számos betegség befolyásolja a vesefunkciót azáltal, hogy megtámadja a glomerulusokat, a vese apró egységeit, ahol a vért tisztítják. A glomeruláris betegségek számos genetikai és környezeti okkal rendelkező állapotot tartalmaznak, de két fő kategóriába tartoznak:
- Glomerulonephritis leírja a vese membránszövetének gyulladását, amely szűrőként szolgál, elválasztva a hulladékokat és az extra folyadékot a vérből.
- a glomeruloszklerózis a vese apró ereinek hegesedését vagy keményedését írja le.,
bár a glomerulonephritisnek és a glomerulosclerosisnak különböző okai vannak, mindkettő veseelégtelenséghez vezethet.
mik a vesék és mit csinálnak?
a két vese bab alakú szerv, amely közvetlenül a bordák alatt helyezkedik el, a gerinc mindkét oldalán. Minden nap, a két vese szűrjük körülbelül 120-150 liter vért termel körülbelül 1-2 liter vizelet, álló hulladékok és extra folyadék.
a vér az artériákon keresztül jut be a vesékbe, amelyek a vesékben elágaznak a hurok erek apró klasztereibe., Minden klasztert glomerulusnak neveznek, amely a görög szó jelentése szűrőből származik. A szó többes alakja glomerulusok. Minden vesében körülbelül 1 millió glomerulus vagy szűrő van. A glomerulus egy kis folyadékgyűjtő cső nyitásához van csatlakoztatva, amelyet tubulusnak neveznek. A vért a glomerulusban szűrjük, és extra folyadék és hulladék jut a tubulusba, és vizeletké válik. Végül a vizelet a vesékből a húgyhólyagba áramlik nagyobb csöveken keresztül, amelyeket uretereknek neveznek.,
minden glomerulus-és tubulusegységet nephronnak neveznek. Minden vese körülbelül 1 millió nephronból áll. Egészséges nefronokban a glomeruláris membrán, amely elválasztja a véredényt a tubulustól, lehetővé teszi a hulladéktermékek és az extra víz átjutását a tubulusba, miközben a vérsejteket és a fehérjét a véráramban tartja.,
hogyan befolyásolják a glomeruláris betegségek a vesefunkciót?
a glomeruláris betegségek károsítják a glomerulusokat, hagyják, hogy a fehérje, néha a vörösvértestek szivárogjanak a vizeletbe. Néha a glomeruláris betegség is zavarja a hulladéktermékek kiürülését a vese által, így elkezdenek felépülni a vérben. Ezenkívül a vérfehérjék, például az albumin elvesztése a vizeletben a véráramban lévő szint csökkenéséhez vezethet. Normál vérben az albumin úgy viselkedik, mint egy szivacs, extra folyadékot vonva a testből a véráramba, ahol addig marad, amíg a vesék eltávolítják., De amikor az albumin szivárog a vizeletbe, a vér elveszíti azon képességét, hogy extra folyadékot szívjon fel a testből. A folyadék felhalmozódhat a keringési rendszeren kívül az arcon, a kezekben, a lábakban vagy a bokákban, duzzanatot okozhat.
mik a glomeruláris betegség tünetei?,
A tünetek a glomeruláris betegség include
- albuminuria: nagy mennyiségű fehérje a vizeletben
- haematuria: vér a vizeletben,
- kedvezményes glomeruláris filtrációs ráta: hatékony szűrést a hulladékok, a vér
- hypoproteinemia: a vér alacsony fehérje
- ödéma: duzzanat a testrészek,
Egy vagy több ilyen tünet lehet az első jele a vese betegség. De honnan tudná például, hogy van-e proteinuria? Mielőtt orvoshoz fordulna, lehet, hogy nem., De ezeknek a tüneteknek néhány jele vagy látható megnyilvánulása van:
- a Proteinuria habos vizeletet okozhat.
- a vér miatt a vizelet rózsaszín vagy cola színű lehet.
