absztrakt
Lemierre-szindróma ritka szövődmény akut oropharyngealis fertőzést követően. Az aetiológiai ágens jellemzően a Fusobacterium nemzetségbe tartozó anaerob baktériumok. A szindrómát elsődleges oropharyngealis fertőzés jellemzi, amelyet a belső jugularis véna metasztatikus terjedése és suppurative thrombophlebitis követ. Kezelés nélkül a Lemierre-szindróma 90% – ot meghaladó halálozási arányt hordoz., Bár viszonylag gyakori a preantibiotikus korban, a Lemierre-szindróma eseteinek száma az antibiotikumok bevezetésével később csökkent. Az antibiotikum-rezisztencia növekedésével, valamint az antibiotikumok kisebb körülményekre, például a mandulagyulladásra való nagyobb vonakodásával, most aggodalmak merülnek fel az állapot újbóli megjelenésével kapcsolatban. Ez a növekvő prevalencia a klinikusok ismeretlenségével szemben az “elfelejtett betegség” klasszikus jellemzőivel a potenciálisan halálos betegség diagnózisának téves diagnózisát vagy késleltetését eredményezheti., Ez az eseti jelentés szemlélteti a 17 éves nő valószínű Lemierre-szindróma diagnózisának késleltetését, diagnózisát és sikeres kezelését, amely magában foglalta az antikoaguláns terápia alkalmazását. Bár pozitív eredmény született, az ügy rávilágít arra, hogy ennek a ritka állapotnak a gyanúja szükséges, ha megkülönböztető jeleket és tüneteket mutatnak.
1. Bevezetés
Lemierre-szindrómát a Fusobacterium nemzetségbe tartozó baktériumok okozzák, leggyakrabban F. necrophorum, de alkalmanként F. nucleatum, F. mortiferum és F. varium ., Ezek gram-negatív, nem-motil, nem-poruláló, pleomorf és anaerob bacillusok fonalas végekkel, amelyek a gyomor-bél traktus, az oropharynx és a női urogenitális traktus normális flórája . A betegség patogenezise ismeretlen marad, bár számos elmélet létezik . Mivel F. necrophorum jelen van az egészséges betegek oropharynxében, a Lemierre-szindróma patogenezisének olyan tényezőket kell tartalmaznia, amelyek megkönnyítik a nyálkahártyán való behatolást ., Az egyik elmélet szerint a szájnyálkahártya integritását vírusos vagy bakteriális pharyngitis jelenléte változtatja meg, és jelenleg ismert, hogy a betegek körülbelül egyharmada polimikrobiális bakterémiával rendelkezik, a streptococcus fertőzések pedig a leggyakoribbak . Az Epstein-Barr vírussal való fertőzést követően Lemierre-szindrómáról is beszámoltak, ismét alátámasztva a fusobacterium inváziót elősegítő egyidejű fertőzés elméletét ., Miután a garat nyálkahártyájának inváziója megtörtént, a belső jugularis véna közelsége lehetővé teszi a fusobaktériumok további terjedését a peritonsilláris térből ebbe a hajóba . A thrombocyta aggregáció és az azt követő trombusképződés a belső jugularis vénában ennek a bacteraemiának a közvetlen következménye, és ez metasztatikus szeptikus emboliák forrását is jelenti . Néhány esetben a belső jugularis vénán kívül a külső jugularis véna egyes ágaiban tromboflebitist azonosítottak .,
Lemierre-szindróma gyakori volt az antibiotikumok felfedezése előtt . Az 1960-as évekből származó bakteriális torokfertőzések penicillinjének fokozott alkalmazásával a Lemierre-szindrómáról szóló jelentések száma ebben az időben csökkent . Van azonban bizonyíték arra, hogy a betegség előfordulása növekszik . Az ilyen jelentések ellenére a Lemierre-szindróma továbbra is ritka állapot, egy dániai retrospektív tanulmány szerint körülbelül 1 eset / millió . Ez az esetjelentés kiemeli a Lemierre-szindróma időben történő diagnosztizálásának kihívását.
