áttekintés
anyag és módszerek
két szerző külön-külön elvégezte három online adatbázis szisztematikus irodalmi áttekintését (PubMed/MEDLINE, Google Scholar és Cochrane) 2018 novemberéig, a következő keresési kifejezésekkel: “bikarbonát” vagy “bikarbonát terápia” és “metabolikus acidózis” vagy “tejsavas acidózis” vagy “ketoacidosis” vagy “intenzív ápolási egység”. Inclusion kritériumok (i) jelentési bikarbonát használat metabolikus acidemia, (ii) cikk Angolul., A kizárási kritériumok (i) konferencia absztrakt, jelentések és hasonló (ii) résztvevők voltak 18 évnél fiatalabbak. A keresés után 3008 cikk jelent meg Cím és absztrakt formában. Ezek közül 128 releváns cikk került részletes felülvizsgálatra a teljes szöveg szempontjából. A nézeteltéréseket kölcsönös megbeszéléssel oldották meg (ábra) 11.
PRISMA, előnyben részesített jelentési tételek szisztematikus áttekintéshez és Meta-elemzésekhez.,
a kutatás során 12 cikket azonosítottunk a bikarbonát terápiáról a metabolikus acidózisban szenvedő kritikusan beteg betegek számára. Más releváns tanulmányok azonosításához manuálisan beolvastuk a referencia listákat az azonosított kísérletekből és áttekintő cikkekből. Felülvizsgálatunk a rendszeres felülvizsgálatok és Meta-analízisek (PRISMA) által preferált jelentési tételek által meghatározott iránymutatásokat követi .
eredmények
tizenkét vizsgálat és esetsor került a végső elemzésbe. A 12 cikkből kivontuk a populáció, a beavatkozás, az összehasonlítás és az eredmény (PICO) adatait., A vonatkozó tanulmányok összefoglalóit a táblázat Táblázata11.,
1. Táblázat
AKI, akut vese-fertőzés; BUN, a vér karbamid-nitrogén; CI, konfidencia intervallum; CO, perctérfogat; CPR, szív-tüdő újraélesztés; DPG, 2,3-diphosphoglycerate; HR, pulzusszám; INTENZÍV osztályon, intenzív osztályon; IV, intravénás; TÉRKÉP, artériás középnyomás; PaCO2, parciális nyomású szén-dioxid artériás vér; PICO, lakosság, intervenciós, összehasonlítás, az eredményt; PCO2, parciális nyomása a szén-dioxid; Pt, betegek; ROSC, vissza a spontán keringés; SB, nátrium-hidrogén-karbonát; SD, szórás.,
| vizsgálat, év | népesség | intervenció | összehasonlítás | eredmény | következtetések/megjegyzések |
| Jung et al., 2011 | 155 pt az ICU-ban súlyos acidémiával (pH < 7.,2) | 57 pt kapott hidrogén-karbonát terápia | Hossza vazopresszor kezelés, hossza mechanikus szellőzés, ICU tartózkodás hossza, mortalitás az ICU | nincs jelentős különbség | a nátrium-hidrogén-karbonát nem befolyásolja a súlyos acidemia kimenetelét |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt a metabolikus acidózis (hidrogén-karbonát < 17 mmol/L, illetve az alap felesleges <10), illetve a megnövekedett artériás laktát (értem, 7.8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg testsúly felett 15 perc) / nátrium-klorid | artériás pH, valamint a CO2 parciális nyomása a szérum bikarbonát, plazma ionizált kalcium -, tüdő kapilláris ék nyomás, perctérfogat, artériás középnyomás, hemodinamikai válasz | SB fokozott artériás pH (7.22 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Az átlagos artériás nyomás és a hemodinamikai válasz nem változott. | Az acidaemia SB-vel történő korrekciója nem javítja a hemodinamikát kritikusan beteg pt |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pt metabolikus acidózissal, emelkedett artériás plazma laktátkoncentráció (nagyobb, mint 2, 45 mmol/L), és nincs súlyos veseelégtelenség (kreatinin < 250 mmol/L ) | SB és