- az ödéma nyilvánvaló lehet a kezekben és a bokákban, különösen a nap végén, vagy a szem körül, amikor reggel felébred.
hogyan diagnosztizálják a glomeruláris betegséget?
glomeruláris betegségben szenvedő betegeknél jelentős mennyiségű fehérje van a vizeletben, amelyet “nefrotikus tartománynak” nevezhetünk, ha a szintek nagyon magasak., A vörösvértestek a vizeletben is gyakori megállapítás, különösen a glomeruláris betegség bizonyos formáiban. A vizeletvizsgálat információt nyújt a vesekárosodásról azáltal, hogy jelzi a fehérje és a vörösvértestek szintjét a vizeletben. A vérvizsgálatok mérik a hulladéktermékek, például a kreatinin és a karbamid-nitrogén szintjét annak meghatározására, hogy a vesék szűrőképessége károsodott-e. Ha ezek a laboratóriumi vizsgálatok vesekárosodást jeleznek, az orvos ultrahangot vagy röntgenfelvételt javasolhat annak megállapítására, hogy a vesék alakja vagy mérete rendellenes-e. Ezeket a vizsgálatokat vese képalkotásnak nevezik., De mivel a glomeruláris betegség problémákat okoz a sejtek szintjén, az orvos valószínűleg vesebiopsziát is javasol—olyan eljárást, amelyben egy tűt használnak kis szövetdarabok kivonására különböző típusú mikroszkópokkal történő vizsgálat céljából, amelyek mindegyike a szövet más aspektusát mutatja. A biopszia segíthet a glomeruláris betegség megerősítésében és az ok azonosításában.
mi okozza a glomeruláris betegséget?
számos különböző betegség glomeruláris betegséget okozhat., Lehet, hogy a fertőzés vagy a vesére mérgező gyógyszer közvetlen eredménye, vagy olyan betegség következménye lehet, amely az egész testet érinti, mint például a cukorbetegség vagy a lupus. Számos különböző betegség okozhat duzzanatot vagy hegesedést a nephron vagy a glomerulus. Néha a glomeruláris betegség idiopátiás, ami azt jelenti, hogy nyilvánvaló társult betegség nélkül fordul elő.
az alábbiakban bemutatott kategóriák átfedhetik egymást: vagyis egy betegség két vagy több kategóriába tartozhat., Például a diabéteszes nephropathia a glomeruláris betegség egyik formája, amely két kategóriába sorolható: szisztémás betegségek, mivel maga a cukorbetegség szisztémás betegség, valamint szklerotikus betegségek,mivel a vesékre gyakorolt specifikus károsodás hegesedéssel jár.
autoimmun betegségek
amikor a szervezet immunrendszere megfelelően működik, antitesteknek és immunglobulinoknak nevezett fehérjeszerű anyagokat hoz létre, hogy megvédje a szervezetet a behatoló organizmusoktól., Egy autoimmun betegségben az immunrendszer autoantitesteket hoz létre, amelyek antitestek vagy immunglobulinok, amelyek megtámadják a testet. Az autoimmun betegségek rendszeresek lehetnek, és a test számos részét érinthetik, vagy csak bizonyos szerveket vagy régiókat érinthetnek.
a szisztémás lupus erythematosus (SLE) a test számos részét érinti: elsősorban a bőrt és az ízületeket, de a veséket is., Mert a nők nagyobb valószínűséggel alakul ki SLE, mint a férfiak, egyes kutatók úgy vélik, hogy a nemhez kötött genetikai tényező játszhat szerepet, hogy az ember fogékony, bár vírusos fertőzés is részt vett, mint kiváltó tényező. A Lupus nephritis az SLE által okozott vesebetegség neve, amely akkor fordul elő, amikor autoantitestek képződnek vagy lerakódnak a glomerulusokban, gyulladást okozva. Végül a gyulladás hegeket okozhat, amelyek megakadályozzák a vesék megfelelő működését., A lupus nephritis hagyományos kezelése két gyógyszer, a ciklofoszfamid, az immunrendszert elnyomó citotoxikus szer, valamint a prednizolon, a gyulladás csökkentésére használt kortikoszteroid kombinációját tartalmazza. A ciklofoszfamid helyett egy újabb immunszuppresszáns, a mychofenolát-mofetil (PPA) került alkalmazásra. Az előzetes vizsgálatok azt mutatják, hogy a PPA ugyanolyan hatékony lehet, mint a ciklofoszfamid, és enyhébb mellékhatásai vannak.