2., Jelentés
Egy 17 éves nő bemutatták a sürgősségi osztályon következő 7 nap története romló torokfájás, láz, fejfájás, hányás, valamint egy 4-nap története a fejlődő nyaki fájdalom. Betegsége kezdetben lázzal, fejfájással és torokfájással, majd étvágytalansággal kezdődött. A fejfájásról azt jelentették, hogy súlyossága ingadozik, és inkább migrénnek írták le, bár a paracetamol kissé enyhítette. A torokfájás elég súlyos volt ahhoz, hogy befolyásolja az étkezés bevitelét, mivel nem tudta lenyelni a szilárd anyagokat, de a folyadékok nem voltak hatással., A beteg a betegség megjelenését követően hányásról számolt be, bár ez csak étkezés után jelentkezett, és nem volt vér vagy epe jelen. A hányás a következő napokban csökkent az élelmiszerbevitel miatt. Azonban, még egy epizód hányás történt a felvétel előtti napon, amelyről beszámoltak, hogy bilious. A beteget korábban háziorvosa és a sürgősségi osztályon két korábbi alkalommal (négy-három nappal a felvétel előtt) látta. Minden alkalommal lemerült egy önkorlátozó vírusos betegség diagnózisával., Ezt követően egy bal oldali nyaki fájdalom alakult ki, amely a nyakának oldalsó szélét sugározta (súlyosság szempontjából 6/10-re rangsorolva), majd mentővel felvették a sürgősségi osztályra.
felvételkor a bal nyak duzzanata és a mozgás fájdalma volt, bár nem volt fotofóbia, és a vizsgálat során negatív Kernig és Brudzinski-jel volt. A hőmérséklete 39,9°C volt, a légzése 18 légzés/perc, a vérnyomása 105/44 Hgmm, a pulzusa 137 bpm volt., A beteg vére eredmények azt mutatták, bizonyíték májműködési zavar a csökkent albumin 28 g/L, emelt alkalikus foszfatáz 178 U/L, emelt alanin transzamináz 50 U/L, emelt bilirubin 28 µmol/L, illetve emelt gamma-glutamil-transzferáz 200 U/L. Ők is mutatott egy emelt C-reaktív protein (CRP) a 241 mg/L, csökkent hemoglobin-105 g/L, csökkent vörösvértestszám a /L, csökkent hematokrit 0.32. Az abszolút neutrofilszám /L-nél emelkedett; az abszolút limfocita-szám azonban csökkent /L-nél, míg a fehérvérsejtszám a normál tartományon belül volt /l-nél., A vérlemezkeszám szintén normális volt a / L. mellkasröntgen, számítógépes tomográfia (CT) nyak, CT pulmonalis angiogram és a nyak ultrahangja. A mellkasröntgen (1. ábra) kiemelkedő vaszkuláris megjelenést mutatott a hilar kontúrokhoz, de nem volt nyilvánvaló paratrachealis hilar lymphadenopathia. A perihiláris bronchovaszkuláris jelölések enyhe növekedése is volt. 4 nappal később elvégeztek egy második mellkasröntgent, hogy fertőző fókuszt keressenek a mellkasban; egyiket sem találták (nem mutatták). A nyak kontrasztos CT-vizsgálata trombust mutatott a bal jugularis vénában (2.ábra)., A trombus nem terjedt ki az agy vénás szinuszaiba vagy a mediastinumba. A CT pulmonalis angiogram nem mutatott bizonyítékot tüdőembóliára vagy tüdő patológiára. A nyak ultrahangja (3.ábra) a bal nyaki lágyrész duzzanatát, reaktív lymphadenopathiát és a bal belső jugularis vénás trombózist mutatta. Ezen a ponton Lemierre-szindróma diagnosztizálására került sor. A vérmintákat bevitték, és öt nappal később negatív eredményt értek el. Ebben az időben egy második vérkultúrát ismételtek meg, ezekkel negatívként is visszatértek., Figyelemre méltó azonban, hogy ezeket a vérkultúrákat azután vették, hogy a beteg antibiotikum-terápiát kapott a közösségben, valamint a sürgősségi osztályba való felvétel után.
