ERM jó látással: működjünk?

az epiretinális membrán (ERM) etiológiája gyakran kapcsolódik proliferatív betegséghez, gyulladáshoz, uveitishez vagy traumához, de az ERM is idiopátiás lehet. A patológia nem teljesen érthető. Úgy gondolják, hogy a glialis sejtek vándorlása a belső korlátozó membrán (ILM) hibáin keresztül az üveges üregbe ERM-t okoz az ILM felületén. Ezt a proliferatív folyamatot elsősorban növekedési faktorok és citokinek váltják ki.,1

Az ERM viszonylag lassú progressziója és minimális kezdeti tünetei miatt gyakori, hogy a betegeket egy kezdeti konzultációt követően hosszú ideig megfigyelik., A műtétet általában azt követően javasolják, hogy az állapotot jó ideje megfigyelték, leggyakrabban akkor, amikor a betegek kifejezettebb progresszív vizuális elmosódást mutatnak torzítással vagy anélkül. Az ERM azonnali műtéte nem az általános szabály.

a vizuális eredmény előrejelzése elengedhetetlen a betegek tanácsadásához, valamint a műtét kockázatainak és előnyeinek mérlegeléséhez. De a sebészeti indikációkat nem szabványosították, ezért a klinikai eredmények jelentősen eltérhetnek.,2-5

a műtétre utaló általános klasszikus kritérium általában a látásélesség (VA) csökkenése 20/70 Snellenre vagy rosszabb. A jobb látással rendelkező betegeket sajátos igényeik alapján tanácsot adnak. Az egyidejű metamorfopszia jelenléte felgyorsítja a sebészeti döntéshozatali folyamatot.

az utóbbi időben a műtét és a képalkotás fejlődése felvetette az ilyen betegek korábbi beavatkozásának lehetőségét.

túl későn működik?,

évtizedek óta végezzük a szemműtétet ERM-rel, és a végső látásélesség nem tér vissza 20/20-ra néhány beteg esetében. Valójában a 20/20-as végleges legjobban korrigált VA Nagyon ritka az ilyen szemekben, különösen akkor, ha a diagnózist későn végezték el a betegség történetében, vagy amikor a műtétet elhalasztották.

a vitreoretinális sebészet drámaian fejlődött az elmúlt évtizedekben. Most már microincision vitrectomy surgery (MIVS) technikák, valved trocars, és sokféle megtekintési rendszerek állnak rendelkezésre., Egy új generációs vitrectomy gépek szupergyors vágó, fényesebb megvilágítás, és jobb fluidics alakult ki. Van egy válogatott színezékek, hogy fokozza vizualizációs szövetek és megkönnyíti a membrán peeling. Mindez kevesebb komplikációhoz vezetett, mint például az iatrogén szünetek és a retina leválása. A betegek műtét utáni minimális gyulladást is tapasztalnak.

egyes szerzők arról számoltak be, hogy az ERM-ben a súlyos foveális dystopia kapilláris szivárgáshoz és a retinális pigment epiteliális sejtek és fotoreceptorok későbbi károsodásához vezethet (1.és 2. ábra).,6 Lo és munkatársai megfigyelték, hogy a traccionális dystopia mértéke korrelál a csökkent VA-val. Azoknál a betegeknél, akiknél ez a disztópia extrém mértékű, előnyös lehet a korai beavatkozás, hogy megakadályozzák a visszafordíthatatlan szerkezeti és funkcionális változásokat.6

tehát túl későn működünk az ERM-ben? Várjuk az ilyen károk bekövetkezését?

add hozzá az ILM peelinget?

Az ERM visszaesési rátája egyes jelentésekben elérte a 21% – ot.7 Az ERM peeling után az esetek egyötödében magunk mögött hagyhatjuk a sejteket. Ezek a sejtek, beleértve a gliasejteket, a hialocitákat és a myofibroblasztokat, támogathatják az új szövetek újraindulását a retina felszínén. Úgy gondolják, hogy mind a megismétlődés, mind a végleges VA hiányos helyreállítása összefügg az ERM hiányos eltávolításával.,7

az ILM egyidejű peelingjét javasolták a megismétlődés minimalizálása érdekében. Ehhez a lépéshez hozzá kell adni a celluláris reproliferáció állványát. Másrészt maga az ILM eltávolítása, vagy bármilyen további károsodás, amely a retina során a manőver során jelentkezik, kevésbé kedvező eredményeket eredményezhet.7,8

egyes jelentések azt mutatták,hogy az egyidejű ILM-és ERM-hámlással rendelkező szemek a retina anatómiájának lassabb helyreállítását tapasztalták, mint a csak ERM-hámlással rendelkező szemek., Ezenkívül a VA helyreállítását sokkal később figyelték meg mind az ILM, mind az ERM peeling szemében.9

