum számára, hogy az asztal végén túlnyúljon.6 az általános érzéstelenítés alatt álló beteggel digitális rektális vizsgálatot végeznek annak biztosítása érdekében, hogy a sphincter tartósító műtét nem lehetséges.,5 Ezen a ponton rektális kimosás végezhető hígított Betadine (Purdue Pharma, Stamford, CT) oldattal a maradék széklet eltávolítására. Ezt egy pezzar katéterrel ellátott, háromutas Foley-t alkalmazó zárt rendszerrel, vagy mellkascsővel és fecskendőkkel lehet elvégezni. Amikor az összes szennyvíz leereszkedett, az anus egy erszényes varrattal van lezárva az intersphincterikus horonyban. A hasat és a perineumot ezután előkészítik és műtétre készítik fel.
a hasba a pubis cephaladtól a köldök felett terjedő középvonali bemetszésen keresztül kerül be., Ennek lehetővé kell tennie a has megfelelő megjelenítését az eljáráshoz. A bemetszés meghosszabbítható cephalad, ha a léphajlítás mobilizálást igényel.7 a has feltárását ezen a ponton végezzük, hogy felmérjük a metasztatikus betegség jelenlétét. A máj alaposan tapintható, és intraoperatív ultrahang is alkalmazható, ha rendelkezésre áll. A vékonybél, a peritoneális felületek és a periaortikus csomópontok vizsgálata.,5 a kismedencei tömeg tapintása segít felmérni a resectabilitást; a lokálisan előrehaladott betegségben vagy széles körben elterjedt metasztázisokban szenvedő betegek jobban szolgálhatnak a palliatív eltérítéssel. A boncolás megkönnyítése érdekében sebvédőt és öntartó övvisszahúzót helyeznek el. A vékonybél a felső hasba van csomagolva, a reszekció megkezdődik. A sigmoidot a beteg jobb oldalára fogják és visszahúzják. Az oldalsó peritoneális peritoneális él az embrionális fúziós sík mentén elektrokauterizálással oszlik meg, amely a csökkenő és sigmoid vastagbél csomópontjának szintjén kezdődik., Ahogy a disszekció disztálisan halad, a bal uretert meg kell határozni, mivel áthalad a bal közös iliacon, mivel az ureter sérülése leggyakrabban ebben a fázisban fordul elő.8 a parietális peritoneum nyílása disztálisan folytatódik, mediális a húgyvezetékhez a peritoneális reflexió szintjéig. A szigmabél, valamint végbél aztán visszahúzta a beteg maradt, a parietális hashártya az alapja a szigmabél mesenterium nyitott elülső, hogy az aorta., A peritoneális metszést disztálisan folytatjuk a jobb ureter zsákvég mediálisáig, amely könnyen azonosítható, mivel belép a medencébe a jobb közös iliac artéria felett. A peritoneum tovább van metszve a sigmoid mezentériára addig a pontig, ahol a vastagbél megoszlik. A vérellátást a felső aranyeres artéria eredetén azonosítják, csontvázazzák, varrják-ligálják. Nem szükséges az alsó mesenterialis artériát az eredeténél ligálni, mivel ez nem bizonyult a túlélés növelésének.,4,8 Továbbá, lekötésével ezen a ponton nem a származás, a gyengébb artéria mesenterica (IMA), megszünteti egy potenciális pont a sérülés az beidegzése a nemi szervek vagy a hólyag; a preaortic szimpatikus plexus lehet elkészíteni a varrat kötözés, mint az IMA veszi körül.6 a kényelem érdekében a proximális sigmoid egy lineáris tűző eszközzel osztható meg, a vágott vég pedig fogantyúként használható a boncoláshoz. Az areoláris réteg a végbél fascia propria és a presacral fascia között most már a szakrális promontory szintjén is bevihető., Ezen a ponton ügyelni kell a hipogasztrikus idegek azonosítására és megőrzésére. Az areoláris réteg disszekcióját disztálisan folytatják éles disszekcióval vagy elektrokauterezéssel. A boncolást egy megvilágított St. Mark övvisszahúzó segítségével segítik a mesorectum elülső tartásához. Mivel a boncolás disztálisan folytatódik, Waldeyer fasciája elektrokauterezéssel vagy élesen oszlik meg, hogy elkerülje a presacrális vénás plexus sérülését. Kerülni kell a tompa boncolást, amelyet klasszikusan tanítottak. A hátsó disszekció a levátorok szintjéig folytatódik.,
a boncolást oldalirányban folytatják, amelyet az asszisztensnek a megvilágított Szent Márk övvisszahúzóval történő ellensúlyozása segít. Az oldalsó szalagok cauterizáltak vagy varrtak. Az oldalsó szalagokat a lehető legközelebb kell felosztani a mintához anélkül, hogy veszélyeztetnék a radiális margókat, hogy elkerüljék a Nervi erigentes sérülését. Az oldalsó szárak kétoldalúan történő felosztásával a figyelem az elülső disszekcióra fordítható. Az oldalsó peritoneális bemetszések a végbél tasakban, a nőknél vagy a férfiaknál a rectovesical mélyedésben vannak elöl., A férfiaknál nem szükséges a szeminális vezikulumokat feltárni, így elkerülve a Nervi erigentes sérülését.6 lefelé vontatási a végbél, illetve felfelé tapadást a kivilágított Szent Márk kampót, a hüvely vagy a prosztata, a rectovaginal septum a boncolt a nők, vagy a réteg hátsó Denonvilliers’ fascia a férfiak tagolt le a medencefenék előbb. A nőknél az anterior alapú daganat jelenléte szükségessé teheti a hátsó vaginectomia teljesítményét., Amikor a medencefenéket a végbél körül körkörösen érik el, a disszekció hasi része befejeződik.