nátrium-klorid randomizált sorrendben., | Artériás, illetve vénás vér gáz mérések, plazma elektrolitok (nátrium, kálium, klorid), ozmolalitás a laktát, DPG, valamint a hemoglobin oxigén affinitás, hemodinamikai változók, oxigén, oxigén fogyasztás mérés | SB adminisztráció fokozott artériás, illetve vénás pH, szérum bikarbonát, valamint a részleges nyomása CO2in artériás, illetve vénás vér. Nincs más jelentős különbség., | az SB alkalmazása nem javította a hemodinamikai változókat PT-ben tejsavas acidózissal, de nem rontotta a szövetek oxigénellátását |
| Stacpoole et al. 1994-ben | 126 pt a tejsavas acidózis, meghatározott artériás vér laktát nagyobb vagy egyenlő, mint 5 mmol/L vagy artériás pH ≤ 7.35 vagy bázis hiány > 6 mmol/L. | Placebo vs dichloroacetate, mint konkrét laktát-csökkentő terápia., 44 pt (35%) legalább 50 mmol IV SB-t kapott a | hemodinamika, mortalitás | az SB-t kapó pt-ben, sem a sav-bázis, sem a hemodinamikai állapot nem javult. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt szepszissel és hipotenzióval | injekciók 15 percen belül a kezdeti kezelés után. 32 kapott 5 ml / kg normál sóoldatot; 30 kapott 5 ml/kg 3.,5% nátrium-klorid, 32 kapott 5 ml / kg 5% SB | szív kimenet, szisztolés vérnyomás, átlagos artériás nyomás, testhőmérséklet, pulzusszám, légzési arány, vérgázok, halálozási arány 28 nap után | nincs különbség a három csoport között az eredmény intézkedések. A MAP és CO fejlesztése korábban kezdődött az SB csoportban, mint a normál sóoldat és a nátrium-klorid csoportokban., Az SB növelte a bázisfelesleget, de nem változtatta meg a vér pH-értékét, a tejsavat vagy a bikarbonatevalues | SB korlátozott előnyt biztosít |
| El-Solh et al., A 2010 | 72 pt: 36 pt a szeptikus sokk, valamint az emelkedett vér laktát szint, 36 pt-egyezett ellenőrzések | Folyamatos infúzió hidrogén-karbonát terápia | az Időt, amíg visszavonását sokk, ideje, hogy a felszabadulás, a mechanikus szellőztetés, hossza intenzív osztályon, 28 napos halálozási | hidrogén-karbonát csoport: medián ideje, hogy a felszabadulás, a mechanikus szellőztetés csökkent (10 nap vs 14 nap , p = 0.02), valamint a hossza intenzív osztályon marad rövidebb volt (11,5 nap (95% CI, 6.0 16.,0) vs. 16,0 nap (95% CI, 13,5-19,0), p = 0,01). Nincs különbség a sokk és a 28 napos halálozás megszűnéséig eltelt időben. | SB infusion in septic pt with arteriális hyperlactatemia may presenting from mechanical szellőzés and reduce length of ICU stay |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt >10 perc CPR és súlyos metabolikus acidózis(pH<7.,1 vagy bikarbonát < 10 mEq/L) | nátrium-hidrogén-karbonát(n=25) vagy normál sóoldat (n=25) | spontán keringés visszatérése, acidózis változása, jó neurológiai túlélés. | Nátrium-hidrogén-karbonát csoport volt jelentős hatása a pH (6.99 vs 6.90, P = 0.038), illetve a hidrogén-karbonát szint (21.0 vs 8.0 mEq/L, P = 0.007). A tartós ROSC-ben (4,0% vs. 16,0%, P = 0,349) vagy a jó neurológiai túlélésben egy hónap alatt (0.,0% vs.4. 0%, P = 1.000) | a nátrium-hidrogén-karbonát alkalmazása javította a sav-bázis állapotot, de nem javította a ROSC és a jó neurológiai túlélés arányát |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt súlyos acidaemiával (pH ≤ 7, 20, PaCO2 ≤45 Hgmm, SB koncentráció ≤ 20 mmol/L), legalább 2 mmol/L artériás Laktát koncentráció) | 194 a kontrollcsoportban, 195 az SB csoportban (125-250 mL 4.,2% SB IV infúzió 30 perc alatt pH > 7, 30) | túlélés 28 napon belül, szervi elégtelenség hét napon belül. | A túlélésre (46% vs 55% ; p = 0.09 a szervi elégtelenség abszolút különbség becslése -5.5%, 95% CI, -15.2 4,2; p = 0.24 | Nincs hatással az elsődleges összetett eredmény. Javulás az AKI alcsoportban. |
