A peroneális inak diagnosztizálása és kezelése a sportolóban

általában oldalirányú bokarándulásként tévesen diagnosztizált peroneális inak subluxációja kihívást jelentő dilemma lehet a síelők, a kosárlabda játékosok és a futballisták számára a többi sportoló között. Ezt szem előtt tartva, ezek a szerzők felülvizsgálják a minősítési rendszer ezeket a sérüléseket, megvitassák a közös diagnosztikai eredmények kínálnak kulcsokat a hatékony kezelés.

a peroneális inak subluxációi vagy diszlokációi, bár nem ritkák, viszonylag ritka jelenség a láb és a boka területén., Azonban, különösen a sportoló populáció, sérülés a superior peronealis retinaculum és / vagy akut peroneális ín diszlokációk gyakran megy felismerhetetlen vagy téves diagnózis, mint ” laterális boka ficamok.”1 következésképpen ez potenciálisan krónikus instabilitást eredményezhet, ami sebészeti korrekciót igényel.

a peroneális inak a láb oldalirányú oldala mentén futnak, ahol a peroneus brevis ín mediálisan és anteriorálisan a peroneus longus ínhez vezet. A fibula disztális részében a peroneális inak egy sulcuson keresztül futnak a csont hátsó részén., Egy cadaverikus anatómiai vizsgálatban Edwards megállapította, hogy a holttestek 82% – ánál homorú sulcus volt, 11% – ánál lapos sulcus, 7% – ánál konvex sulcus volt.2

a horony mélysége változó (2-4 mm), míg a szélesség általában 5-10 mm. maga a horony egy csontos gerinc, amelyet egy fibrocartilaginous kupak borít, ezáltal 2-4 mm-t ad hozzá a sulcus teljes mélységéhez. Anatómiailag, a fibularis horony mellett, a peroneális inak subluxációja vagy diszlokációja elleni másik visszatartás a kiváló peroneális retinaculum., Ez az oldalirányú malleolus csúcsától indul, és az Achilles-ín mentén a calcaneushoz és a fasciához kapcsolódik.2

az alsó végtagi traumából eredő peroneális ínsérüléseket jól felismerték és tanulmányozták. A három elsődleges peroneális ínbetegség a tendinopathia (tendinitis és tendinosis), az ínszubluxáció és az ínkönnyek.

a peroneális inak subluxációja jellemzően olyan sportolóknál fordul elő, akiknek hirtelen erős dorsiflexiója és a boka inverziója van., Ez a peroneus longus és a brevis izmok gyors összehúzódását okozza, ami a peronealis retinaculum további károsodásához vezethet. A múltban a sérüléshez leginkább kapcsolódó sport az alpesi síelés volt, amely összefügg a kényszerített dorsiflexió és az akut izomösszehúzódás előfeltételével a sícipőben rögzített boka ellen.3 a legfrissebb szakirodalom azonban arra utal, hogy a peroneális ín subluxációja számos más sportágban, köztük a labdarúgásban, a labdarúgásban, a kosárlabdában, a baseballban, a softballban és a teniszben is előfordulhat.,4

továbbá krónikus subluxációk fordulhatnak elő visszatérő bokarándulásokban szenvedő betegeknél. Ezekben az esetekben a kiváló peroneális retinaculum krónikus nyújtása lehetővé teszi a retrofibularis szalagszerkezetek terjeszkedését, ami hajlamosít arra, hogy az inak megszorítások nélkül egymás körül forogjanak. Idővel ez hajlamosíthatja az inakat a hosszanti hasadásokra, valamint a subluxáció romlására.5

a peroneális Ínszubluxáció fokozatainak megkülönböztetése

először megkülönböztethetjük a peroneális ínszubluxációkat akut vagy krónikus formában., Ezt követően az Eckert és Davis osztályozás alapján osztályzatokba sorolhatjuk a sérülést.6

I. fokozat.a retinaculum az oldalsó malleolusból emelkedik a csont és a periosteum között fekvő inakkal.

Grade II. a fibrocartilaginous gerincet a retinaculum rögzíti, az inak pedig a gerinc alatt helyezkednek el.

III. fokozat egy vékony agykérgi fragmentumot kapunk a fibulából, amelynek inak a fibularis fragmentum alatt helyezkednek el.

