a peroneális inak rendellenességei az oldalsó hátsó láb és a boka fájdalmának alulértékelt okai.1-7 tény, hogy egy tanulmány a különböző egészségügyi szolgáltatók, Dombek és kollégái találtak csak 60 százaléka peroneális ín sérülések volt a megfelelő diagnózis az első irodai látogatás.1
Ezen rendellenességek között a peroneális ínkönnyek gyakran krónikusan gyengítik az aktív személyt., Ezek az inak a láb elsődleges evertoraként működnek, dinamikus stabilizációt biztosítanak az oldalsó boka számára.2,8 ha egy ínen belül szakadás alakul ki, krónikus duzzanat, fájdalom és a boka instabilitásának érzése léphet fel.3,4,9-11 bár sokkal kevésbé valószínű, a hátsó láb deformitása állítólag az idő múlásával is megtörténik,ha a peroneális inak gyengesége ellenőrizetlen.8 a korai felismerés fontos, mivel növelheti a konzervatív kezelés hatékonyságát, miközben potenciálisan csökkentheti az aktivitásból származó állásidőt.,
nem értjük egyértelműen a peroneális ínkönnyek kialakulásának etiológiáját, de a kutatók úgy vélik, hogy ezek mechanikai és anatómiai tényezők kombinációjából származnak.1,8 szerzők dokumentált akut laterális boka ficamok, mint a gyakori kiváltó események, de leírtak más lehetséges mechanizmusok, beleértve a krónikus boka ínszalagos lazaság és peroneális subluxation.1,3,4,12
ha inverziós stressz lép fel a lábánál, az oldalsó lágyszöveti struktúrák nyújthatók, szakadhatnak vagy szakadhatnak attól függően, hogy mekkora erőt tapasztal a láb., Ha a felső peroneális retinaculum sérül, a peroneális inak subluxálódhatnak és ismétlődően elhasználódhatnak a fibula poszterolaterális gerincén, ami az inak szakadásához vezet.1,3,5,6,8-10,12 Könnyek is potenciálisan fejleszteni a szűkület belül a retrofibular groove egy alacsonyan fekvő izom hasa, peroneus quartus, proliferatív tenosynovitis, vagy egy másik térfoglaló tömeg, így tömörítése, miközben az inak ellen a hátsó szempont a disztális szárkapocscsont.,1,3-5,9,12 különösen a kutatók úgy vélik, hogy a peroneális brevis-ín gyakrabban érintett, mivel a peroneus longus és a distalis fibula közötti kompromittáló helyzetben van.5,10-13
egyéb anatómiai változatok, amelyek hozzájárulhatnak a peroneális ínszakadásokhoz, egy konvex fibuláris horony, hipertróf peroneális tubercle, hátsó oldalsó fibula spurring vagy cavovarus láb típus.1,4-7,10
a peroneális ínkönnyek valódi előfordulása szintén ismeretlen, de a szerzők úgy vélik, hogy gyakoribb, mint a ténylegesen jelentett.6,8,10,13 Sobal és kollégái egy 11.,A peroneális brevis-ín kopásának 3-37% – os jelenléte cadaverikus mintákban két vizsgálatban.11,13 Miura és munkatársai szintén hasonló, 37,5 százalékos peroneális brevis-ínhasadásról számoltak be a japán populációban 112 cadaveric boka mintáján belül.10 a peroneális ínkönnyek valódi előfordulásától függetlenül a kutatók általában egyetértenek abban, hogy a kezelésnek a tüneti elváltozásra kell összpontosítania, amely elméletileg ritkábban fordul elő klinikailag.,3,8
alapvető diagnosztikai betekintés
a klinikai vizsgálat során a peroneális inak (általában a retrofibularis térben) során jelentkező érzékenység és duzzanat a legkövetkezetesebb megállapítások, amikor egy ín részleges szakadása van.Különösen 1,4-6,8 a retrofibularis tér kézi összenyomása az aktív dorsiflexióval szembeni ellenállással gyakran fájdalmat okozhat.5 a klinikai vizsgálat során fel kell mérni az inak subluxációjának lehetőségét, valamint a bokaízület instabilitását., Először fontolja meg a röntgensugarakat, különösen akkor, ha gyanítja az os peroneumot vagy más hozzájáruló csontos patológiát.4,7
