A kockázati rétegződés és a gyors beavatkozás életeket menthet.
Takeaways:
- a GI vérzés továbbra is komoly aggodalomra ad okot, különösen a többszörös társbetegségben szenvedő időskorúak esetében.
- az akut gastrointestinalis vérzés kezelése a sürgősségi osztályon kockázati rétegződési pontszámokat tartalmaz a korai beavatkozás és a kezelési lehetőségek meghatározásához.
- az akut gastrointestinalis vérzés ápolása magában foglalja a rizikófaktorok alapos értékelését és az újbóli vérzés megelőzésére irányuló oktatást.
írta: Carolyn D., Meehan, PhD, RN, and Catherine G. McKenna, MSN, RN
akut felső GI vérzés (UGIB) is a significant cause of hospital admissions. (Lásd UGIB gyors tények.) Az ellátás közelmúltbeli előrehaladása magában foglalja a kockázati rétegződést, amikor a beteg megérkezik a sürgősségi osztályba (ED), hogy segítsen megjósolni a speciális beavatkozások szükségességét, például transzfúziót, terápiás endoszkópiát vagy műtétet. A Glasgow-Blatchford Score (GBS), az EDs-ben általánosan használt rétegződési eszköz, jól dokumentált kockázati tényezőkön alapul, amelyekről ismert, hogy befolyásolják a kórházi kezelést és az újbóli vérzést. (Lásd GBS-kockázati rétegződés eszköz.,)
ebben a cikkben bemutatunk egy esettanulmányt, amely kockázati rétegződést alkalmaz az akut UGIB korai beavatkozására az ED-ben.
Mr. Sullivan érkezik az ED
Mark Sullivan, egy 75 éves nyugdíjas tanár, hozza a ED családja. Hasi fájdalomról számolt be, és azt mondta, hogy ma reggel átment egy sötét gesztenyebarna széken, majd elájult. Mr. Sullivannak pitvarfibrillációja, szívelégtelensége és degeneratív ízületi betegsége van., Jelenlegi vényköteles gyógyszerei közé tartozik a napi 25 mg hidroklorotiazid, napi 5 mg lizinopril, napi 81 mg aszpirin,napi kétszer 5 mg apixaban. Sullivan tagadja a dohányzást, az alkoholfogyasztást vagy a korábbi ájulást vagy gyomorvérzést, és arról számol be, hogy naponta 400 mg ibuprofent szed térdfájdalom miatt. Jelenlegi életjelei: hőmérséklet 98,8 F (37 C), pulzusszám (HR) 103 ütés / perc (bpm) és szabálytalan, légzési sebesség 18 légzés / perc és rendszeres, pulzoximetria 91%, vérnyomás 110/60 Hgmm fekvő helyzetben, 98/60 Hgmm ülés közben.,
a fizikális vizsgálat során Erin, az ED nővér, sápadtságot, gyengeséget és rossz bőr turgort észlel. Ő azonnal helyek Sullivan a szív monitor, szúr be, két 18G I. V. vonalak, kezdődik oxigén keresztül az orrán, majd elküldi a vér dolgozik teljes vérkép (CBC), a szérum kémia, írja meg egyezés, prothrombin idő, valamint a szérum laktát szint. A Szolgáltató nem rendeli meg Mr. Sullivan orális bevitelét a lehetséges eljárások előkészítése során.
A forrás megtalálása
egy UGIB fordul elő a Treitz szalag felett, amely a jejunum és a duodenum között helyezkedik el., Lehetséges okok közé tartozik a gyomor-és nyombélfekély, oesophagitis, gastritis, varices, és rosszindulatú daganatok; gyógyszer okozta okok közé tartozik a túlzott használata nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID-ok). A vérzés lehetséges okának a tünetekhez való igazítása segít a szolgáltatóknak meghatározni a forrást, javítva az ellátást és az Általános halálozást.
kezdetben a vérző forrás tisztázatlan lehet, és önmagában a széklet vizsgálata nem megbízható mutató. A hematemézist a hematochezia mellett mutató betegek vérzhetnek a felső-GI traktusból, a nyelőcsőből, a gyomorból vagy a proximális duodenumból., Ha azonban a beteg nem rendelkezik hematemezissel, az UGIB és az alsó-GI vérzés közötti különbséget gyorsan meg kell határozni egy alapos történelem kitöltésével, laboratóriumi adatok gyűjtésével, valamint egy kockázati rétegződés eszköz használatával.