IV. fokozat., A retinaculum avulsed vagy megrepedt a hátsó kötődés, ami a retinaculum, hogy mély a diszlokáló inak.

mit kell tudni Intrasheath Subluxations

a szakirodalomban is dokumentált esetek intrasheath subluxations amelyben a peroneus brevis emelkedik tetején a peroneus longus belül ínhüvely.7 ezek a subluxációk általában krónikus bokaficamokkal vagy krónikus laterális boka fájdalommal járnak., Thomas és kollégái megjegyezték, hogy ez az intrasheath subluxáció egy alacsonyan fekvő peroneális izomhassal vagy egy peroneus quartus ínvel társult.7

az alacsonyan fekvő izom hasa szokatlan anomália, leggyakrabban a peroneus brevis ínhez kapcsolódik.8 a peroneus brevis izom esetében várható, hogy az izom átlagosan 1,6-2,0 cm-rel ér véget a fibula disztális csúcsa felett.2

néhány közzétett tanulmány támogatta az alacsonyan fekvő izom hasa jelenlétét a peroneális ínszakadás etiológiájaként., A közelmúltban Mirmiran és munkatársai felfedezték az összefüggést az alacsonyan fekvő peroneus brevis izomhéj és a peroneális ín subluxatio között.9 Bár a jelenléte egy alacsonyan fekvő peroneus brevis izom hasa nem mutatott statisztikailag szignifikáns összefüggést a peroneus brevis ín subluxatio, a 10 betegek egy intraoperatively megfigyelt ín subluxatio, kilenc volt egyidejű alacsonyan fekvő peroneus brevis izom hasa. Továbbá, az alacsony fekvésű peroneus brevis izom hasa intraoperatívan volt jelen a krónikus laterális boka fájdalmában szenvedő betegek 62% – ánál.,

a vezető szerző úgy találta, hogy ez a helyzet is. Minden beteg mágneses rezonancia kép (MRI) megállapítások alacsonyan fekvő izom hasa, fájdalom ebben a régióban kap tanácsadás kimetszés.

alapvető diagnosztikai betekintés

a diagnózis szempontjából a sportoló gyakran emlékeztet egy akut subluxációval járó trauma jelentős epizódjára. A sportoló fájdalmas érzést érezhet a retromalleoláris területre lokalizált fájdalommal. Ellentétben a boka rándulásával, a sérülés mechanizmusa, ahogy a beteg azt mondja, gyakran homályos., Krónikus instabilitás esetén a betegek generalizált kórtörténetet váltanak ki a “visszatérő rándulásokról”.”A sportoló panaszkodhat az egyenetlen talajon történő harapásról vagy felbukkanásról, vagy instabilitásról.

a fizikai vizsgálat során az orvosok gyakran hiányoznak a peroneális ín subluxációjáról, kivéve, ha kifejezetten értékelik. Akut, változó mennyiségű ödéma, ecchymosis jelen lehet A retrofibularis régióban,amely eltakarja a kificamodott peroneális inak. A boka rándulásával ellentétben a fájdalom a fibula hátsó aspektusára lokalizálódik proximálisan és posterior módon., Ezenkívül a boka passzív körülhatárolásával azonosítható a subluxáció. A klinikus fájdalmat válthat ki a szárkapocscsont hátsó részén a peroneals feszítésével, amikor arra kéri a sportolót, hogy dorsiflex, evert a láb és a boka.

a sérült boka képalkotó módjai hasznosak lehetnek a peroneális ín instabilitásának diagnosztizálásában. Rutin AP, laterális és bevéső röntgenfelvételek általában negatív, de bizonyítani tudja, egy kis fleck a fibularis kéreg, korrelál egy grade III sérülés, amely patognomonikus peroneális ín subluxation vagy diszlokáció., A boka stressz nézetei hasznosak lehetnek az instabilitás értékeléséhez, különösen krónikus peroneális ín subluxációk esetén. Sőt, az ultrahangvizsgálat megerősítő lehet, ha a láb dorsiflexed and everted. Ez azonban egy tapasztalt szonológus szakképzett kezét igényli.

a legtöbb esetben MRI-t kell szerezni, mivel ez előnyös az egyidejű peroneális ínsérülés értékelésében. Park és kollégái tanulmányában az MRI 83,9 százalékos érzékenységű és 74 százalékos volt.,A peroneális ínpatológiai entitások, például a peroneus brevis tenosynovitis, az ínszakadás és az alacsonyan fekvő izom hasa azonosítására 5 százalék specifikus.10

az MRI azonban továbbra is gyenge képalkotó vizsgálat az ín subluxáció jelenlétére, mivel statikus képalkotó eszköz, míg a peroneus ín subluxation dinamikus megállapítás. Nemrégiben a VanPelt és munkatársai kinematikus MRI-t használtak a peroneális ín subluxációjának értékelésére a szkenner féktelen láb-és bokamozgása során, T2-súlyozott impulzusszekvenciával.,11 a körülhajlítással a peroneális inak laterális diszlokációja a horonyból folytonos és visszahúzott superior peronealis retinaculummal jelen lehet.