IMAGING AID

egy sor kiegészítő teszt, köztük a spektrális tartományú optikai koherencia tomográfia (SD-OCT), a mikroperimetria és még sok más bevezetése lehetővé tette számunkra, hogy multimodális képalkotást alkalmazzunk betegeink és betegségeik vizsgálatára. Ez a kifinomult eszközök választéka felhatalmazta a kutatókat, hogy elemezzék a végső eredmények lehetséges előrejelzőit a beteg szemében., Több paramétereket, beleértve a preoperatív VA, metamorphopsia, központi foveal vastagsága, a vastagsága külön réteg, a tisztesség, a külső korlátozó membrán, a tisztesség, a ellipsoid zóna, a megjelenése kúp külső szegmens tippek, fundus autofluorescence, illetve multifokális electroretinography, mind a tantárgyak kutatás egy sor szerzők.10-12

Scheerlink és kollégái a közelmúltban alapos meta-analízist végeztek az ERM-ben műtéten átesett betegeknél a végső VA lehetséges előrejelzőiről., Arra a következtetésre jutottak, hogy az egyetlen tényező, amely hatással van a végeredményre, a preoperatív abszolút va, a retina ellipszoid zónájának integritása, valamint a metamorfopszia súlyossága.13 érdekes, hogy ezek a tényezők mind a tünetek időtartamához is kapcsolódhatnak.

ERM műtét után a makula ritkán tér vissza eredeti formájába, még hónapok vagy évek után is. A sebészek gyakran látnak vastagabb retinát cisztás változásokkal vagy anélkül. Az SD-OCT használatával Hartmann és munkatársai kimutatták, hogy a foveális kontúr helyreállítását csak a kezelt betegek mintegy felében figyelték meg.,6

egy, a közelmúltban 20/50-nél nagyobb VA-val rendelkező betegek egy sorozatának előzetes operatívan történő közzététele azt jelentette, hogy a betegek csaknem fele javította a final va-t 1 Snellen-vonallal, és 25% – uk megtartotta kezdeti VA-ját. A betegek tíz százaléka elvesztette a VA-t, az SD-okt-n nem észleltek specifikus hibákat.14

A legjobb megközelítés?

Mindezek alapján mi a legjobb jelenlegi megközelítés azoknál a betegeknél, akiknél az ERM diagnózisa van?

köztudott, hogy ERM-ben szenvedő betegeknél a VA lassan csökkenhet. A műtét általában javítja a végső VA-t, a szövődmények kockázata pedig alacsony.,

a megfigyelésnek kezdetben szinte tünetmentes betegek szemében van értelme, akiknek a legjobban korrigált VA nagyobb, mint 20/30. A legfrissebb jelentések azonban néhány bizonyítékot mutattak arra vonatkozóan, hogy a túl hosszú várakozás növelheti a rosszabb általános kimenetel kockázatát. A preoperatív szivárgás hosszú ideje a retina sejtek károsodásához vezethet. Ezért ezt el kell kerülni vagy minimalizálni kell.

a teljes ERM eltávolítás a cél, de a peelingnek a lehető legegyszerűbbnek kell lennie, hogy minimalizálja a mögöttes retina súlyos nyújtását és az azt követő szerkezeti károsodást., A sebésznek fontolóra kell vennie, hogy az ILM-et nagyon enyhe esetekben érintetlenül hagyja, és szem előtt kell tartania, hogy a festékek és a könnyű csövek retina toxicitást okozhatnak.

összefoglalva, bár ez még mindig vita tárgyát képezi, a sebészeti beavatkozás korábban megfontolható annak érdekében, hogy az ERM-vel szemben jobb végső VA legyen. A jövőbeli tanulmányok segítenek abban, hogy jobban megértsük a korai vitrectomia fontosságát ebben a betegcsoportban.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. a citokinek és trofikus tényezők szerepe az epiretinális membránokban: a jelátvitel bevonása a glialis sejtekbe., Prog Retin Eye Res. 2006;25 (2): 149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Belső korlátozó membrán peeling versus nincs peeling idiopátiás teljes vastagságú makula lyuk: pragmatikus randomizált kontrollált vizsgálat. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. A retina külső rétegvastagsága az epiretinális membrán vitrektómiája után növekszik, a vizuális javulás pedig pozitívan korrelál a fotoreceptor külső szegmens hosszával. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Idiopátiás epiretinális membránban szenvedő betegeknél a belső szegmens / külső szegmens csomópontját spektrális-tartományú optikai koherencia tomográfiával értékelték. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. az idiopátiás epiretinális membrán sebészeti kezelését követően a műtét utáni decimális látásélességet előrejelző preoperatív tényezők ≥ 1, 0. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. prediktív tényezők a posztoperatív látásélességhez idiopátiás epiretinális membránban: szisztematikus áttekintés. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinális membrán peeling jó preoperatív látásban szenvedő betegeknél. A vitreoretinális betegségek folyóirata. 2017;1(1):52-56.