milyen PEEP szintet kell alkalmaznom a betegemnél? Ezt a kérdést a klinikai gyakorlatban mindennap feltesszük magunknak, amikor az intenzív osztályon (ICU) mechanikus szellőztetéssel foglalkozunk.
manapság ez a kérdés nem egyedi választ ad, ami fontos változékonyságot okoz a klinikai gyakorlatban. Az ARDS-ben (akut respiratorikus distressz szindrómában) szenvedő betegek körében végzett legújabb vizsgálatok ezt a variabilitást, valamint a klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelvek ajánlásainak be nem tartását mutatják., Például, a TÜDŐ-SAFE1 tanulmány csak 53% – a ARDS beteg volt szellőző a légzési térfogat kevesebb, mint 7ml/kg, míg a PEEP szinten használt ezeknél a betegeknél a töredéke ihletett oxigén (FiO2) nagyobb, mint 70% – át, még alacsonyabb volt, mint az ajánlások alacsony PEEP szintű csoport az ALVEOLUSOK tanulmány.2 Ez az érv kapcsolatban PEEP szinten nem kizárólagos a betegek ARDS de ez a paraméter ellentmondásos más helyzetekben, például sebészeti betegek vagy súlyosbodása, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), mind FiO2 javítja a beteg–ventilátor kölcsönhatás.,3
Ez bizonyította, hogy a tüdő védő szellőzés stratégiák javulást a betegek ARDS, valamint széles körű konszenzus alakult ki a használata korlátozott légzési térfogat, valamint korlátozott tüdő nyomás, valamint a PEEP-szint magasabb volt, mint régen (még használatban) a rutin klinikai gyakorlatban.,4,5 azonban nincs egyetértés a megfelelő stratégiával kapcsolatban, hogy minden egyes betegnél kiválasszanak egy PEEP-szintet, hogy különböző stratégiákat használjanak különböző célokra, ami jelenleg a két alapvető stratégia lehet: az optimális PEEP-meghatározás az egyes betegek tüdőmechanikájától vagy a PEEP-szint beállításától függően, a PaO2/FiO2 hányadostól függően.,6
Nemrég megtudtuk, hogy annak érdekében, hogy a térfogat pedig PEEP szinten azt kell szem előtt tartani, hemodynamics pulmonális mechanika monitorization a betegek ARDS, szóval, mi a fontos lélegeztetés nélkül paraméterek ismerete tüdő felvételi kapacitás (elkerülése érdekében atelectrauma) tartani az egyensúlyt, a megfelelő légzési térfogat (elkerülése érdekében overstretching jelenségek). Kétségtelen, hogy a tüdőválasztás és a túlfeszítés közötti megfelelő egyensúly nemcsak a tüdőfunkciót, hanem a szívműködést is javítja az ARDS-ben szenvedő betegeknél.,
a csoportunk által végzett meta-elemzésben, amely a magas PEEP hatását elemezte a hagyományos PEEP-hez képest az ARDS-ben, 7 már leírtuk, hogy a magas PEEP használata nem társult a mortalitás növeléséhez. Azonban, ha figyelembe vesszük, hogy csak azok a tanulmányok, amelyek magas PEEP szint van kiválasztva, attól függően, hogy a tüdő mechanika jellemzők, melyet elvégzésével nyomás-térfogat görbék használata magas PEEP szinten társult jelentősen csökkenti a mortalitást (RR 0.59, 95% CI 0.43–0.82), mind az előfordulási gyakorisága a barotrauma (RR 0.24, 95% CI 0.09–az adott 0,70).