bár a kinematikus értékeléssel ellátott MRI segíthet a peroneális ín subluxáció diagnosztizálásában, ne csak az MRI-re támaszkodjon forrásként a sebészeti beavatkozás szükségességének meghatározásához.,

releváns mutatók a peroneális subluxáció kezelésére

bár a nem sebészeti kezelés mindig lehetséges, magas a kudarc aránya, olyan betegeknél, akiknek esetleges műtétre van szükségük, 44-74 százalék között.12 mivel ezek a sérülések általában fiatal felnőtteknél és sportolóknál fordulnak elő, akik általában gyors gyógyulást akarnak, a sebészeti rekonstrukció sokkal nagyobb sikerességgel jár, mint a nem sebészeti kezelés.,

az akut peroneális ín diszlokáció műtétét illetően a választott kezelés a superior peronealis retinaculum közvetlen újrateremtése a fibula hátsó periosteumához. Ezzel a technikával a sebész több fúrólyukat függőlegesen helyez el a fibularis kéregben. Vezesse át a nem felszívódó fonott varratokat a kiváló peroneális retinaculumon keresztül, ezáltal biztosítva a retinaculumot a gerincre. McCarvey és kollégái mintegy 96 százalékos sikerarányt jegyeztek fel ezzel a technikával.,13

műtét után a sportolónak az első két hétben nem kell súlyoznia enyhe equinus-ban és eversion-ban egy sínben, majd a következő négy hétben a szabályozott bokamozgásban (CAM) tolerált módon át kell állnia a súlyzóra. Végül a sportoló átáll egy kengyel boka merevítőre, és hat héten belül megkezdi a fizikoterápiát.

a sportolók krónikus peroneális ín subluxation, a kutatók azt javasolta, több sebészeti módszerek, beleértve a kiváló peroneális retinaculum megerősítése és javítása, ín átirányítás technikák, és horony mélyítése eljárások.,13

az ín átirányítása vagy a szövetátviteli technikák célja az inkompetens felső peroneális retinaculum megerősítése, valamint a peroneális inak megtartásának segítése. Ezek gyakran revíziós eljárások, jelentős mennyiségű fibrózissal és atipikus anatómiával. A szerzők több lehetőséget is leírtak, többek között Achilles-ín-csúszásokkal, calcaneofibularis ínszalagcsúszásokkal, calcaneofibularis lebeny-átültetésekkel és peroneus brevis-íncsúszásokkal végzett javításokat.14-17 csontblokk vagy fibularis osteotomiák segíthetnek megelőzni a további subluxációt és diszlokációt.,18 ezek azonban olyan mentési eljárások, amelyek csontos Uniót igényelnek, ami következésképpen késleltetheti a posztoperatív fizioterápiát és a sportoló visszatérését a sportba. Továbbá, a vezető szerző látta impingement ezekkel az eljárásokkal.

A horony mélyítése jól integrált technikává vált, hogy közvetetten csökkentse a peroneális inak hajlamát a sekélyebb retromalleoláris horonyba., Nemcsak kiváló lehetőség a peroneális ín subluxációjának kijavítására, hanem a horony mélyítése is életképes lehetőség krónikus retrofibularis peroneális fájdalomban szenvedő betegeknél, nyilvánvaló ín vagy horony patológia nélkül. Biomechanikusan Title és kollégái megjegyezték, hogy a hátsó fibula disztális 2 cm-es nyomása csak a calcaneofibularis ínszalaghoz közel esik, jelentősen csökkent az eljárás után.,19

egy másik tanulmány, Saxena, valamint munkatársai utólag elemezni 31 betegek, akik vagy egy elszigetelt subluxatio javítás, subluxatio javítás plusz peroneus brevis javítás vagy subluxatio javítás plusz oldalirányú boka stabilizáció.20 összességében a sportolók átlagos amerikai ortopédiai láb-és Bokaszövetségi (Aofas) pontszáma 97,0 volt a műtét után, és körülbelül három hónap alatt visszatérhettek sportolási tevékenységükhöz. Ugyanakkor megjegyezték, hogy az egyidejű ínkönnyekkel rendelkezők hosszabb ideig tartottak a gyógyuláshoz.,