Anti-GBM (Goodpasture-kór) olyan autoantitestet tartalmaz, amely kifejezetten a veséket és a tüdőt célozza meg., Gyakran előfordul, hogy az első jelzés, hogy a betegek autoantitestet kapnak, amikor vért köhögnek. De a Goodpasture-szindróma tüdőkárosodása általában felületes, mint a vesék progresszív vagy tartós károsodása. A Goodpasture-szindróma ritka állapot, amely főként fiatal férfiakat érint, de nőknél, gyermekeknél és idősebb felnőtteknél is előfordul. A kezelések közé tartoznak az immunszuppresszív gyógyszerek és a plazmaferezis nevű vértisztító terápia, amely eltávolítja az autoantitesteket.,
az IgA nephropathia a glomeruláris betegség egyik formája, amely akkor következik be, amikor az immunglobulin A (IgA) lerakódásokat képez a glomerulusokban, ahol gyulladást okoz. IgA nephropathia nem ismert, mint az oka a glomeruláris betegség, amíg a késő 1960-as évek, amikor kifinomult biopsziás technikákat fejlesztettek ki, amelyek képesek azonosítani IgA betétek veseszövetben.
az IgA nephropathia leggyakoribb tünete a vér a vizeletben, de gyakran csendes betegség, amely évekig észrevétlenül maradhat., A betegség csendes jellege megnehezíti annak meghatározását, hogy hány ember van az IgA nephropathia korai szakaszában, amikor speciális orvosi vizsgálatok az egyetlen módja annak kimutatására. Ez a betegség a becslések szerint az elsődleges glomerulonephritis leggyakoribb oka—vagyis a glomeruláris betegség, amelyet nem szisztémás betegség, például lupus vagy diabetes mellitus okoz. Úgy tűnik, hogy a férfiakat jobban érinti, mint a nőket., Bár az IgA nephropathia minden korcsoportban megtalálható, a fiatalok ritkán mutatnak veseelégtelenség jeleit, mivel a betegség általában több évet vesz igénybe ahhoz a szakaszhoz, ahol kimutatható szövődményeket okoz.
nem javasolt a kezelés IgA nephropathia korai vagy enyhe eseteire, ha a beteg normál vérnyomással rendelkezik, és kevesebb, mint 1 gramm fehérje 24 órás vizeletkimenetben. Ha a proteinuria meghaladja az 1 grammot/nap, a kezelés célja a vesefunkció védelme a proteinuria csökkentésével és a vérnyomás szabályozásával., A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek—angiotenzin—konvertáló enzimgátlók (ACE—gátlók) vagy angiotenzin receptor blokkolók (ARBs) -, amelyek blokkolják az angiotenzin nevű hormont, a leghatékonyabbak e két cél egyidejű elérésében.
örökletes Nephritis-Alport szindróma
az Alport-szindróma elsődleges mutatója a krónikus glomeruláris betegség családi anamnézise, bár hallás-vagy látáskárosodással is járhat. Ez a szindróma mind a férfiakat, mind a nőket érinti, de a férfiak nagyobb valószínűséggel tapasztalnak krónikus vesebetegséget és érzékszervi veszteséget., Az Alport-szindrómás férfiak általában először a húszas éveik alatt mutatnak veseelégtelenséget, és 40 éves korukig elérik a teljes veseelégtelenséget. A nőknél ritkán fordul elő jelentős vesekárosodás, és a halláskárosodás olyan csekély lehet, hogy csak speciális berendezésekkel végzett vizsgálatokkal lehet kimutatni. Általában a férfiak csak a lányaiknak adhatják át a betegséget. A nők átadhatják a betegséget fiaiknak vagy lányaiknak. A kezelés a vérnyomás szabályozására összpontosít a vesefunkció fenntartása érdekében.,
fertőzéssel összefüggő glomeruláris betegség
a glomeruláris betegség néha gyorsan fejlődik a test más részein történő fertőzés után.
akut post-streptococcus glomerulonephritis (PSGN) előfordulhat a strep torok epizódja vagy ritka esetekben impetigo (bőrfertőzés) után. A Streptococcus baktériumok nem közvetlenül támadják meg a vesét, de egy fertőzés stimulálhatja az immunrendszert a vérben keringő, végül a glomerulusokban lerakódó antitestek túltermelésére, ami kárt okoz., A PSGN a duzzanat (ödéma), a csökkent vizeletmennyiség (oliguria), valamint a vizelet vérének (hematuria) hirtelen tüneteit okozhatja. A vizsgálatok során nagy mennyiségű fehérje jelenik meg a vizeletben, emelkedett kreatinin-és karbamid-nitrogén-szint a vérben, ami a vesefunkció csökkenését jelzi. A magas vérnyomás gyakran kíséri a csökkent vesefunkciót ebben a betegségben.