nemrég Amaro et al.,Az 8 közzétette a vezetési nyomás fogalmát. Vezetési nyomás lehet a legfontosabb erő a gépi lélegeztetés, ez az arány, mint egy index jelzi a” funkcionális ” mérete a tüdő egy adna jobb előrejelzője eredmények betegeknél ARDS mint térfogat árapály önmagában. Ez az arány (ΔP=térfogat-árapály/statikus megfelelés) rutinszerűen kiszámítható azoknál a betegeknél, akik nem végeznek belégzési erőfeszítéseket, mivel a fennsík nyomása mínusz PEEP.8
Pintado et al.,9 közzétett egy randomizált összehasonlító vizsgálat tüdő védő szellőzés stratégia kétféle beállítás PEEP szint 70 betegek ARDS: alapján PaO2/FiO2 alapuló, vagy tüdő-mechanika, keressük a legjobb tüdő compliance pont. Fő eredmények kimutatták, hogy a csoport kiválasztott alapuló megfelelőségi több szervi elégtelenség-ingyenes nap (medián 6 vs 20.5 nap; P=0.02), több nap anélkül, hogy légzési elégtelenség (7.5 vs 14.5 nap; P=0,03), valamint több napig nem hemodinamikai hiba (16, ill. 22 nap; P=0.04). A mortalitás 28 napon belül nem volt szignifikáns csökkenése (39% vs.21%).,
Ez a kérdés a “Medicina Intensiva” journal,10 bemutatja a post hoc elemzés ez a tanulmány, amely tartalmazza a betegek a súlyos ARDS szerint Berlin konszenzus konferencia kritériumok, adatszolgáltatási, hogy a súlyos ARDS betegek, találtak több szervi elégtelenség-ingyenes nap 28 nap (12.83±10.70 vs 3.09±7.23, p=0.04), valamint egy tendencia alsó 28 napos mortalitást, amikor a PEEP volt alkalmazott szerint a legjobb statikus megfelelés (33.3%, ill. 72.7%, p=0.16). Mérsékelt ARDS-ben szenvedő betegeknél nem találták ezeket a hatásokat., A tanulmány fontos korlátozása a minta mérete, ez megmagyarázhatja a negatív eredmények egy részét.
a tanulmány nagyon érdekes megállapítása az, hogy a megfelelésvezérelt PEEP-beállító csoportba randomizált betegek erős tendenciát mutattak a vezetési nyomás csökkentésére, elsősorban a betegség kialakulásának kezdetén. Ez a megállapítás nagyon hasonló volt, függetlenül az ARDS súlyosságától. Nemrég, Amato et al.,Az 8 többszintű mediációs elemzést végzett kilenc korábbi randomizált vizsgálatban ARDS-ben szenvedő betegeken annak vizsgálatára, hogy a vezetési nyomás (VT/légzőrendszer-megfelelés) független változó volt-e a túléléshez.
a tanulmány szerzői kijelentik korlátait, elsősorban egy kis számú beteggel végzett randomizált vizsgálat post hoc elemzéséből származnak, azonban hasznos egy nagy érdeklődésre számot tartó hipotézist létrehozni egy multicentrikus klinikai vizsgálat lefolytatásának igazolására, hogy határozottan megoldja azt a fontos kérdést: “Milyen PEEP szintet kell használnom a betegemben?,”eközben a légzés fiziológiája szempontjából a peep optimalizálása a klinikai helyzet és a tüdőmechanika alapján minden egyes esetben a legjobb megoldás lehet, talán az ágy melletti képalkotó technikák ultrahang vagy elektromos impedancia tomográfia (1.ábra) felhasználásával, bár ez nem a legegyszerűbb a rutin klinikai gyakorlatban.
a PEEP szintváltozási hatásának becslése a teljes funkcionális maradék kapacitással (FRC), valamint a regionális változások értékelése képalkotó rendszeren keresztül (elektromos impedancia tomográfia).
amint azt a PROSEVA study11-ben láttuk a hajlamos helyzet szellőztetés során történő alkalmazásával kapcsolatban, ennek a fiziológiás megközelítésnek a legnagyobb előnye a magas kockázatú betegeknél, akiknek személyre szabott kezelésre van szükségük.,12
humán és állati alanyok etikus disclosuresProtection
a szerzők kijelentik, hogy a vizsgálathoz nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
adatok bizalmas kezelése
a szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem jelennek meg betegadatok.
a magánélethez való jog és a beleegyezés joga
a szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem jelennek meg betegadatok.