továbbá Porter és kollégái 13 sportolónál tanulmányozták a horony mélyülésének és retinakulum javításának eredményeit. Azt is megjegyezte, egy átlagos idő, hogy visszatérjen a sport körülbelül három hónap. Összességében a betegek közül nyolcnak sikerült visszatérnie a sérülés előtti aktivitási szintjére, míg a másik öt beteg a kívántnál alacsonyabb szinten folytatta. Arra a következtetésre jutottak, hogy a retinakulum javításával történő horony mélyülése megakadályozta az instabilitást, és lehetővé tette a boka szinte normál mozgási tartományát.,21 továbbá, az alacsony fekvésű peroneus brevis izomszövetben szenvedő betegek esetében a szerzők megjegyezték, hogy elengedhetetlen minden olyan izomszövet reszektálása, amely disztálisan kiterjed a peroneális horonyba, mivel ez az izomszövet általában jelen van azokban, amelyekben a fibula lapos vagy konvex hátsó pereme van.

útmutató a szerzők műtéti technikájához

a peroneális ín subluxáció előnyben részesített kezelése sportolókban a fibularis horony elmélyítése, az alacsonyan fekvő izom hasa eltávolítása (ha szükséges), és a felső peroneális retinaculum meghúzása., Pontosabban, ez magában foglalja a felső peroneális retinaculum éles kivágását a fibula poszterolaterális határából.

ebben az időben ellenőrizze a peroneális inak könnyeit vagy megvastagodását. Továbbá, ha egy alacsonyan fekvő izom hasa van jelen, debride és resect azt. Ha az ín patológiája jelen van, a patológiát az ín anyagában eltemetett nem felszívódó varratokkal kell kezelni. Ne hagyja a varratokat büszkén vagy érintkezve a szomszédos ínvel., A vezető szerző támogatja a” kevesebb több ” megközelítést az inak javítására, és inkább kevesebb varratot használ az ínben javításra. Az érzés az, hogy ez megakadályozza az intratendinous xanthoma/idegen testreakció lehetőségét, és csökkenti a jövőbeli tendinózist.

ezután vizsgálja meg és mélyítse el a retromalleoláris hornyot. Az inak visszahúzásával éles periosteális metszést kell végezni a fibula csúcsán, majd fluoroszkópos irányítás mellett egy 4,0-5,5 mm-es szilárd fúrót kell behelyezni a fibulába. Ezután ream a disztális 2 hogy 3.,5 cm a fibularis csak mélyen a kívánt horonyhoz. A fibula hátsó részének kb. 6-8 mm-es behatolása és elmélyítése érdekében a csontszelvény lekerekített vagy tompa végét használja a diszlokáció megelőzése érdekében. Ügyeljen arra, hogy ne törje meg a területet, amely ugyanazon a területen több könnyű csapot igényelhet. A sebésznek kerülnie kell a terület” gödröcske törését”. Mi inkább a területet simán és egyenletesen invarináljuk, hogy a területet csontos gerincektől mentesen hagyjuk, amelyek károsíthatják vagy megcsavarhatják a peroneálokat.

Ezen a ponton a retinaculum közvetlen javításra alkalmas., A legtöbb esetben emelje fel a periostealis szárnyat a fibulából, hogy segítse a varratjavítást a kiváló peroneális retinaculummal, mivel ez lehetővé teszi az erősebb megerősítést. Ügyeljen arra, hogy elkerülje az inak véletlen varrását a retinaculum javításakor. A műtét után, ha a peroneális inak nem igényeltek jelentős javítást, lehetővé teszik a beteg számára, hogy két héten belül Korán viselje a súlyát, és passzív mozgástartományt (ROM) hajtson végre hét-10 napon belül, a toleráltnak megfelelően., Ha az inak jelentős javítására van szükség, a passzív ROM a toleráltnak megfelelően két héten belül kezdődhet, ehelyett négy héten belül visszatérhet a teljes súlycsökkentéshez.

a peroneális subluxáció leggyakoribb szövődménye az atlétikai populációban a rediszlokáció, amely általában magasabb a nem sebészeti csoportban. Egyéb jelentett szövődmények közé tartozik a csökkent boka mozgástartomány, degeneratív ínkönnyek, súrlódás az ín (javítás után) és a sural ideg sérülés.,5

összefoglalva

a peronealis szubluxáció vagy diszlokáció kezelése egy sportoló vagy nagyon aktív beteg akut vagy krónikus helyzetében azonnali diagnózist és sebészeti beavatkozást igényel. Javasoljuk alapos fizikális vizsgálat elvégzését, valamint a fejlett képalkotás elemzését. Bár több prospektív vizsgálatokra van szükség, ésszerű sikert értünk el a felső peroneális retinaculum közvetlen javításának módszerével, az alacsony fekvésű izom hasa eltávolításával (ha van ilyen), valamint a fibularis horony elmélyítésével.

