normál neurotransmission, a neurotranszmitter acetilkolin (Ach) megjelent az ideg véget a neuromuszkuláris csomópont (NMJ). Ez az axon mentén fellépő akciós potenciál terjedésének másodlagos következménye, ami a kalciumcsatornák megnyitását eredményezi az idegvégződésben. A kalciumionok fluxusa kiváltja az ACH felszabadulását az NMJ-be., Az ACH diffundál ezen a résen, és kötődik a nikotin receptorokhoz az izomsejt véglapján, szemben a neuronális vég terminálok helyével. Minden nikotin receptornál két ACH-molekula szükséges ahhoz, hogy a nátrium-és káliumion-csatornák kinyíljanak. A motor véglapjának küszöbértékének elérése után az izommembrán depolarizálódik, gerjesztés-összehúzódás kapcsolása megkezdődik. A kötődés után az ACH-t gyorsan hidrolizálja az acetilkolinészteráz enzim az NMJ-ben, megszüntetve a stimulációs folyamatot, és az izommembrán repolarizálódik., A bénító szerek úgy hatnak, hogy zavarják ezt a folyamatot az NMJ-nél.
a neuromuszkuláris blokád (NMB) ágensek az NMJ-nél alkalmazott hatásmechanizmusuk alapján 2 általános osztályba sorolhatók: depolarizáló és nem depolarizáló szerek. A depolarizáló szerek utánozzák az Ach hatását azáltal, hogy a posztjunctional membrán depolarizációját állítják elő, receptor agonistaként. A nem-depolarizáló szerek az Ach kompetitív antagonistái, és a posztjunctional glikoprotein receptorok Ach alegységei ellen küzdenek., Ez megakadályozza a posztjunctional membrán permeabilitásának változásait, ezáltal nem teszi lehetővé a depolarizáció előfordulását.
korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a paralitikus szerek alkalmazása nélkül kialakuló intubációk a nemkívánatos események növekedéséhez vezetnek. A Walls et al újabban 8,937 sürgősségi osztály intubációját vizsgálta, és megállapította, hogy a kapcsolódó események valószínűsége 1,7-szer nagyobb volt a bénulás nélküli szedációval szemben az RSI-hez képest.
bénító hatású szer hatásos indukciós szer nélkül történő beadása embertelen., Rendkívül fontos, hogy ez az indukciós szer gyorsabban vagy legalább ugyanolyan hatással legyen, mint a bénító szer.
szukcinil-Kolin
a szukcinil-kolint 1949-ben vezették be, és teljesítette az idő próbáját. A mai napig a szukcinil-kolin az egyetlen depolarizáló szer, amelyet a gyors szekvencia indukcióhoz használnak. Gyors megjelenése, ultrashort hatástartama és biztonságossága miatt a felnőtteknél szinte minden esetben a gyors szekvencia indukció bénító hatású.,
Ez a depolarizáló szer a posztszinaptikus nikotin-acetilkolin receptor tartós aktiválásával és az ebből eredő blokáddal működik a neuromuszkuláris csomópontban. Ezzel ellentétben a nem-depolarizáló szerek kompetitíven blokkolják az acetilkolin kötődését ugyanabban a posztszinaptikus receptorban.
szerkezetileg a szukcinil-kolin 2 ACH molekula, amelyeket metilcsoportok kötnek össze. Ez megköti és stimulálja az ACH receptort a posztszinaptikus neuromuszkuláris véglemezen, ioncsatornák nyílását és nátrium beáramlását okozva., Ellentétben Ach, szukcinilkolin termel folyamatos stimuláció a kezdjék, receptor, a endplate membrán marad depolarized a csatorna nyitva van. A kapott vázizom-bénulás azért következik be, mert a szukcinil-kolin hidrolízise lassú az Ach-hez képest. Ez a tartós depolarizáció miatt a posztjunctional membrán nem képes reagálni az ACH későbbi felszabadulására, mivel az izom gyors fáradtsága következik be. Lényegében az endplate és a szomszédos sarcolemma ellenáll a későbbi stimulációnak., A bénulás a kicsi, disztális, gyorsan mozgó izmokból a proximális, lassan mozgó izmokba kerül. A membrán az egyik utolsó izmok pihenni.