ezután a hasüreg bezárása és a perineális disszekció folytatása előtt a kolosztómia kialakulása következik. A bőrlemez élesen kivágódik a bal alsó kvadráns korábban megjelölt helyén. A bőr alatti zsír visszahúzódik,de nem kivágódik, hogy ki az elülső rectus hüvely. A rectus hüvelyben elektrokauterezéssel függőleges keresztmetszést végeznek., A rectus izom hosszirányban oszlik meg, ügyelve arra,hogy ne sérüljön az epigasztrikus hajók. A has belsejében laparotómiás pad segítségével a bél védelme érdekében hosszanti metszést végeznek a hátsó rectus hüvelyen és a peritoneumon keresztül. A nyílásnak elég nagynak kell lennie ahhoz, hogy két ujj könnyedén áthaladjon. A sigmoid vagy a csökkenő vastagbél proximális vágott végét gyűrűs csipesszel megragadják, majd a nyíláson keresztül kihúzják. A vastagbél extraperitoneális alagútja nem akadályozza meg az eredetileg javasolt parastomális herniációt.,5 ha a hasfalon keresztül húzódó kolosztómián feszültség van, további mobilizálást kell végezni a visszahúzás megakadályozása érdekében. Az iszkémia a bél transzponált végén a hasfal nyílásának gyors bővítését eredményezi. Ezen a ponton, a has és a medence bőségesen öntözött és csatornába lehet helyezni a medence a hasfalon keresztül. A fascia és a bőr le van zárva, és a kolosztómiát a bőr szintjén érleljük, többszörös megszakított, felszívódó varratokkal és teljes Vastagsággal a bélen keresztül a dermisen keresztül.,
kétcsapatos megközelítés alkalmazása esetén a perineális disszekció az eset hasi részével egyidejűleg kezdődik, amint a hasi operátor megállapította, hogy a sérülés reszektálható.8 az egycsapatos megközelítésben a perineális disszekció vagy litotómiás helyzetben történik, vagy a beteget áthelyezik a bal oldali dekubitusba vagy hajlamos jackknife helyzetbe. A művelet ugyanolyan sikerrel fejezhető be, függetlenül attól, hogy hogyan választja meg a folytatást., Az áthelyezést akkor kell figyelembe venni, ha nagy elülső daganat van, vagy ha hátsó vaginectomiát terveznek, mivel ez kiváló expozíciót biztosít, és nagyban megkönnyíti a boncolást. Egy elliptikus metszés jön létre, amely a férfi perineális testének középpontjától, vagy a nő hátsó hüvelyi introitusától a coccyx és a végbélnyílás közötti pont közepéig terjed.,7 a bemetszésnek tartalmaznia kell a külső sphincter izom egészét, de nem kell oldalirányban kiterjednie az ischialis tuberositásokra, annak ellenére, hogy bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy radikálisabb reszekcióval alacsonyabb ismétlődési arány érhető el. A perianális bőr szélesebb margóit alacsonyabb elváltozások esetén veszik fel.9 a bemetszést a szubkután szöveten keresztül az ischiorectalis zsírba folytatjuk elektrokauterezéssel. Önálló visszatartó övvisszahúzók lehet alkalmazni, hogy segédje a boncolás. A disszekció nagy része ezen a ponton hátul, oldalirányban irányul., Az alsó aranyeres hajók hátsó-oldalsó helyzetben találkoznak, véralvadást vagy varratkötést igényelnek. A coccyx csúcsán lévő ujj segítségével a hátsó disszekció a coccyx előtt helyezkedik el, az anococcygeal raphe pedig meg van osztva. A medencét élesen, a coccyx elülső részébe zárt, ívelt ollóval szúrják be. Az ollókat nyitott helyzetben visszavonják, hogy olyan nagy nyílást hozzanak létre, amely elég nagy ahhoz, hogy beismerje az ujját., Ezt a manővert a hasi operátor segítheti a szinkron megközelítésben, hogy elkerülje a presacralis plexus sérülését vagy a rektális minta károsodását. A perineális disszektor ezután mutatóujját használja a levátor izom reszekciójának irányításához. Ez általában a puborectalis reszekciójára korlátozható. Ez lehetővé teszi a megfelelő fennmaradó izom számára, hogy