A PSGN a leggyakoribb a 3-7 év közötti gyermekeknél, bár bármely életkorban sztrájkolhat, leggyakrabban a fiúkat érinti. Csak rövid ideig tart, általában lehetővé teszi a vesék helyreállítását., Néhány esetben azonban a vesekárosodás tartós lehet, dialízist vagy transzplantációt igényel a vesefunkció helyettesítésére.
bakteriális endocarditis, a szív belsejében lévő szövetek fertőzése szintén összefügg a későbbi glomeruláris betegséggel. A kutatók nem biztosak abban, hogy a szívfertőzés után kialakuló vese elváltozásokat teljes egészében az immunválasz okozza-e, vagy valamilyen más betegségmechanizmus hozzájárul-e a vesekárosodáshoz. A szívfertőzés kezelése a leghatékonyabb módja a vesekárosodás minimalizálásának. Az Endocarditis néha krónikus vesebetegséget (CKD) okoz.,
A HIV, az AIDS-hez vezető vírus glomeruláris betegséget is okozhat. A HIV-fertőzöttek 5-10 százaléka veseelégtelenségben szenved, még a teljes AIDS kialakulása előtt is. A HIV-vel összefüggő nephropathia általában súlyos proteinuriával kezdődik, és gyorsan (a kimutatást követő egy éven belül) a teljes veseelégtelenségig fejlődik. A kutatók olyan terápiákat keresnek, amelyek lelassíthatják vagy visszafordíthatják a vesefunkció gyors romlását, de néhány lehetséges immunszuppresszióval járó megoldás kockázatos a betegek már veszélyeztetett immunrendszere miatt.,
sclerotikus betegségek
a glomeruloszklerózis a glomerulusok hegesedése (sclerosis). Számos szklerotikus állapotban a szisztémás betegség, mint a lupus vagy a cukorbetegség felelős. A glomeruloszklerózist a glomeruláris sejtek aktiválása okozza heg anyag előállítására. Ezt stimulálhatják a növekedési faktoroknak nevezett molekulák, amelyeket maguk a glomeruláris sejtek készíthetnek, vagy a glomerulusba a keringő vér, amely belép a glomeruláris szűrőbe.,
A diabéteszes nephropathia a glomeruláris betegség és a teljes veseelégtelenség vezető oka az Egyesült Államokban. A vesebetegség a vércukorszint emelkedése, a cukorbetegség központi jellemzője által okozott számos probléma egyike. Amellett, hogy hegesedés a vese, emelkedett glükózszint úgy tűnik, hogy növeli a sebességet a vér áramlását a vese, amivel egy törzs a szűrés glomerulusok és a vérnyomás emelése.
A diabéteszes nephropathia általában sok évig tart., A cukorbetegek lelassíthatják a vese károsodását azáltal, hogy egészséges táplálkozással szabályozzák vércukorszintjüket mérsékelt fehérjebevitel, fizikai aktivitás és gyógyszerek mellett. A cukorbetegeknek is ügyelniük kell arra, hogy a vérnyomásukat 140/90 Hgmm alatt tartsák, ha lehetséges. Az ACE-gátlóknak és ARB-knek nevezett vérnyomáscsökkentő gyógyszerek különösen hatékonyak a vesekárosodás minimalizálásában, és most gyakran előírják a vérnyomás szabályozását cukorbetegek és a vesebetegség számos formája esetén.,
fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS) a vese szétszórt régióiban a hegesedést írja le, jellemzően a glomerulus egy részére, az érintett régióban pedig a glomerulusok kisebbségére korlátozva. Az FSGS szisztémás rendellenességből eredhet, vagy idiopátiás vesebetegségként alakulhat ki, ismert ok nélkül. A proteinuria az FSGS leggyakoribb tünete, de mivel a proteinuria számos más vesebetegséggel társul, az orvos nem tudja diagnosztizálni az FSGS-t egyedül a proteinuria alapján., A biopszia megerősítheti a glomeruláris hegesedés jelenlétét, ha a szövetet a vese érintett részéből veszik. De az érintett szakasz megtalálása véletlen kérdés, különösen a betegség folyamatának korai szakaszában, amikor a sérülések szétszóródhatnak.
