Navicularis stress fracture: a high-impact risk for young sportolók

Chris Mallac vizsgálja az okok, diagnózis, és kezelése navicularis stressz törések sportolók.

csapat GB hármas Jumper Benjamin Williams a Tunstall Parkban tartott edzés során, a koronavírus-betegség (COVID-19) kitörését követően,2020.május., REUTERS / Carl Recine

Towne és kollégái először 1970-ben írták le(1), A navicularis csont stressztörései nem gyakoriak az általános populációban. Azonban a 20-as évek közepén olyan sportokban részt vevő férfi sportolók, mint a sprintelés, a középtávú futás, az akadályozás és a kosárlabda, nagyobb veszélyben vannak(2,3). Ezek a speciális sportok a játékost magas láb-és lábszár-erőknek vetik alá ugráskor, leszálláskor, sprinteléskor és vágáskor(4,5). Az Elite level track sportolók a jelentett navicularis stressztörések 59% – át teszik ki a lábszár fájdalommal járó sportolókban., Ezek a sérülések általában edzés (nagyobb futásteljesítmény) és versenyterhelés(6) után jelentkeznek.

anatómia és biomechanika

a navicularis csont a középlábú három cuneiformája és a talus feje közé ékelődik a hátsó lábfejben. Ez egy homorú hajó alakú csont, amelynek homorú felülete a talusszal van összekötve (lásd az 1.ábrát). A tibialis posterior ín a mediális felületének medialis tuberositására kerül. A másik jelentős anatómiai jellemző a plantar csőr, amelyhez a plantar calcaneonavicularis vagy a rugó csatlakozik (7).,

mivel proximálisan kapcsolódik a talus fejéhez és a három cuneiformhoz disztálisan, a navicularis csont a középső láb és a hátsó láb között döntő kapcsolatot képez az erőátvitel és a tolódás érdekében (8). A láb középső hosszanti ívében helyezkedik el, szerves szerepet játszik az ív integritásának fenntartásában is (4).

a talus és az 1.és 2. ékírás közötti pozíciója azt jelenti, hogy a navicularis extra nyíró-és nyomóerőket tart fenn futás és leszállás közben., Különösen a csont központi harmada fenntartja a fókuszált oldalsó nyíróerőket, amelyek stressz törésre hajlamosíthatják(4,9). A tibialis posterior izmok, amelyek a navicularra kerülnek, súlyosbíthatják a régióban a stressz sebezhetőségét a csonton lévő vonóerőik révén. A mediális talpi ideg beidegzi a talonavikuláris ízületet. Ezért a fájdalom utalhat a Morton neuromáját utánzó lábgolyóra, amikor a navikuláris a fájdalom forrása.,

1. Ábra: Anatómia, valamint a lapockák stressz törés

Továbbá a vérellátás az ugrócsont belép a nem-ízületi felületek a csont, ágai a mediális, valamint oldalsó irányba, anélkül, hogy egy nagy vérellátás, hogy a központi harmadik. Ez a keringési Eloszlás avascularis vízgyűjtő területet hoz létre a csontban, különösen azoknál az egyéneknél, akiknek genetikai hajlamuk van erre a morfológiára (lásd a 2.ábrát)(10)., Ha jelen van, ez a relatív avascularis terület törés esetén késleltetheti a gyógyulást, és magasabb a nem-union aránya(9).

2. ábra: az avascularitás területe (Khan et al. 1994)3

A következő kockázati tényező a fejlődő ugrócsont stressz törés(11):

• Egy jelentős növekedés a képzés terhelés a futó mennyisége, intenzitása vagy összege ugrás, valamint a leszállás.
• csökkent boka dorsiflexion növeli középláb dorsiflexion és elakad a navicular között a talus és cuneiforms(12).,
• Pes cavus, ami merev lábközéphez vezet, gyenge ütéselnyeléssel.
• egy rövid 1. metatarsal és hosszabb 2.metatarsal(13).