| Zhang et al., 2018 | 1718 szeptikus pt metabolikus acidózissal (pH < 7.,3), 500 pár pt alakult | 500 pt kapott bikarbonát terápia | túlélés | nincs jelentős mortalitási hatás a teljes populációban (HR, 1,04; 95% CI 0,86-1,26; p = 0.,67), hidrogén-karbonát terápia előnyös pt AKI színpadon, 2 vagy 3 | SB infúzió nem volt összefüggésbe hozható a jobb eredmény szeptikus pt a metabolikus acidózis, de társított jobb túlélési szeptikus pt AKI színpadon, 2 vagy 3 súlyos acidózis |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt tejsavas acidózissal | 69 pt bikarbonát-terápiát kapott | túlélés | SB adagolás (p=0, 016) volt magasabb mortalitással jár. | nátrium-hidrogén-karbonátot óvatosan kell előírni tejsavas acidózis esetén, mivel az SB alkalmazása befolyásolhatja a mortalitást |
| Mintzer et al.,, 2015-ig | 12 újszülöttek (500 1250 g) | SB ‘fél’ korrekciók (0.3 * Súly (kg) * Alap Hiány ) a feltételezett vese veszteségek | Regionális oxigén telítettség, tört szövetek oxigén | SB korrekciók csökkentette a bázis hiány 7,6 ± 1.8-3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0.05), valamint nőtt a medián (±SD) pH-tól 7.23 ± 0.06 hogy 7.31 ± 0.05 (P < 0.05)., Nem figyeltek meg jelentős változásokat a vérnyomásban, pulzoximetria, PCO2, laktát, nátrium, BUN, kreatinin, hematokrit agyi/vese/splanchnic regionális oxigén telítettség, frakcionált szöveti oxigén extrakció. | További prospektív értékelés a metabolikus acidózis megkülönböztetésére az oxigén szállítási / fogyasztási egyensúlyhiány miatt, szemben a vese-hidrogén-karbonát veszteségekkel. |
| Lee et al.,, 2015-ig | 109 pt súlyos szepszis, pt a tejsavas acidózis | Minden pt kapott SB | hét napos halálozási ráta | A hét napos halálozási ráta 71.6% | Leíró |
a Vita
Metabolikus acidózis egy sav-bázis zavar jellemzi, alacsony szérum a pH csökken, HCO3 – szint alábbi kompenzációs csökkenése PaCO2 ., Ha a vér pH értéke < 7, 20, az acidózis súlyos . A metabolikus acidózis hátterében két fő mechanizmus áll: a HCO3 hiánya (a vesék vagy a gyomor-bélrendszer elvesztése) vagy erős savak hozzáadása, ahol a tejsavas acidózis és a ketoacidózis a súlyos metabolikus acidózis két leggyakoribb oka .
A Capnográfia a metabolikus acidózis elsődleges diagnosztikai módszere spontán légzésű betegeknél, akiket a sürgősségi osztályokra utaltak. Az artériás vérgáz azonban a diagnózis arany standard eszköze, amelynek eredményei irányítják a kezelést ., A metabolikus acidózis hatással van a szív-és érrendszeri, légzőszervi, metabolikus, agyi, vese -, hematológiai, endokrin, mozgásszervi és immunológiai rendszerekre .
bikarbonát terápia
pufferek olyan anyagok , amelyek ellensúlyozzák a pH-változásokat, és a nátrium-hidrogén-karbonát a leggyakrabban használt puffer . A nátrium-hidrogén-karbonát terápia megkezdésének fő oka a metabolikus acidémia hatásainak megelőzése vagy visszafordítása, különösen a kardiovaszkuláris rendszerben . Ahhoz, hogy a bikarbonát-kezelés hatékony legyen, a plazma HCO3-szintjét 8 mmol/L-re 10 mmol/l-re kell növelni., Nincsenek iránymutatások arról, hogy pontosan hogyan lehet elérni ezeket a szinteket, mivel számos befolyásoló tényező (például hányás, veseelégtelenség) van .