az FSGS diagnózisának megerősítése ismételt vese biopsziát igényelhet. Az idiopátiás FSGS diagnosztizálásához a fokális hegesedés azonosítására, valamint a lehetséges szisztémás okok, például a cukorbetegség vagy a fertőzésre adott immunválasz megszüntetésére van szükség. Mivel az idiopátiás FSGS definíció szerint ismeretlen ok, nehéz kezelni., Nem találtak univerzális gyógyszert, és a legtöbb FSGS-ben szenvedő beteg 5-20 év alatt veseelégtelenségben szenved. Néhány, az FSGS agresszív formájával rendelkező beteg 2-3 év alatt eléri a veseelégtelenséget. Úgy tűnik, hogy a szteroidokkal vagy más immunszuppresszív gyógyszerekkel végzett kezelések segítenek néhány betegnek a proteinuria csökkentésével és a vesefunkció javításával. De ezek a kezelések csak azoknak a kisebbségének kedveznek, akiknél kipróbálták őket, és egyes betegek ennek következtében még rosszabb vesefunkciót tapasztalnak. ACE-gátlók és ARBs is alkalmazhatók FSGS-ben a proteinuria csökkentésére., A kezelésnek a vérnyomás és a vér koleszterinszintjének szabályozására kell összpontosítania, olyan tényezőkre, amelyek hozzájárulhatnak a vese hegesedéséhez.
Egyéb glomeruláris betegségek
membrán nefropátia, más néven membrán glomerulopathia, a nephrosis szindróma (proteinuria, ödéma, magas koleszterinszint) második leggyakoribb oka az Amerikai Egyesült Államokban diabéteszes nephropathia után. A hártyás nephropathia diagnózisa vese biopsziát igényel, amely az immunglobulin G szokatlan lerakódásait, valamint a C3 komplementjét, a szervezet immunrendszere által létrehozott anyagokat tárja fel., Az esetek teljes 75% – a idiopátiás, ami azt jelenti, hogy a betegség oka ismeretlen. Az esetek fennmaradó 25 százaléka más betegségek, például szisztémás lupus erythematosus, hepatitis B vagy hepatitis C fertőzés vagy a rák bizonyos formái eredménye. A penicillamint, az aranyat vagy a kaptoprilt érintő gyógyszeres terápiákat membrános nephropathiával is társították., 20-40% – a betegek hártyás nephropathia haladás, általában több évtized alatt, a veseelégtelenség, de a legtöbb beteg vagy teljes elengedése vagy további tünetek nélkül progresszív veseelégtelenség. Az orvosok nem értenek egyet abban, hogy mennyire agresszíven kezelik ezt a feltételt, mivel a betegek mintegy 20 százaléka gyógyul kezelés nélkül. Az ACE-gátlókat és ARB-ket általában a proteinuria csökkentésére alkalmazzák. Gyakran szükség van további gyógyszerekre a magas vérnyomás és az ödéma szabályozására. Egyes betegek szteroidokat kapnak, de ez a kezelés nem mindenki számára működik., További immunszuppresszív gyógyszerek hasznosak néhány progresszív betegségben szenvedő beteg számára.
minimális változás betegség (MCD) a diagnózis adott, ha a beteg a nefrotikus szindróma, és a vese biopszia kiderül, alig vagy egyáltalán nem változik a szerkezet a glomerulusok vagy a környező szöveteket, amikor megvizsgálta egy fénymikroszkóppal. A lipidnek nevezett zsíros anyag apró cseppjei jelen lehetnek, de a vesén belül nem történt hegesedés. MCD előfordulhat bármely életkorban, de ez a leggyakoribb gyermekkorban., Az idiopátiás nefrotikus szindrómában szenvedő betegek kis százaléka nem reagál a szteroid terápiára. Ezeknél a betegeknél az orvos ajánlhat alacsony nátriumtartalmú étrendet, valamint diuretikumot írhat elő az ödéma szabályozására. Az orvos javasolhatja nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazását a proteinuria csökkentésére. ACE-gátlókat és ARBs-t is alkalmaztak a proteinuria csökkentésére szteroidrezisztens MCD-ben szenvedő betegeknél., Ezek a betegek reagálhatnak a nagyobb dózisú szteroidokra, a szteroidok hosszabb ideig történő alkalmazására vagy a szteroidokra immunszuppresszív gyógyszerekkel, például klórambucil, ciklofoszfamid vagy ciklosporinnal kombinálva.