A beteg adott benzil-penicillin (2.4 g IM), illetve a paracetamol (1 g PO), melyet a mentősök felvételt megelőzően, mielőtt megkezdődött az intravénás co-amoxiclav (1.2 g tds), valamint a szóbeli klaritromicin (500 mg bd), valamint a terápiás alacsony molekulasúlyú heparin (dalteparin 10000 egység S/C od)., A Lemierre-szindróma diagnózisát követően egy nappal a beadást követően az antibiotikumot IV klindamicinre (1,2 g tds) és IV metronidazolra (500 mg tds) váltották át, míg az IV co-amoxiclavot folytatták. Ezeket a beadást követően 9 nappal orális amoxicillinre (1 g tds) és orális metronidazolra (400 mg tds) változtatták. Warfarint (5 mg PO od) is kapott, 9 nappal a felvétel után, és a felvételtől kezdve folytatta a terápiás dalteparint.
kisüléskor, a fertőző betegségek osztályán történő bejutást követő 11 napon belül a CRP szintje 6-ra csökkent.,4 mg/L, és a májenzimek eredményei javultak, bár még nem voltak a normál tartományon belül. A beteg mentesítés közben tünetmentes volt. Az antibiotikum-kezelés 11 nappal a mentesítés után véget ért, és a hematológiai osztály tanácsára 3 hónapig folytatta a warfarin szedését. A beteg nyolc héttel később járóbeteg-ellátásban vett részt. A gyulladásos markerei és a májenzimek a normál tartományba estek, és nem volt láz, torokfájás vagy nyaki duzzanat.
3., Vita
a Lemierre-szindróma látszólagos növekvő prevalenciája a klasszikus bemutató jellemzőkkel rendelkező klinikusok ismeretlenségével kombinálva gyakran kezdetben oropharyngealis fertőzés téves diagnózisát eredményezi. Ez az eset mutatja, ez a forgatókönyv nos, a beteget a sürgősségi osztályon keresztül a mentő szolgálat után hét nappal a kezdete a kezdeti oropharyngealis fertőzés, három különböző diagnózisok az önkorlátozó vírusos betegség ebben az időben., Egy akutabb bemutatást és megfelelő radiológiai képalkotó vizsgálatokat követően Lemierre-szindrómát diagnosztizáltak itt és megfelelően kezelték. Bár ritka, hogy a bemutató történelem egy visszatérő torokfájás a fejlődő nyaki fájdalom egy egyébként egészséges kamasz/fiatal felnőtt kellene vezetni, hogy egy high index a gyanú, hogy lehet kapni szindróma tehát ezek az esetek lehet diagnosztizálni, illetve a korai kezelés kezdeményezett.
a Lemierre-szindróma jellegzetes megjelenítésének áttekintése rávilágít az ebben az esetben leírt klasszikus jelek és tünetek némelyikére., A betegség általában 39-41°C-ot elérő lázzal kezdődik, amely a vérmérgezés első jele, amelyet szigorúság kísérhet vagy nem kísérhet . A vérmérgezést leggyakrabban torokfájás előzi meg, amely általában 4-5 nappal az összes többi tünet előtt jelentkezik, de egyes esetekben legfeljebb 12 nappal korábban . A torokfájás bemutatása változó, sokan a oropharynx normális megjelenését mutatják . Bizonyos esetekben azonban a peritonsillar tályog kíséretében súlyos exudatív mandulagyulladást dokumentáltak, amely elég súlyos lehet ahhoz, hogy dysphagiát okozzon ., Gyakran leírják a nyaki fájdalmat és a merevséget, és előfordulhat kétoldalú vagy egyoldalú nyaki lymphadenopathia, általában az elülső háromszögben. A betegek a belső jugularis véna indurációját is mutathatják, ami kissé alacsonyabb, mint a sternocleidomastoid izom elülső határa . A tüdő a leggyakoribb oldal áttétek, illetve 85% – os, a betegek, a szeptikus embólia a belső nyaki véna áttétet keresztül a pulmonális artériák, ami a tüdő folyadékgyülem, tályog, majd empyema ., Egyéb pulmonalis tünetek: pneumatoceles, pneumothorax és akut respiratoricus distress szindróma, a betegek mintegy 10% – ánál . Lehet kapni magát leírt egy triád a mellkasi fájdalom, nehézlégzés, majd véres köpet, a jelenléte, a helyi ropog, valamint a mellhártya dörzsölni auscultation . A mellkasi röntgenfelvételek gyakran mindkét tüdőben több noduláris infiltrációt mutatnak, bár nem szokatlan, hogy a röntgenfelvételek normálisak legyenek, amint azt itt jelentették ., A Lemierre-szindrómában található metasztatikus fertőzés szeptikus ízületi gyulladás, osteomyelitis, meningitis, pericarditis és máj tályogok formájában is megnyilvánulhat . Szeptikus ízületi gyulladásról számoltak be az esetek 13-27% – ában, amelyek jellemzően a csípőízületet érintik, míg az osteomyelitis csak a betegek mintegy 3% – át érinti . A májműködés gyakran hepatomegáliát és sárgaságot eredményez, és a hasi fájdalom nem ritka . Ilyen esetekben, amint az itt látható, a májfunkciós tesztek emelkedett májenzimeket és alacsony fokú hiperbilirubinémiát mutatnak ., A betegek jellemzően neutrofil leukocitózist és emelkedett CRP-számot mutatnak .