Ha a beteg bikarbonátot kap, a laktát termelését serkentik a diabéteszes ketoacidózisban és vérzéses sokkban . A nátrium-hidrogén-karbonátot több órán keresztül infúzióban kell beadni. Súlyos savasság esetén egy bolus megfontolható. A klinikai hatás az infúzió beadása után legalább 30 perccel mérhető .,
a bikarbonát-kezelés szövődményei
a nátrium-hidrogén-karbonát infúziók hypernatremiát és hyperosmolalitást okozhatnak. A nátrium-klorid és az 5% – os dextróz hozzáadása azonban izotóniás oldatot hoz létre, és segít megelőzni ezeket a káros hatásokat . Az extracelluláris-folyadék térfogat-túlterhelés a bikarbonát-kezelés másik negatív következménye, és a pangásos szívelégtelenségben és/vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek körében nagyobb a kockázat. Az extracelluláris folyadék térfogatának túlterhelésének megelőzése érdekében hurok diuretikumokat (például furoszemidet) kell alkalmazni., A legrosszabb esetben hemofiltrációra és / vagy dialízisre lehet szükség .
tejsavas acidózis vagy ketoacidózis esetén figyelembe kell venni a 6-foszfofruktokináz aktivitás és a szerves savtermelés szimulációját, mivel a szerves sav túltermelése korlátozhatja az alkalizáló szerek hatását .
bikarbonát-kezelés metabolikus acidózisban szenvedő betegek számára
három, 150, metabolikus acidemiában (pH ≤ 7, 35) és emelkedett Laktát-koncentrációban (szérum laktát > 2.,45 vagy 5 mmol/l) nem igazolták, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát a mortalitás és a hemodinamikai változók tekintetében korlátozott előnyökkel járt volna . Egy másik tanulmányban, Fang et al. 94 szepszisben szenvedő beteg kohorszát értékelték három csoportba, amelyek 5 mL/ttkg normál sóoldatot, 5 mL/ttkg 3,5% nátrium-kloridot és 5 mL/ttkg 5% nátrium-hidrogén-karbonátot kaptak. Azt jelentették, hogy az infúziót követő nyolc órában nem volt különbség a szívteljesítményben, az artériás vérnyomás átlagos pulzusszámában vagy a légzésszámban, és 28 nap elteltével sem figyeltek meg szignifikáns különbséget a halálozási arányban., A nátrium-hidrogén-karbonátot kapó betegek azonban jobb hemodinamikai paramétereket mutattak, mint más csoportokban .
Kraut et al. megkérdezett nephrológusok és kritikus orvosok a bázisok használatáról az akut súlyos szerves acidózis kezelésében . Míg az eredmények az egyes orvosok között változtak mindkét szakterületen, a nephrológusok nagyobb százaléka javasolta a bázis alkalmazását tejsavas acidózis és ketoacidózis kezelésére, mint a kritikus orvosok (tejsavas acidózis, 86% vs. 67%; ketoacidózis, 60% vs. 28%)., A nátrium-hidrogén-karbonát volt a kezeléshez használt bázis leginkább használt formája (> 75%) .