a szukcinil-kolint a pszeudokolinészteráz enzim gyorsan hidrolizálja a szérumban, majd ezt követően csak kis mennyiség éri el az NMJ-t. A vég metabolitjai, a borostyánkősav és a kolin nem fejtenek ki NMB-aktivitást. Valójában a pszeudokolinészteráz nincs jelen az NMJ-ben, és szisztematikusan kifejti hatását, mielőtt a szukcinil-kolin eléri az Ach receptort., Ha csatlakozik az Ach-receptor, szukcinilkolin aktív, amíg eloszlik vissza a szérum keresztül a nagy koncentráció gradiens okozta a gyors cselekvés pseudocholinesterase. Ezek a biokémiai tulajdonságok páratlan más NMB ügynök tettek szukcinilkolin a kritérium szabvány gyors neuromuscularis bénulás a gyors sorozat intubálás; így a hatékonyságot, minden egyéb NMB ügynökök képest, hogy szukcinilkolin.,
a szukcinil-Kolin 20 mg/mL oldatban kapható, és szobahőmérsékleten 3 hónapig tárolható, miközben megőrzi eredeti aktivitásának 90% – át (valamivel több, ha fénytől védve van). Ezért a spontán degradáció esetleges csökkentése érdekében a szukcinil-kolint egy légúti kocsin kell elhelyezni az újraélesztési öblök közelében, nem messze egy távoli hűtőszekrényben. A megfelelő készlet biztosítja, hogy 3 hónapnál hosszabb ideig ne maradjon felhasználatlan. Az adag felnőtteknél 1,5 mg/kg, 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél pedig 2 mg/kg., Az izomlazítás mindössze 30 másodperc alatt következik be, teljes bénulással 45 másodperc alatt. A hatás időtartama rövid, 7-10 percig tart.
Káros hatások használatához kapcsolódó szukcinilkolin kell értelmezni annak érdekében, hogy előre az alkalmi, de súlyos szövődménnyel járó használatát. Szukcinilkolin növelhetik a szérum kálium szint kevesebb, mint 0.5 mEq/L. A veszélye, hogy egy eltúlzott kiadás erősített bizonyos krónikus betegség államok vagy után, az akut fázis bizonyos sérülések vagy feltételek.,ystem trauma sérüléssel
a Gerincvelő, illetve egyéb denervating sérülések
Kiterjedt izom elhalás (pl., azok miatt nagy a sérülés)
Bizonyos myopathies
Minden már létező hyperkalaemia
A megjegyzés, krónikus veseelégtelenség nincs ellenjavallata szukcinilkolin használja; ha azonban a beteg a potenciális hyperkalaemia, például a beteg, aki kimaradt a hemodialízis, alternatív szerek figyelembe kell venni a neuromuscularis bénulás., A több mint 7 nappal korábban elszenvedett kiterjedt zúzódásos sérülések és égési sérülések kifejezettebb hiperkalémiát okozhatnak.
a nagy stroke-okban vagy gerincvelő-sérülésekben szenvedő betegek az esemény után körülbelül egy héttel a neuronális regeneráció vagy atrófia befejezéséig fennállnak a hyperkalaemia kockázata. A sclerosis multiplexben (MS) vagy az amyotrophiás laterális szklerózisban (ALS) szenvedő betegeknél a betegség aktivitásától függően folyamatosan fennáll a hyperkalaemia kockázata. Az aktív myopathiában szenvedő betegeknél a legnagyobb a szukcinil-kolin által kiváltott hiperkalémia kockázata., Ennek ellenére ritkán fordulnak elő halálos és majdnem halálos kimenetelű hiperkalémiás szívmegállás esetei. A legtöbb esetben, amelyről beszámoltak, nem diagnosztizált myopathiában szenvedő gyermekeknél fordult elő, amelyek közül egyik sem fordult elő a sürgősségi osztályon, és a legtöbb esetben halothane-t alkalmaztak.
