Ihlette a ABIM Alapítvány Választott Bölcsen® kampány, a “Dolgok Ok nélkül” (TWDFNR) sorozat értékelés gyakorlatok vált közös részei, kórházi ellátás, de rendelkezhetnek kis érték, hogy a betegek. A TWDFNR-sorozatban felülvizsgált gyakorlatok nem “fekete-fehér” következtetéseket vagy klinikai gyakorlati normákat jelentenek, hanem kiindulópontként szolgálnak a kórházi ápolók és a betegek körében folytatott kutatásokhoz és aktív megbeszélésekhez. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában., https://www.choosingwisely.org/
CASE
egy 67 éves férfit akut myocardialis infarctus miatt telemetriai osztályba vittek, és perkután koronária beavatkozással kezelték. Jelenleg az antibiotikumok harmadik napján van egy meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) alsó végtagi lágyszövet-fertőzés számára, amely elvezetési seb nélkül gyógyul. Az intézményi fertőzés-ellenőrzési iránymutatások alapján kapcsolattartási óvintézkedésekre kerül., A hospitalist meghallja a csapat tagjai kommentálva, hogy nem kell ruhák, hogy ezt a beteget minden nap, és hangosan felmerül a kérdés, hogy az ellátás befolyásolja a használata kapcsolati óvintézkedéseket.
háttér
kapcsolati óvintézkedések (CP) meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) és vancomycin-rezisztens Enterococcus (VRE) fertőzésben szenvedő betegek esetében több kórházban gyakoriak. A CP jelentős terhet jelent az egészségügyi rendszerekre, a kórházi betegek becsült 20% -25% – a CP-n csak MRSA vagy VRE esetén.,Az 1 CP egyre inkább elterjedt az állami törvényekkel és az aktív megfigyelési kultúrákat (ASC) igénylő Veteránügyi (VA) kórházi rendszerrel, majd az azt követő CP-vel, amikor az ASC pozitív.2
miért gondolja, hogy a kapcsolati óvintézkedések hasznosak az MRSA és a VRE számára
támogatói kiemelik a CP hasznosságát a fertőzés terjedésének megelőzésében, a kitörések ellenőrzésében, valamint az egészségügyi dolgozók védelme bizonyos fertőző betegségektől., A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ajánlott a CP-t, miután korábbi vizsgálatok kimutatták hatékonyságukat a fertőző fertőzések kitörése során.3 CP szerepeltek csomag mellett beavatkozások, például javítása kéz higiénia, klórhexidin-glükonát (CHG) fürdés, majd ASC a célzott vagy egyetemes decolonization.2 A VA MRSA csomag például a végrehajtás után 62%-kal csökkentette az egészségügyi ellátással kapcsolatos MRSA-t az ICU-ban., A Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) és a Infectious Diseases Society of America (IDSA) javasolja a CP-t az MRSA-fertőzött és kolonizált betegeknek akut ellátásban, hogy ellenőrizzék a kitöréseket.4,5 A CDC is széleskörű ajánlásokat alátámasztó CP minden fertőzött betegek, valamint a korábban azonosított, mint az, hogy gyarmatosították cél multidrug-rezisztens organizmusok (MDROs) azonosítása nélkül, amelyek tekinthető “célok.,”6
miért nem hasznosak a kapcsolati óvintézkedések az MRSA és a VRE esetében
a jelenlegi iránymutatások ellenére a klaszter-randomizált vizsgálatok nem mutatták ki a CP kezdeményezésének előnyeit az MRSA vagy a VRE kórházban történő megszerzésének megelőzésére vonatkozó szokásos gondossággal szemben. Egy tanulmány kimutatta, hogy az MRSA és a VR megszerzése nem változott széles körű szűréssel és későbbi CP-vel.7 Egy másik tanulmány egy univerzális köntöst és kesztyűpolitikát értékelt egy ICU-környezetben, és megállapította, hogy az MRSA-akvizíció csökken, de a VRE-akvizíció nem csökken.,8 egy harmadik vizsgálat a kézhigiéniát és a napi CHG fürdést vizsgálta, és megállapította az MRSA átviteli sebességének csökkenését, ahol a szűrt kolonizált betegek CP-je nem volt hatással az MRSA vagy a VRE átvitelére.9