2013-ban, Chen et al. a prospektív randomizált, kettős-vak, kontrollált klinikai vizsgálat eredményeit 65, szeptikus sokk okozta hipoperfúzió okozta tejsavas acidémiában szenvedő beteg bevonásával tették közzé. Korán összehasonlították a nátrium-hidrogén-karbonát terápia hatékonyságát két csoport között. A 35 beteg első csoportjában a nátrium-hidrogén-karbonátot szakaszokban adták. Az első szakaszban intravénás (IV) csepegtetéssel adták be, amíg a vér pH-értéke el nem éri legalább 7, 15-et., A második szakaszban, nátrium-hidrogén-karbonát adta IV csepp, amíg a vér pH7 elérte legalább 7.25 hat óra után. A 30 beteg másik csoportjában a gyógyszert IV-en keresztül adták, amíg a vér pH-értéke elérte a 7, 15-et. Az átmeneti csoportban alacsonyabb volt a szervi diszfunkció előfordulása, rövidebb a gépi lélegeztetés ideje, alacsonyabb a maximális szekvenciális szervi elégtelenség-értékelés (SOFA) pontszám, alacsonyabb a kanapé pontszáma, rövidebb az ICU és a kórházi tartózkodás időtartama, és csökkent a mortalitás a kontrollcsoporthoz képest .
A 2018-ban közzétett tanulmányok további betekintést nyújtottak a bikarbonát terápiába. Ahn et al., végzett prospektív, kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollált kísérleti kipróbálására 50 beteget, aki nem tudott elérni vissza a spontán keringés (ROSC) 10 perc után a szív-tüdő újraélesztés, illetve a súlyos metabolikus acidózis (pH < 7.1 vagy HCO3- < 10 mEq/L). Ahn et al. beszámoltak a sav-bázis állapot javulásáról, de a nátrium-hidrogén-karbonátot (50 mEq/L) kapó betegek esetében nem változott a ROSC és a jó neurológiai túlélés aránya ., 2018 júniusában megjelent egy multicentrikus, nyílt, randomizált, kontrollált, III. fázisú vizsgálat, amelyet Franciaországban 26 intenzív osztályon végeztek. 2015 májusától 2017 májusáig 389, súlyos acidemiában (pH ≤ 7,20) szenvedő beteget vontak be a kezelés szándékának elemzésébe (194 a kontroll csoportban és 195 a bikarbonátos csoportban, akik 4,2% natrium-bikarbonát infúziót kaptak, hogy a pH-szintet legalább 7,3-ra emeljék). Bármely szervi elégtelenség hét napon belül a kontroll csoportban 194 betegből 138-ban (71%), a kezelési csoportban 195 betegből 128-ban (66%) fordult elő (abszolút különbség becslés, -5).,5%; 95% CI, -15,2-4,2; p = 0,24). A 28 napos túlélés tekintetében nem figyeltek meg szignifikáns különbséget (46% vs 55%, p = 0, 09). Azonban a túlélés a 28. napra jelentős volt az akut vesekárosodásban szenvedő betegek egy alcsoportja esetében (63% a bikarbonát-kezelés esetében, vs.46% ; p = 0·0283 a kontrollok esetében). Emellett a vesepótló terápiától és a vazopresszoroktól mentes napok száma is magasabb volt., Ezek az eredmények arra utalnak ,hogy ellentétben a metabolikus acidózisban szenvedő betegek teljes populációjával, azok, akik egyidejűleg akut veseelégtelenségben szenvednek, jobb eredményeket tapasztalhatnak, és a nátrium-hidrogén-karbonát infúziós terápiával a 28. napra történő beiratkozáskor a mortalitás csökken. Hasonlóképpen, Zhang et al. 1718 szeptikus beteget vizsgáltak (1218 kontroll és 500 nátrium-hidrogén-karbonátot kapó beteg), és nem jelentettek szignifikáns halálozási változást a teljes populációban (relatív hazárd: 1, 04; 95% CI, 0, 86-1, 26; p = 0.,67], de a bikarbonát hasznosnak bizonyult akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél (HR, 0,74; 95% CI, 0,51-0,86; p = 0,021) .
korlátozások
felülvizsgálatunknak számos korlátozása volt. Az adatokat csak három adatbázisban keresték, más adatbázisok felvétele pedig növelheti a talált cikkek körét. Ezenkívül korlátoztuk felvételünket az angol nyelven közzétett tanulmányokra. Tekintettel arra, hogy a bikarbonát-terápiára vonatkozó információgyűjtésre összpontosítottunk, nem értékeltük a mellékelt vizsgálatok módszertani minőségét. Ezek a korlátozások nem változtatták meg lényegesen az eredményeket., Az adatok heterogenitása miatt nem végeztek metaanalízist.