Továbbá, bár az amerikai Food and Drug Administration (FDA) többé nem ajánlja szukcinilkolin használata választható gyermeksebészet, mert a nem diagnosztizált myopathies, a félelem, a későbbi hyperkalaemia, még mindig lehet használni a sürgősségi endotracheális intubáció, a gyermekek., Az adagolást azonban soha nem szabad megismételni, ha a légutak nem intubálhatók az első szukcinil-kolin által kiváltott izomlazító időszakban, mivel bradydysrhythmiák és asystolék fordultak elő. Nem kritikus helyzetekben alternatív neuromuszkuláris szereket kell figyelembe venni 8 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél. A szakirodalom támogatja a szukcinil-kolin akut környezetben történő alkalmazását bármely ismert myopathia vagy ismert dokumentált vagy feltételezett preintubációs hiperkalémia esetén.,
a krónikus betegségekben megfigyelt nagyobb emelkedés az extrajunctional ACH receptor proliferáció hatása, amely a neuronális regeneráció állapotaiban fordul elő. Ez több helyet biztosít a külső kálium efflux számára szukcinil-kolin jelenlétében.
Bradydysrhythmiák fordulhatnak elő és gyakrabban fordulnak elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. A kockázat növekszik, ha második szukcinil-kolint adnak be. A mechanizmus valószínűleg a szukcinil-kolin kötődése a posztganglionos muszkarin receptorokhoz, utánozva az Ach normális hatását a vagus idegre., Mivel a 7 évesnél fiatalabb gyermekek a legnagyobb kockázatnak vannak kitéve, az atropint standard profilaktikus szernek tekintették 0, 01 mg/kg dózisban csecsemőknél és 0, 02 mg/kg idősebb gyermekeknél, legfeljebb 1 mg. Egy 1995-ös jelentés, McAuliffe, valamint a kollégák nézett az előfordulási gyakorisága a szukcinilkolin-indukált bradydysrhythmias a gyermekek, illetve használata nélkül atropin, talált egy tendencia növekedése nonclinically fontos dysrhythmias az atropin csoport., Arra a következtetésre jutottak, hogy alkalmazása bármely korcsoportban megkérdőjelezhető, és hogy az atropint csak akkor szabad alkalmazni, ha ismételt szukcinil-kolin adagokra van szükség.
Mintegy 3% 10 000 közül, vagy 0.03% – át a lakosság, hibás változata plazma pseudocholinesterase, nem tudnak lebontani szukcinilkolin megfelelően. Ezek az egyének csökkent affinitással rendelkeznek a szukcinil-kolin molekulához, és csökkent a hidrolízis képessége., A heterozigótában a bénulás a várt időtartam kétszereséig tarthat, de a homozigótában a bénulás több órán keresztül fennmaradhat. Az ismert pszeudokolinészteráz-hiány abszolút ellenjavallat a szukcinil-kolin alkalmazására. Sok gyógyszer képes csökkenteni a pszeudokolinészteráz szintet.
a sürgősségi ellátás szempontjából fontos, hogy a kokain intoxikációban szenvedő betegek szukcinil-kolin alkalmazásával tartós izombénulást tapasztalhatnak. Ennek oka az, hogy a kokaint a plazma pszeudokolinészterázok metabolizálják, és ennek során versenyképes antagonistaként működik., Egyéb fontos szerek az antikolinészteráz szerek, amelyek közé tartoznak az organofoszfát és a karbamát peszticidek, a myasthenia gravis kezelésére használt gyógyszerek, például a piridosztigmin, valamint az Alzheimer-kór kezelésére használt gyógyszerek, például a takrin, a donepezil, a rivasztigmin és a galantamin.