Ezen túlmenően, a prospektív vizsgálat egy nagy tudományos központ több mint két hat hónapos időközönként használt univerzális gloving lágyító impregnált kesztyű képest CP és nem talált különbséget MDRO megszerzése. Az univerzális gloving magasabb kézhigiéniai arányokkal társult, mint a CP.,10 egy másik, újabb retrospektív megfigyelési vizsgálat az ICU-kkal (universal contact practurements, UCP) kapcsolatos általános óvintézkedéseket hasonlította össze egy korábbi, kilenc éves kiindulási értékkel, és egyidejűleg más nem univerzális CP ICU-kkal. Az UCP-időszak alatt sem a kiindulási, sem a nem UCP-egységekhez képest nem volt szignifikáns csökkenés az MDROs-ban.11a CP iránti további érdeklődés és vizsgálata arra késztette a közelmúltban közzétett metaanalízist 14 olyan tanulmányról, amelyekben a CP-t megszüntették. Az MRSA, a VRE vagy más vizsgált MDROs átvitelének sebességét a megszakítás nem befolyásolta.,12 az egyik vizsgálatban két nagy tudományos orvosi központ vett részt, és értékelték a CP endémiás MRSA és VRE-re történő megszüntetésének hatását. A mellékelt beavatkozás magában foglalta a CP megszakítását az MRSA és VRE összes hordozója számára, kivéve a leeresztő sebekkel rendelkező betegeket, fenntartva a magas kézhigiéniai arányt, valamint a CHG fürdőket szinte minden beteg számára. Nem volt jelentős növekedése átviteli sebesség, valamint a beavatkozás mentette meg az egészségügyi rendszer becslések szerint $643,776, valamint 45,277 óra / év az egészségügyi dolgozó töltött már korábban a felvehető ez sokkal személyi védőfelszerelést.,13 egy másik nagy tudományos Kórház hét beavatkozással kapcsolatos idősoros megközelítést tett közzé az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések csökkentése érdekében, és megjegyezte, hogy az MRSA vagy a VRE átvitele nem növekszik, amikor a CP-t más horizontális megelőzésekkel kombinálják.14 Eredményeket találtak hasonló magas kockázatú populációban a betegek hematológiai malignus betegségek, valamint a vérképző őssejt-transzplantáció, ahol mind a felügyelet, valamint CP VRE is megszűnt, illetve nem befolyásolta az árak a VRE bacteriaemia.,15
miért lehetnek károsak az érintkezési óvintézkedések
Több vizsgálat is vizsgálta a CP káros hatásait, beleértve a CP-vel kapcsolatos különböző káros hatások átfogó szisztematikus szakirodalmi áttekintését.16 CP csökkenti az egészségügyi dolgozók (HCW) által a betegekkel töltött időt,17 késlelteti a felvételt és a mentesítést,18 növeli a szorongás és a depresszió tüneteit a betegeknél,19,20, és csökkenti a betegek elégedettségét az ellátással.,21,22 a Cleveland Clinic Hospital-ban végzett tanulmányban az orvoskommunikáció, a személyzet reagálóképessége, a betegek tisztaságának megítélése, valamint az egészségügyi szolgáltatók és rendszerek kórházi fogyasztói értékelésére vonatkozó kórházi ajánlási hajlandóságuk alacsonyabb volt minden kategóriában a CP-ben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a nem CP-ben szenvedő betegekkel.A CP-ben szenvedő 22 beteg hatszor nagyobb valószínűséggel tapasztal nemkívánatos eseményt a kórházban, beleértve az eséseket és a nyomásfekélyeket.,23 egy nagy tudományos orvosi központ egy nemrégiben készült tanulmánya kimutatta, hogy a nem fertőző nemkívánatos események 72% – kal csökkentek az MRSA és a VRE CP abbahagyása után. Ezek közé az események közé tartozott a posztoperatív légzési elégtelenség, vérzés vagy hematoma, trombózis, sebdehiscencia, nyomásfekély, esés vagy trauma.24
a felesleges CP pénzügyi költségeit is vizsgálták., Egy nemrégiben retrospektív tanulmány, amely a CP-ben szenvedő betegek nagy csoportját vizsgálta az MRSA-ra vonatkozóan, kimutatta, hogy a nem izolált betegekkel összehasonlítva az MRSA CP-ben szenvedő betegek esetében a tartózkodás időtartama 30% – kal, az ellátás költségeinek 43% – kal nőtt. Az MRSA-ra izolált betegek 4,4% – kal nagyobb valószínűséggel voltak újrafogalmazva, mint a nem izolált egyének, az MRSA-tól független, a mentesítést követő 30 napon belül.25 ezek az adatok hozzájárulnak ahhoz a növekvő bizonyítékhoz, hogy a CP lelkiismeretes, betegközpontú megközelítése előnyben részesül a túlságosan széles körű politikákkal szemben, amelyek veszélyeztetik a betegek biztonságát.,
MIKOR FORDULJON ÓVINTÉZKEDÉST KELL alkalmazni, MRSA, VALAMINT VRE
Kapcsolat óvintézkedések MRSA-s VRE kell alkalmazni, hogy a megszakítás átvitel során ellenőrizetlen járványok, valamint a betegek nyílt sebek, uncontained váladék, vagy a inkontinens hasmenés.