kezelés az ED-ben
a jelentős UGIB-vel az ED-be érkező betegek közül sokan idősek; a 75 évesnél idősebb betegeknél fokozott az UGIB-ből való halálozás kockázata a többszörös társbetegségek és a polypharmacy miatt., Alaposan vizsgálja felül a beteg kórtörténetét, valamint a jelenlegi vényköteles és over-the-counter gyógyszerek-különösen antikoagulánsok, aszpirin, vérlemezke-gátló szerek, NSAID-ok.
a beteg cardiopulmonalis egészsége, cerebrovascularis állapota és a kórelőzményben szereplő GI vérzés segít az ellátás fontossági sorrendjében. Ne feledje, hogy a GI-vérzéssel rendelkező betegek több mint fele ugyanabból a sérülésből vérzik, és egyetlen komorbiditás jelenléte megduplázza a halálozási arányt, amely 6% – tól 10% – ig terjedhet.,
a szolgáltatók a fizikai vizsgálat eredményei alapján döntéseket hozhatnak a folyadék újraélesztéséről. Az intravaszkuláris térfogatveszteség mértékét az életjelek, a nyálkahártyák és a vizelet kimenetének gondos ellenőrzésével értékelheti. Feltételezheti, hogy a 100 bpm-nél nagyobb HR-es betegek és a szisztolés vérnyomás pozitív ortosztatikus változásai (a meghatározás szerint 20 Hgmm vagy annál nagyobb csökkenés, amikor lefekvésről ülésre mozog) jelentős folyadéktérfogat-hiány legalább 15%., A száraz orális nyálkahártyák és a vizeletmennyiség óránként kevesebb mint 30 mL-re történő csökkenése figyelmezteti Önt az intravaszkuláris folyadék térfogatának változására.
az ED kezdeti kezelése magában foglalja a beteg szívmonitorra helyezését, folyamatos pulzoximetriával történő oxigénterápia alkalmazását az oxigén telítettség 90% feletti fenntartása érdekében, valamint két nagy kaliberű I. V. katéter behelyezését. Az aktív GI vérzéshez szükséges folyadék-újraélesztés magában foglalja a laktált Ringer-vagy normál sóoldatot, valamint az azonnali típusú és keresztirányú transzfúziót a lehetséges transzfúzióhoz. A cél az, hogy hemodinamikailag stabilizálja a beteget.,
A diagnózis felállítása
diagnosztikai laboratóriumi adatok közé tartozik a CBC, a szérum chemistries, a protrombin idő és a szérum laktát. Ne feledje, hogy az akut UGIB-ben szenvedő betegek kezdeti hemoglobinszintje hamisan emelkedhet. 24 óra elteltével a hemoglobin csökken, mivel a vért extravaszkuláris folyadék hígítja az érrendszerbe, valamint az újraélesztés során beadott folyadékok. A vérzés súlyosságától függően 2-8 óránként ellenőrizze a beteg hemoglobinszintjét, a megrendelésnek megfelelően.,
a vér karbamid-nitrogén (BUN) és kreatinin arányának monitorozása is segít meghatározni a vérzés helyét. Az UGIB-ben szenvedő betegek emelkedett BUN-kreatinin-aránya (>20:1) a vérfehérje fokozott felszívódása következtében. Az emelkedett szérum laktát a szövetek oxigénellátásának csökkenését jelezheti, és hasznos előrejelzője lehet a megnövekedett mortalitásnak és a korai beavatkozás szükségességének. Egyéb diagnosztikai eszközök közé tartozik a gyomormosás. (Lásd: tisztább kép.,)
A kockázat rétegezése
az akut UGIB értékelése magában foglalja a kockázati rétegződést az intervenció szükségességének azonosítása érdekében. A GBS-t EDs-ben használják a kockázat rétegzésére és a legjobb kezelési lehetőségek meghatározására. A zéró GBS-ben szenvedő betegek nem igényelhetnek beavatkozást, és potenciálisan kiürülhetnek az ED-ből. Az egytől ötig terjedő pontszámmal rendelkező betegek veszélyeztetettek, ezért további értékelés és kezelés céljából kórházba kell őket szállítani. A magas kockázatú, hat vagy annál nagyobb pontszámú betegek azonnali beavatkozásra kerülnek a vérzés megállítására.,
endoszkópia után a GI-csoport további kockázatértékelést végezhet a Rockall-pontszám alapján. Ez az értékelő eszköz magában foglalja a GBS-szel és az endoszkópos vizsgálatokkal kapcsolatos klinikai kritériumokat, hogy megjósolja a vérzés és a halál kockázatát.