az intraokuláris nyomás szukcinil-kolin által kiváltott emelkedése (IOP) minimális (3-8 Hgmm). A nyomás enyhe emelkedésének mechanizmusa az extraokuláris izmok tónusos összehúzódása, a koroid vaszkuláris dilatáció vagy az orbitális simaizom relaxációja lehet., Fontos, hogy ez lényegesen kisebb, mint a köhögés, hipoxémia vagy közvetlen laryngoszkópia okozta emelkedés bénító szer nélkül. Még a szemhéj normál villogása is növelheti az IOP-t 10-15 Hgmm-rel. Intraokuláris tartalom kiutasításáról nem számoltak be.
a malignus hyperthermia egy ritka rendellenesség, amely a citoszolos kalcium túlzott felszabadulásával jár abnormális ryanodin receptor segítségével. Ez 15 000 felnőttből 1-nél, 50 000 gyermekből 1-nél fordul elő., Ez a ritka szindróma izommerevség, extrém hyperpyrexia, hypoxaemia, hypercarbia, rhabdomyolysis, autonóm instabilitás, metabolikus acidosis és disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC). Az agresszív folyadék-újraélesztési és hűtési intézkedések kritikusak. A korai felismerés az End tidal CO2 monitorozás vagy a fokozott légúti rezisztencia fokozásával korai dantrolén infúziót eredményezhet a mortalitás és a morbiditás csökkentése érdekében.
a Masseter izomgörcs sokkal gyakoribb, mint a rosszindulatú hipertermia, amely a gyermekek 0, 3-1%-ában fordul elő., Ez aggasztó helyzetet teremt a gyakorló számára, amelyben az összes masszírozó izom erős összehúzódása összeszorítja az állkapcsot. A kezelésnek folytatnia kell a szellőzést, és nem depolarizáló szert kell beadnia. A malignus hyperthermia kialakulása és ez közötti összefüggés miatt a beteg állapotát, valamint a szérum elektrolit-és kreatin-kináz-szintjét, valamint az életjeleket 24 órán keresztül szorosan ellenőrizni kell.
a megjegyzés általános tévhit, hogy a szukcinil-kolin és a rokuronium zavarja a pupilláris fény reflex., Bár ez kezdetben intuitívnak tűnik, mivel a pupillareakciót részben ganglionos nikotinreceptorok közvetítik, maga a szem pupilláris sphincter izom simaizomból áll, neuromuszkuláris véglemezét pedig muszkarin-acetilkolin receptorok lakják. Cargo et al kimutatták, hogy ez a klinikai dogma nem igaz, és kritikusan beteg betegeknél a klinikusok nem tulajdoníthatják az ilyen pupilláris válasz hiányát a paralitikus szerek beadására.,
Rocuronium
Bár a káros hatások szukcinilkolin rendkívül ritka, aggodalom, az ilyen ösztönözte a nyomozóknak, hogy a keresés egy alternatív rövidebb hatástartamú nondepolarizing NMB ügynök. A rokuronium egy aminoszteroid izomrelaxáns, amely szerkezetileg kapcsolódik a vecuroniumhoz, bár lipofilabb, következésképpen 3-szor olyan gyors, mint az utóbbi. Az összes nem-depolarizáló NMB hatóanyag leggyorsabb hatása, közel a szukcinil-kolinéhoz. 0,6 mg/kg dózisban 60-90 másodperc., Oldatként is kapható, ellentétben a többi nem depolarizáló szerrel, így a gyógyszerkészítés csökken. A pancuroniumhoz hasonlóan néhány vagolitikus tulajdonsággal rendelkezik.