Diagnózis

a Sportolók egy ugrócsont stressz törés általában jelentés közül egyet vagy többet a következő:

1. Alattomos kezdete rosszul honosított középtalp fájdalom tevékenység, talán tartós hónap(14).
2. a járásmintázat megváltozása, amely a navikuláris terhelésnél jelentkezik.
3. a fájdalom gyorsan elmúlik a pihenéssel, lehetővé téve a sportoló számára, hogy hamarosan folytathassa az edzést., De ahogy a törés kialakul, a fájdalom még a tevékenység leállítása után is megmarad.
4. fájdalom, amely a láb hosszanti ívén vagy mediális dorsumán sugárzik.
5. jellemző érzékenység a láb proximális részén, az ” N ” folt néven ismert (lásd a 3.ábrát) (14). A stressztörések túlnyomó többsége részleges törések (83%), amelyek a navikuláris hátsó részét a csont proximális részében, a talonavikuláris ízület közelében foglalják magukban. Ez a hely megfelel az ” N ” pontnak (3).
6. lábujjhegyen álló és ugráló fájdalom(8).,

3. ábra: Az ” N ” pont a disztális talonavikuláris ízület háti részén.

diagnózis megerősítése

egy sima filmröntgen általában hatástalan a navicularis stressztörés kimutatásában(8,14); a legtöbb törés hiányos, és a csontos reszorpció 10 naptól három hétig tart, hogy a röntgenfelvételen teljes törés jelenjen meg(3,15). A röntgenfelvétel azonban kizárhatja a fájdalom egyéb lehetséges okait, például a taláris nyak spurringját vagy a kapszuláris avulziót.,

a háromfázisú csontszkennelés nagyon érzékeny, és magas pozitív prediktív értékkel rendelkezik a navicularis stressztörések esetében, ami minden fázis felvételét mutatja(13). Ezek azonban nem specifikusak, és hiányzik az anatómiai felbontás a stressztörés méretének és helyének megtekintéséhez. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a választott képalkotó módszer a csont korai változásainak megfigyelésére (lásd a 4.ábrát). Képes kimutatni mind a csontödémát, mind a stresszreakciókat, amelyek a stressz törés előtt jelentkeznek. Mint ilyen, az MRI elkaphatja a stresszreakciókat, mielőtt előrehaladnának a nyílt stressz törésekbe(11).,

a CT-vizsgálat megmutatja, hogy pontosan hol és mekkora a navicularis törés. Érzékeny a részleges törésekre, amelyek gyakran láthatók a csont proximális hátsó középső harmadától a disztális plantáris pólusa felé (3). A CT vizsgálat eredményei diktálják a navicularis stressztörés besorolását. A gyenge pozicionálás és a vastag CT-szeletek(több mint 2 mm) azonban kihagyhatnak egy stressztörést (16).

a leggyakrabban használt osztályozási rendszer a Saxena et al. (2000)(17). A stressz törés három típusa:

1. I. típusú törés a hátsó kéregben.,
2. II. típus-a törés a hátsó kéregből a navikuláris testbe nyúlik.
3. III. típus-teljes törés mindkét csúcson keresztül.

a csontban észlelt változások alapján további osztályozás magában foglalja az avascularis, cisztás vagy szklerotikus altípusokat.

4. Ábra: MRI mutatja, csont ödéma az ugrócsont*

*(igazítani használt engedélyével https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Menedzsment

a lapockák törések általában előrehaladását a folytonosság, a három szakaszban., Az első egy stresszreakció, amelyet a fájdalom rövid időtartama (kevesebb, mint két hét) jellemez, ami pihenéssel csökkenhet. A betegeknek azonban érzékeny ” N ” pontjuk lesz, és míg a CT-vizsgálat normális, az MRI-ben csontödéma lesz. Ezt követően a stressz törési fázis, ahol állandó lábközépi fájdalom van, amelyet az aktivitás súlyosbít. A törés nyilvánvaló mind a CT, mind az MRI teszt során. Később azonban a beteg bonyolult stressztörést okozhat, hosszú ideig tartó fájdalommal, még a nem súlyos teherviselés után is., Ezen fázisok kezelési protokollja a következő:

1. stresszreakció-a beteg tüneti, az ” N ” folt pedig valószínűleg tapintásra érzékeny lesz. A kezdeti menedzsment egy-három hétig egy CAM walking boot viselése, amíg az ” N ” hely már nem fáj. Miután a fájdalom megszűnik, térjen vissza a futáshoz és a sporthoz egy négy-nyolc hetes időszak alatt. A tevékenységre való visszatérés átlagos ideje körülbelül két hónap(18).
2. stressz törés – 1-es típusú törések kezelik abszolút nem-súly csapágy egy üvegszálas öntött vagy boot 6-8 hétig (lásd 1.táblázat)(14)., Azoké, akiket a nem teherhordó megoldja ahogy az várható 89% – a idő, mivel azok sikerült a teherviselő többi, nagyobb esélye van a hiba (csak 24% javítása)(3). Az ilyen típusú törésekkel rendelkező sportolók általában 3, 75 hónap alatt(18) visszatérnek az aktivitáshoz.

a kezelés kiegészítései ebben a szakaszban a következők:

• Csontstimulátorok – nem bizonyított, hogy elősegítenék a gyógyulást a navicularis stressztörésekben. Mivel azonban nincsenek szövődmények vagy mellékhatások, ez kiegészítheti a kezelést(11).,
• Shockwave terápia-elsősorban a meszes tendinopathia kezelésére használják; stressztörésekben történő alkalmazása több vizsgálatot igényel.
• D-Vitamin-kiegészítők-jótékony hatással van a törés gyógyítására, bár a pontos mechanizmusok kevéssé ismertek(19).
• kézi terápia – a korlátozott dorsiflexió javítása érdekében) – a talokrurális és szubtaláris ízületek kézi terápiájának kombinációjából állhat, a lágyszövet pedig a soleus és más plantar flexor izomcsoportokba hat.,

1. Táblázat: a Vezetői iránymutatás az ugrócsont stressz törés

1. 2.típus és 3. típus – a sebészet lehet a legjobb kezelési stratégia az ilyen típusú törésekre. A 2-es típusú törések átlagosan öt hónapot vesznek igénybe a megoldáshoz(18).
2. Bonyolult stressz, törés–, Ha a beteg még mindig fájdalom után, a kezdeti, nem teherviselő időszak, ők kísérlet további hat hétig nem teherviselő (12 hét összesen). Ha még mindig fájdalmas a 12. héten (vagy a 2. és 3. típusú törésekkel rendelkező sportolóknál, akik gyorsabban akarnak visszatérni a versenyre), akkor a sebészeti kezelés a legjobb., A műtét általában két kanülelt csavarral történik, amelyek oldalirányból mediális (2-es típusú törések), vagy nyitott redukcióval és belső rögzítéssel járnak csontátültetéssel (3-as típusú törések esetén). A műtét után a betegek hat hétig nem súlyosak, majd teljes mértékben viselhetik a súlyt. Az orvosok általában ismételt CT-vizsgálatot végeznek tíz héttel a műtét után, hogy biztosítsák a törés helyének összekapcsolását a futás előtt(8). A 3-as típusú törések átlagosan 4,75 hónapot vesznek igénybe a megoldáshoz(18).,

Bár a vizsgálatok is korlátozott, az általános megállapítások a konzervatív szemben operatív vezetését, az ugrócsont törések mutatják, hogy a hagyományosan kezelt esetekben az idő, hogy visszatérjen a sport körül 22-26 hét. Míg a műtéttel kezelt betegek 15-18 héten belül visszatérnek a versenyre(2,14).