lehetővé tegye a medencefenék bezárását, bár tisztában kell maradni ahhoz, hogy elegendő izom legyen a teljes tumorrezekció biztosításához., Ha csak az elülső részek maradnak meg, akkor a mintát a nyíláson keresztül húzzák, és arra használják, hogy tapadást biztosítsanak a fennmaradó boncolás folytatásához. Végül, a keresztirányú perinei és rectouretralis izmok vannak osztva elölről. Mivel az utolsó mellékletek a végbél, hogy a prosztata vagy a hüvely vannak osztva, ügyelni kell arra, hogy ne irányítsa a boncolás túl posterior és adja meg a végbél, vagy túl elülső és károsítja az urogenitális szerkezetek.5 a mintát ezután eltávolítják, majd a medencét öntözik., A csatornákat a maximális hatás érdekében áthelyezik, a perineális seb pedig zárva van. Ha elegendő levator izom marad, a medencefenéket többszörös felszívódó varratokkal újra kell közelíteni. Ha a medencefenék izomzatát nem lehet lezárni, fokozott a perineális herniáció kockázata. Az ischiorectalis térben a bőr alatti zsírt ezt követően a középvonalban újra felvisszük a megszakított felszívódó varratokkal. A bőrt függőleges matracos módon megszakított állandó monofil varrattal újra kell közelíteni., Ezek 4 hétig maradnak a helyén, hogy elegendő időt biztosítsanak a gyógyulásra, különösen akkor, ha a beteg preoperatívan sugárzott.
számos cikk szolgáltatott adatokat a laparoszkópos technikák alkalmazásáról az onkológiai eljárásokhoz. Több intézményes vizsgálatok kimutatták, hogy a laparoszkópos abdominoperinealis reszekció biztonságosan és csökkentett kórházi tartózkodással végezhető.10 mivel a mintát a perineumon keresztül távolítják el, nincs szükség nagy hasi bemetszésekre, ami jelentősen csökkenti a posztoperatív fájdalmat., A preoperatív preparáció és a beteg pozicionálása megegyezik a nyílt eljárással, bár kisebb mértékű csípőhajlításra lehet szükség ahhoz, hogy a bal kólika ereszcsatornájában gátlástalan disszekció legyen. Mivel a pneumoperitoneumra az eset hasi részében szükség lesz, ez az eset szekvenciális egy vagy két csapat megközelítést igényel., A hasi dissectio, négy vagy öt trocars lehet használni: 10 mm köldök trokárral egy 30 fokos laparoszkóppal, 10 mm-es, 5-mm trocars a jobb alsó kvadráns a többség a boncolás, valamint legalább egy további, a bal alsó kvadráns 5 mm-es port asszisztens nyújt összefoglalót. A bal alsó kvadránsú trokár a kiválasztott kolosztómia helyén helyezhető el. A művelet alapelvei megegyeznek a nyílt eljárással. A Harmonikus Szike (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) gyakran használják a boncolás, és a vérellátás lehet ligated vagy nagy endoclips, LigaSure eszköz (Valleylab, Boulder, CO), vagy egy Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). A proximális sigmoid egy endoszkópos tűző eszközzel van felosztva. A hasi disszekció befejezésekor a kolosztómiát fel lehet húzni a bal alsó kvadráns trokár helyén, ugyanolyan nyílással, mint a nyitott technika., Zárt szívó kismedencei csatornába lehet helyezni laparoszkóposan, kilépve a has keresztül a jobb alsó kvadráns trokár helyek. Ezen a ponton a hasi rész befejeződött, a figyelmet a perineális disszekcióra fordítják, amelyet a fent leírtak szerint hajtanak végre.
a laparoszkópos abdominoperinealis reszekció konverziós aránya 1, 4-48% között változik.11 okai átalakítás közé tartozik a vérzés, képtelenség, hogy az expozíció, a nagy tumor mérete, összenövések, lágyéksérv, valamint a sugárzás fibrózis.,10 a szövődmények aránya és típusai hasonlóak, és nincs szignifikáns különbség az onkológiai kimenetelek között. A technika kiválasztásának a megfelelő betegválasztáson, valamint a sebész szakértelmén és kényelmi szintjén kell alapulnia.