Dr., Chauhan egy fickó a Pennsylvania intenzív alsó végtag ösztöndíj Premier ortopédiai és Sport Medicine Malvern, Pa.

Dr. Miller rezidens igazgatója Phoenixville Hospital Podiatric Medicine and Surgery Residency / rekonstruktív Rearfoot / boka Surgery Program Phoenixville, Pa. Adjunktus a templomi Orvostudományi Egyetem Sebészeti Tanszékén. Dr. Miller igazgatója a Pennsylvania intenzív alsó végtag Ösztöndíj Program Pennsylvania ortopédiai központ Malvern, Pa.,

1. Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. A peroneális inak traumás diszlokációi. Am J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.
2. Edwards M. a peroneális inak kapcsolata a fibulával, a calcaneusszal és a kuboideummal. J Anat Vagyok. 1928; 42:213-253.
3. Oden RR. A síelésből eredő boka sérülései. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216: 63-69.
4. Safran MR, O ‘ Malley D Jr, Fu FH. Peroneális ín subluxation sportolók: új vizsga technika, esettanulmányok, felülvizsgálat. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (7 Suppl):S487-S492.
5. Coughlin MJ, Mann R., Láb-és Bokaműtét, hetedik kiadás, 2. kötet. Mosby, St. Louis, 1999, 818-826.
6. Eckert W, Davis E. a peroneális retinaculum akut törése. J Bone Joint Surg. 1976; 58 (5):670-673.
7. Thomas JL, Lopez-Ben R, Maddox J. előzetes jelentés a hüvelyen belüli peroneális ín subluxációról: hét ultrahangvizsgálattal rendelkező beteg prospektív felülvizsgálata. J Csont Közös Surg Am. 1989; 71:293-295.
8. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. az alacsonyan fekvő izom hasának kapcsolata a peroneus brevis-ín könnyeivel. J Orthop Vagyok. 2003; 32(11):541-544.,
9. Mirmiran R, Squire C, Wassell D. az alacsonyan fekvő peroneus brevis izom hasa prevalenciája és szerepe peroneális ínpatológiai jellemzőkkel rendelkező betegeknél: az inak subluxációjának lehetséges forrása. J Láb Boka Surg. 2015; 54 (5): 872-875.
10. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, OH SM. A peroneális tendinopathia MRI-eredményeinek megbízhatósága krónikus boka instabilitásban szenvedő betegeknél. 2010; 2(4):237-243.
11. VanPelt MD, Landrum MR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., A peroneális ín subluxációjának kinematikus mágneses rezonancia képalkotása intraoperatív korrelációval. J Láb Boka Surg. 2017; 56 (2):395-397.
12. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. A peroneális inak diszlokációja. A sebészeti kezelés hosszú távú eredményei. J Csont Közös Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
13. McGarvey W, Clanton T. peroneal inak diszlokációk. Láb Boka Clin. 1996; 1(2):325-342.
14. Jones E. a peroneális inak krónikus diszlokációjának operatív kezelése. J Csont Közös Surg Am. 1932; 14:574-576.
15. Platzgummer H. Arch Orthop Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
16. Pozo JL, Jackson AM. A peroneális inak diszlokációjára irányuló átirányítási művelet: operatív technika és esetjelentés. Láb Boka. 1984; 5(1):42-44.
17. Martens MA, Noyez JF, Mulier JC. A peroneális inak visszatérő diszlokációja. Az inak átirányításának eredményei a calcaneofibularis ínszalag alatt. Am J Sports Med. 1986; 14(2):148-150.
18. Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup K. műtét a peroneális inak visszatérő diszlokációjára. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
19. Title CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC., A peroneális horony mélyítési eljárása: a nyomáscsökkentés biomechanikai vizsgálata. Láb Boka Int. 2005; 26(6):442-446.
20. Saxena a, Ewen B. peronealis subluxation: sebészeti eredmények 31 sportos betegnél. J Láb Boka Surg. 2010; 49 (3): 238-241.
21. Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. peroneális ín subluxatio sportolókban: fibularis horony mélyítése és retinacularis rekonstrukciója. Láb Boka Int. 2005; 26(6):436-441.,

további információkért lásd: “Hogyan kezeljük a peroneális ín subluxációját” a Podiatry Today 2013. szeptemberi számában, vagy “a peroneális ín diszfunkció diagnosztizálásának és kezelésének kulcsa” a 2017.márciusi számban.
egyéb kapcsolódó cikkek, látogasson el a levéltár www.podiatrytoday.com