ezenkívül vannak más gyakran előforduló szervezetek is, amelyekre a CP-t folytatni kell. A CP-t aktív Clostridium difficile fertőzés esetén kell alkalmazni az átvitel megelőzése érdekében., Az újszerű és rendkívül ellenálló organizmusok megelőzésével kapcsolatos adatok szűkössége, valamint az MDROs kezelésének bonyolultsága miatt ezekben az esetekben indokolt a CP kezdeményezése.26 példa erre a multidrug rezisztenciával járó aktív fertőzés, beleértve a karbapenem-rezisztens Enterobacteriaceae-t, a rendkívül gyógyszerrezisztens Pseudomonas aeruginosa-t, valamint más feltörekvő MDROs-kat, például a vankomicin-rezisztens vagy határozatlan S. aureus-t (VRSA vagy VISA) és a Candida auris-t.27 ha a CP-t olyan esetekre korlátozzák, amelyek alátámasztására egyértelmű bizonyíték áll rendelkezésre, az biztosítja a betegek biztonságát, és korlátozza a CP-vel kapcsolatos károkat.,
mit kell tennie helyette
a horizontális megelőzés célja az összes mikroorganizmus terhének csökkentése. Ez magában foglalja a technikák, mint a kéz higiénia, antimikrobiális stewardship, CHG fürdés, valamint a környezeti tisztítási módszerek, hogy csökkentse a megszállás minden MDROs kórházban. Összehasonlítva a vertikális megelőzési stratégiákkal, amelyek aktív megfigyelési teszteket alkalmaznak a kolonizációra és a CP-re, a horizontális beavatkozások a leghatékonyabb eszközök az MDROs átvitelének csökkentésére.,28 a legegyszerűbb és a leginkább jól tanulmányozott módszer az összes organizmus átvitelének csökkentésére a kórházban továbbra is kézhigiénia.29 a legalább 90% – os intézményi kézhigiénia aránya kritikus fontosságú bármely olyan kezdeményezés sikeréhez, amely a CP megszüntetésére törekszik.
a CHG fürdést több betegbeállításban is vizsgálták az MRSA és a VRE akvizíció csökkentése, a katéterrel összefüggő húgyúti fertőzések és a központi vonalhoz kapcsolódó bakteriális fertőzések tekintetében.30 ezenkívül a kórházi szintű napi CHG fürdést csökkent C-vel társították., difficile fertőzés, valamint a fürdő jól tolerálták a betegek.31-ig
SHEA nemrég megjelent ajánlások az időzítés leállítása CP betegek MDROs hangsúlyozta, hogy a kórház rendszerek kell venni az egyéni megközelítés, hogy a megszűnő CP, amely figyelembe veszi a helyi előfordulás kockázata, valamint a források.32 Az a döntés, hogy a beteget nem helyezzük a CP-re, ennek a nagy értékű érmének az egyik oldala. A másik oldal tudja, mikor célszerű abbahagyni a CP-t.,
AJÁNLÁS
- ne használják CP MRSA, valamint VRE kórházak alacsony endémiás árak, magas kéz higiénia betartása.
- Javítani kell a horizontális megelőzést a kézhigiénia, az antimikrobiális gondoskodás elősegítésével,valamint a CHG fürdés minden beteg számára.
- hozzon létre egy szisztematikus megközelítést a CP abbahagyására, és hasonlítsa össze az MRSA és VRE arányok mikrobiológiai megfigyelés útján történő továbbítását a kezelés abbahagyása előtt és után.
következtetés
az MRSA-val és a VRE-vel kapcsolatos kapcsolattartási óvintézkedések egy másik példa arra, hogy “amit ok nélkül csinálunk”., A legtöbb MRSA-ban és VRE-ben szenvedő beteg esetében a CP nem bizonyult hatékonynak a transzmisszió csökkentésére. Ezenkívül a CP drága, és a betegek nemkívánatos eseményeinek megnövekedett arányával jár. Hospitalists vezethet a erőfeszítést annak érdekében, optimális kéz higiénia, valamint a helyi fertőzés ellenőrző csapat, hogy átértékeljük a segédprogram a CP a betegek MRSA-s VRE.
gondolod, hogy ez egy alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy ” dolog, amit ok nélkül csinálunk?”Oszd meg, mit csinálsz a gyakorlatban, és csatlakozz a beszélgetés online által retweeting azt a Twitteren (#TWDFNR), és tetszik a Facebook-on., Meghívjuk Önt, hogy javasoljon ötleteket más” dolgok teszünk ok nélkül ” témák e-mailben .
közzétételek
nincs összeférhetetlenség bármely szerző, pénzügyi vagy egyéb.