kezelés kiválasztása
a folyadék újraélesztése után a Szolgáltató meghatározza, hogy szükség van-e transzfúzióra. A legújabb vizsgálatok azt sugallják, hogy a pácienst a klinikai megjelenésétől függően 7 vagy 8 g/dL feletti hemoglobin fenntartása érdekében transzfúzálják. Jellemzően az akut UGIB-vel befogadott betegeket I. V.-vel kezelik., protonpumpa-gátlók (PPI-k) (például napi kétszer 40 mg pantoprazol) az endoszkópia után 72 órán keresztül. A beteg kockázati tényezői alapján a gasztroenterológus eldönti, hogy folytatja-e a PPI-kezelést a mentesítés után.
a magas kockázatú vérzések endoszkópos kezelése magában foglalja a vasoconstrictor injekciókat, a termikus koagulációt és a mechanikus vágást. A korai endoszkópia (a beadástól számított 24 órán belül) csökkenti a transzfúzió szükségességét, és csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát a GBS-ben magas kockázatú betegek esetében., Megjegyezzük, hogy az akut UGIB-ben szenvedő betegek 80-85% – a beavatkozás nélkül ér el hemosztázist.
Mr. Sullivan kimenetele
Mr. Sullivan zsemle 24,1 mmol / l, szérum kreatininszintje 1,1 mmol / L, így a zsemle kreatinin aránya 21:8, ami akut UGIB-re utal. Figyelembe véve Mr. Sullivan életjeleit és 10 g / dL kezdeti hemoglobinszintjét, Erin kiszámítja a GBS-jét 12-re, így egy magas kockázatú kategóriába kerül, amely azonnali endoszkópiát igényel. Ezt követően szolgáltatója diagnosztizálja Mr. Sullivant vérzéses peptikus fekélyben.
Mr., Sullivan lemerült, Erin megtanítja neki, hogyan ismeri fel a vérzés korai tüneteit, és arra utasítja, hogy értesítse szolgáltatóját, ha szívdobogást, szédülést, őrölt kávét vagy sötét, kátrányos székletet tapasztal. Sullivan komorbiditása és antikoaguláns terápiája miatt a multidiszciplináris csapat azt javasolja, hogy napi 40 mg omeprazolt kapjon peptikus fekélybetegsége miatt., A gyógyszeres kezelés mellett a mentesítés idején alternatív fájdalomkezelés (mint például az erő, a rugalmasság és az egyensúly fizikoterápiája; irányított képek; biofeedback; és relaxációs technikák) ajánlott az NSAID-ok kiküszöbölésére. Sullivan betartja az ápolási tervet, és támogatást nyújt és értékeli a vérátömlesztést.
a szerzők a Nyugat-Chesteri Egyetemen, a Pennsylvaniai West Chesterben dolgoznak. Carolyn D. Meehan a prelicensure program koordinátora és az ápolási adjunktus. Katalin G., McKenna a skills lab koordinátora.
kiválasztott referenciák
Byerly JC. Egy 68 éves férfi élénkvörös hányással. J Emerg Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Thrombos Haemost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. prediktív szerepe felvételi Laktát szint kritikusan beteg betegek akut felső gastrointestinalis vérzés. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini D, Ditisheim S, et al. A Glasgow-Blatchford vérzési pontszám alkalmazása csökkenti a kórházi tartózkodás időtartamát és az alacsony kockázatú felső GI vérzésben szenvedő betegek költségeit. Endosc Int Nyitva. 2014;2(2):E74-9.
Mitra V, csontvelő B, Nayer M. akut felső gastrointestinalis vérzés kezelése. – Nem, Nem, Nem, Nem, Nem. 2013;10(7):34-41.
Na hk, Jung HY, Seo DW, et al. Eritromicin infúzió az endoszkópia előtt akut, nem varikális felső gastrointestinalis vérzés esetén: kísérleti, randomizált, kontrollos vizsgálat. Koreai J Gyakornok Med. 2017;32(6):1002-9.
van Rensburg C, Marais M., Akut gyomorfekély vérzés kezelése. In: Chai J, ed. Peptikus Fekélybetegség. 2011.