Serensen et al tanulmányozta a szukcinil-kolin és a rokuronium-sugammadex közötti hatás eltolását. A Sugammadex egy új antagonista, amely a rokurónium molekulákat 1:1 arányban köti össze. A szerzők szignifikánsan gyorsabb eltolási időt találtak a rokuronium-sugammadex csoportban a szukcinil-kolin csoporthoz képest (3 perc 26 másodperc vs 6 perc 46 másodperc)., Bár ez a bénító megfordítása ügynök jelenleg lét használt-ban Európa RÁNK elfogadása, a valódi potenciális helyett szukcinilkolin, mint rocuronium volna az előnye, hogy a fordított, ezáltal lehetővé téve, hogy a erősödik a lábam a spontán, a szellőzés, a nehéz-légúti beteg. Kétségtelen, hogy az RSI biztonságát egy ilyen “menekülési gyógyszerrel” lehetne javítani.”
Az RSI-ben való alkalmazásának fő hátránya, hogy hatása közbenső, 30-45 percig tart., Csecsemőknél és gyermekeknél a felnőttekhez képest gyorsabban hat, de a 10 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél a gyógyulás ideje kétszer olyan hosszú, mint az idősebb gyermekeknél. Megjegyzendő, hogy az olyan technikák, mint az alapozás, a szinergia és az adagolás, még tovább csökkenthetik a hatás kezdetét. A Sparr arról számolt be, hogy amikor 20 mcg/kg alfentanilt használtak indukciós szerként, a jó intubációs feltételek 45 másodpercen belül teljesültek.,
Sok tanulmányok kimutatták, hogy a rocuronium hatékony, biztonságos alternatívája szukcinilkolin a ritka klinikai helyzet, amikor szukcinilkolin tekinteni, nem kívánatos. Egy 1994-es jelentésben a Tryba és munkatársai összehasonlították a szukcinil-kolint 1,5 mg/kg-mal és a 0,6 mg/kg-os rokuroniumot egy RSI-vel végzett kettős-vak vizsgálatban, és nem találtak különbséget az intubációs körülmények között 60 másodpercen belül. De Mey és kollégái arról számoltak be, hogy a normál adag 0, 6-ról 0-ra emelése.,9 mg/kg majdnem fele a kialakuló, így ugyanaz a jelentkező, mint szukcinilkolin (ie, 45 másodperc), de a hatástartam, ezért hosszan tartó, egy dózis-függő módon.
a rokuronium gyors fellépésének további alátámasztására más kutatók rámutatnak, hogy a hangszálak szintjén a megjelenés gyorsabb lehet, mint a közzétett. A beadás után a membrán NMB-je lassabb, mint a gége izmai, és a leglassabb az adduktor pollicis izomnál, amelyet gyakran a szokásos twitch monitorozó eszközökhöz kötnek., Ezért az intubáció feltételei a hangkábel szintjén ideálisak lehetnek a perifériás bénulás előtt.
a szakirodalomból származó bizonyítékok azt mutatták, hogy a rokuronium megfelel az RSI-ben való alkalmazása során az ideális bénító szer követelményének, amely a cselekvés gyors kezdete. A másik, nem teljesíthető kritérium azonban a rövid hatástartam., A potenciális kockázat abban rejlik, hogy ha a légutak nem vannak rögzítve, akkor az összes kapcsolódó negatív következménnyel, beleértve a szellőzés képtelenségét is, 45 percig tartó zsákszellőztetés következhet be. Csak ezért a rokuronium nem váltotta fel a kritérium szabványt, a szukcinil-kolint az RSI-ben való alkalmazása során.
Mivacurium
mint a rokuronium, ez egy újabb NMB szer. Ez egy biszquaterner benzilizokinolinium vegyület, szerkezetileg hasonló az atrakuriumhoz., A plazma kolinészterázok gyors hidrolízise miatt a hatás időtartama (15-20 perc) rövid, csak 2-szer olyan hosszú, mint a szukcinil-kolin. A tipikus adag 0,15-3 mg/kg. A szukcinil-kolin alternatíváinak folyamatos keresése miatt a mivacurium iránti érdeklődés növekszik. Két hátránya van, hogy a kezdeti 2-2.5 perc, ami késik képest szukcinilkolin, hogy jelentős hisztamin felszabadítását fordul elő a gyors intravénás bólusok., Azonban olyan technikák alkalmazásával, mint az alapozás és a szinergizmus, a megjelenés később csökkenthető, esetleg a mivacurium jobban megfelel az RSI-nek.