krónikus vesebetegség
a glomeruláris betegség legtöbb formája fokozatosan fejlődik ki, gyakran évek óta nem okoz tüneteket. A krónikus vesebetegség (CKD) a vesefunkció lassú, fokozatos elvesztése. A CKD bizonyos formái szabályozhatók vagy lelassíthatók., Például a diabéteszes nefropátia késleltethető a vércukorszint szoros szabályozásával, valamint ACE-gátlók és ARB-k alkalmazásával a proteinuria csökkentése és a vérnyomás szabályozása érdekében. De a CKD nem gyógyítható. A vesefunkció részleges elvesztése azt jelenti,hogy a beteg nephronjainak egy része Sebhelyes, a sebhelyes nephronok pedig nem javíthatók. Sok esetben a CKD veseelégtelenséghez vezet.
mik azok a veseelégtelenség és a végstádiumú vesebetegség?
veseelégtelenség az akut vagy krónikus veszteség 85% vagy több vesefunkció., A végstádiumú vesebetegség (ESRD) dialízissel vagy veseátültetéssel kezelt veseelégtelenség. A glomeruláris betegség formájától függően a vesefunkció néhány nap vagy hét alatt elveszhet, vagy évtizedek alatt lassan és fokozatosan romolhat.
akut veseelégtelenség
a glomeruláris betegség néhány formája a vesefunkció nagyon gyors romlását okozza. Például a PSGN súlyos tüneteket (hematuria, proteinuria, ödéma) okozhat 2-3 héten belül torokfájás vagy bőrfertőzés kialakulása után., A beteg átmenetileg dialízist igényelhet a vesefunkció pótlására. A vesefunkció gyors elvesztését akut veseelégtelenségnek (ARF) nevezik. Bár az ARF életveszélyes lehet, amíg tart, a vesefunkció általában visszatér a veseelégtelenség okának kezelése után. Sok beteg esetében az ARF nem jár maradandó károsodással. Néhány beteg azonban felépülhet az ARF-ből, majd később CKD alakulhat ki.,
veseelégtelenség
az életben maradáshoz a veseelégtelenségben szenvedő betegnek dialízist kell folytatnia—hemodialízist vagy peritoneális dialízist -, vagy transzplantáción keresztül új vesét kell kapnia. A veseelégtelenséghez közeledő CKD-ben szenvedő betegeknek a lehető legnagyobb mértékben meg kell tanulniuk kezelési lehetőségeiket, hogy tájékozott döntést hozhassanak, amikor eljön az idő. Dialízis vagy transzplantáció segítségével sokan továbbra is teljes, produktív életet élnek veseelégtelenséggel.,
nefrotikus szindróma
a nefrotikus szindróma olyan állapot, amelyet a vizeletben nagyon magas fehérjeszint jellemez; alacsony fehérjeszint a vérben; duzzanat, különösen a szem, a láb és a kéz körül; és magas koleszterinszint. A nefrotikus szindróma tünetek halmaza, nem önmagában betegség. Számos betegség esetén előfordulhat, így a megelőzés az azt okozó betegségek ellenőrzésén alapul., Kezelése nephrosis szindróma összpontosít azonosítása és kezelése a kiváltó ok, ha lehetséges, és csökkenti a magas koleszterinszintet, a vérnyomást, és a fehérje a vizeletben keresztül diéta, gyógyszeres kezelés, vagy mindkettő. A nephrosis szindróma eltűnhet, ha a mögöttes okot, ha ismert, kezelik. Azonban gyakran a vesebetegség a kiváltó ok, és nem gyógyítható. Ezekben az esetekben a vesék fokozatosan elveszíthetik a hulladékok és a felesleges víz szűrésére való képességüket a vérből. Veseelégtelenség esetén a betegnek dialízisre vagy veseátültetésre van szüksége.