mellkasi röntgenfelvételt Karkos et al. a Lemierre-szindrómás betegek 92% – ánál rendelték el a leggyakrabban elrendelt első vonalbeli vizsgálatot . A metasztatikus szeptikus arthritis, arthrocentesis végzett, valamint a beszívott folyadék számoltak be, hogy egy klasszikus kellemetlen szag, de egyébként hasonló más okai szeptikus arthritis ., A belső jugularis véna vizualizálásához az ultrahangvizsgálat gyakran az első választás, mivel viszonylag olcsó, bár hiányozhat az alacsony echogenitású trombus, és kevésbé pontos a képalkotás során, mint a kulcscsont . Kontraszt fokozott CT sokkal specifikusabb, mint ultrahang, és gyakran használják a végleges diagnózis . Az MR imaging-et bizonyos esetekben alkalmazták, amikor a CT-szkennelés nem észlelte a trombust; ezt azonban nem szabad rutinszerűen használni, mivel sokkal drágább . Végül a Fusobacterium spp., az anaerob vérkultúrából biztosítja a diagnózist . A tenyésztés azonban akár 7 napot is igénybe vehet, amely idő alatt bármely antibiotikum-kezelés csökkentheti annak valószínűségét, hogy képes lesz a szervezet növekedésére, mint itt .
a Különböző antibiotikumok már bizonyított, hogy in vivo tevékenység ellen Fusobacteria, beleértve a linkomicin, clindamycin, minocycline, metronidazol, valamint kevésbé hatékony, penicillin, valamint carbenicillin . Az F. necrophorum egyes törzsei azonban a béta-laktamáz termelés miatt penicillinnel szembeni rezisztenciáról számoltak be ., Bár nincs egyetértés az antibiotikum-kezeléssel kapcsolatban, néhány hétig ajánlott béta-laktám-szer, például penicillin és metronidazol alkalmazása, amelyet itt alkalmaztak. Az intravénás antibiotikumokat előnyben részesítik az orális kezelésekkel szemben .
a beteget kis molekulatömegű heparinnal (dalteparin) antikoagulálták a hematológiai kollégákkal folytatott megbeszélés után. Ezt követően 12 hetes antikoaguláns kezelés után warfarinnal kezelték., Ennek a szindrómának a ritka előfordulása az antikoaguláns relatív előnyeire és kockázataira vonatkozó bizonyítékalap szisztematikus értékeléséhez szükséges adatok hiányosságát eredményezi, bár az esetjelentések felülvizsgálatát elvégezték . Az antikoaguláns elleni érvek figyelembe veszik mind a terápia velejáró kockázatát, mind a szeptikus emboli metasztatikus terjedésének lehetőségét, megjegyezve, hogy a belső jugularis vénás trombózis felbontása általában antikoaguláns nélkül történik., Ezek a kockázatok kiegyensúlyozottak azokkal az előnyökkel szemben, amelyek arra utalnak, hogy a trombus megnövekedett felbontása, valamint az antibiotikumok behatolása a szeptikus emboliába. Itt az antikoaguláns terápiát alkalmazták a trombus embolizációjának vagy kiterjesztésének megelőzésére. Az INR-t szorosan monitorozták a warfarin metronidazollal való kölcsönhatása miatt.,
A következtetés, lehet kapni szindróma egy ritka betegsége van, amely elsősorban a fiatal, legyen gyanús, korábban egészséges, fiatal ember, aki alakul ki, oropharyngealis fertőzés majd mutat a tünetek a belső nyaki véna thrombophlebitis vagy anélkül szepszis. A vérkultúráknak, a mellkasröntgeneknek és a kontrasztos CT-vizsgálatoknak elégségesnek kell lenniük a diagnózis felállításához., Ebben a személyben a diagnózis összhangban volt ezzel a szindrómával, de a fertőző etiológiai ágens megerősítését és alspecializációját a korábbi antimikrobiális terápia miatt nem lehetett megállapítani.
összeférhetetlenség
a szerzőknek nincs összeférhetetlensége vagy pénzügyi közzététele.