Molbegott, valamint az ipari kimutatta, hogy a megelőző egy intubating adag mivacurium 0.2 mg/kg alapozó adag 0.015 mg/kg, az ebből eredő intubációs körülmények klinikailag hasonló által termelt szukcinilkolin. Továbbá az adag növelése lerövidíti a maximális blokád kialakulásának idejét., 1995-ben szakács és kollégái kimutatták, hogy a gyermekek esetében az adag növelése a szukcinil-kolinéhoz hasonló kezdeti időt hoz létre a NMB befejezéséhez. A rokuróniumhoz hasonlóan a mivacurium ésszerű alternatíva, ha a szukcinil-kolin ellenjavallt. Bár vonzó, mivacurium elmarad a megfelelő szukcinil-kolin egyszerűségében, ultrashort kezdetű, rövid időtartamú fellépés.
Pancuronium
a Pancuronium egy aminoszteroid NMB., Mivel a bénulás kialakulásának ideje legfeljebb 3 perc, a hatás időtartama 60 perc, ennek a gyógyszernek a szerepe többnyire a postintubációs bénulásra korlátozódik. A tipikus dózis 0,1 mg / kg, bár az adag növelése kumulatív hatást fejt ki. A Pancuronium hisztamin felszabadulást okoz, vagolitikus tulajdonságokkal rendelkezik.
Cisz-atrakurium
Cisz – atrakurium egyetlen cisz-cisz-izomer atrakurium, amely enzimesen leromlott hidrolízissel a plazma (Hoffman megszüntetése)., A hatékony cisz-cisz izomer izolálásával az atrakuriumból, amely 10 sztereoizomer keveréke, a hatóanyaggal való hatás kezdete 2-3 percre csökken. Ezenkívül nem okoz hisztamin felszabadulást az alkalmazott dózisokban.
Csak rocuronium, valamint cisz-atrakurium minősülnek terhesség B kategóriás szerek; minden más terhesség kategóriában C. a szerepe A cisz-atrakurium korlátozott használata terhesség előrehaladott májbetegség, valamint a gyermekek. A felnőtt adagok 0,15-0,2 mg / kg, a gyermekgyógyászati adag 0,1 mg / kg., A többi nem-depolarizáló szerhez hasonlóan a hatás időtartama legfeljebb 75 perc, hosszabb, mint a szukcinil-kolin, korlátozva annak használatát vészhelyzetekben.
a neuromuszkuláris blokád megfordítása
a Sugammadex-nátrium (Bridion) egy szelektív relaxáns kötőszer, amelyet az FDA 2015 decemberében hagyott jóvá a rokuronium vagy vecuronium által kiváltott neuromuszkuláris blokád (NMB) visszafordítására műtéten átesett felnőtteknél. A Sugammadex a neuromuszkuláris blokkoló szerekkel, a rokuroniummal és a vekuroniummal komplexet alkot., Emellett csökkenti a nikotin kolinerg receptorokhoz kötődő neuromuszkuláris blokkoló szer mennyiségét a neuromuszkuláris Rokuroniumban és a vekuroniumban, az egyetlen szteroid neuromuszkuláris blokkoló szer, amelyre a sugammadex-et jóváhagyták. Az adagok és az adagolás időzítése a rángatózásra adott válaszok monitorozásán és a spontán felépülés bekövetkeztének mértékén kell alapulnia. A jóváhagyás három fázisú 3 vizsgálaton alapult (n=456)., A sugammadex-kezelési csoportoknál összességében gyorsabb volt a gyógyulási idő visszatérése a neosztigmin-kezelést alkalmazó összehasonlító csoportokhoz képest, a legtöbb résztvevő 5 percen belül gyógyult.