míg a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) az inak és a környező lágy szövetek vizualizációjának arany standardja, óvatosan értelmezze az eredményeket, mivel a kutatók rossz összefüggést jelentettek az MRI és az intraoperatív eredmények között.1,2,4,6-8
diagnosztikai ultrahang is nagyon érzékeny és specifikus megfigyelése ín patológia függően operátor tapasztalat, és ez egy hasznos modalitás, hogy értékelje a dinamikus subluxation az inak.,2,4,12
a peroneális Ínkönnyek konzervatív kezelésének kulcsai
a kezdeti konzervatív kezelés a gyulladás csökkentésére összpontosít, miközben támogatja az inakat, hogy lehetővé tegyék a gyógyulást. Ez történik az ár (védelem, pihenés, jég, tömörítés, emelkedés) módszer mellett gyulladáscsökkentő gyógyszerek.4,7,12 fontolja meg a védelmet ortézisek formájában, oldalsó ékkel vagy anélkül, boka merevítéssel, vagy csizmával vagy öntéssel a tünetek súlyosságától függően., Míg a formális fizikoterápia a rehabilitációs folyamat alapja, a tenosynovitisnek le kell nyugodnia, mielőtt a terápia megkezdődhet a fellángolások kockázatának csökkentése és az állapot romlása érdekében.4
az izolált peroneális patológiával kapcsolatos kezdeti megközelítésünk gondos klinikai vizsgálaton és progresszív kezelési algoritmuson keresztül történik. Esetben terjedhet enyhe tünetek, hogy előnyös lehet a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, orthoses, támogató cipő súlyos tünetek előírhatják, hogy az alábbi-a-térd csizmás, az orális szteroidok., Az utóbbi állapotban előnyben részesítjük, hogy a beteget 16 napos, kúpos prednizon-kezelésre helyezzük, 5 mg-ot csökkentve 40 mg-ról kétnaponta. A beteg ezután két-három hét után tér vissza. Ezen a ponton a fizikai terápia akkor kezdődhet, ha a gyulladás eléggé megnyugodott. Ha a beteg csizmát viselt, a terápiás csapat segíthet abban is, hogy a beteget fokozatosan visszahelyezzék egy támogató cipőbe, csipkés bokatartóval vagy anélkül.,
a hagyományos fizikai terápia erősítő és propriocepciós gyakorlatként történő előírásakor a testmozgás gyakran a tünetek ismételt fellángolását okozza. Jelenlegi terápiás protokollunk magában foglalja az ínterület ultrahangját, amelyet műszeres asszisztált lágyrész mobilizációs (IASTM) technikák követnek, mint például a Graston® technika (Graston technika) és az Astym® (Astym)., Ezek a technikák gyakran hasznosak a krónikus tendinopathiák, mivel úgy tervezték, hogy készítsen egy szabályozott, lokalizált gyulladásos válasz, serkentik fibroblaszt proliferáció és javítja a mobilizáció csökkentésével hegszövet.14-16 A terápiás foglalkozásokat általában hetente kétszer, három-négy héten keresztül ütemezzük mind az ultrahangos kezeléssel, mind az IASTM technikákkal., Azoknak az egyéneknek, akik nem reagálnak erre a protokollra, az MRI (ha még nem kapott egyet) körültekintő lehet az inak minőségének felmérése és bármely más ok megkeresése, amely hozzájárulhat a tünetek fennmaradásához.
intra-köpeny szteroid injekciók: hatással lehetnek-e a rezisztens peroneális könnyekre?
peroneális ínfájdalom esetén a peroneus brevis hosszanti könnyei, akár elszigetelten, akár a peroneus longus ínvel kombinálva, nagyon gyakori eredmények az MRI-n., Az inak továbbra is funkcionálisak ebben az irányban, de a környező szövetekhez kapcsolódó gyulladás gyakran megnehezíti az inak folyamatos használatát. A hüvelyen belüli szteroid injekciókat ebben a forgatókönyvben hasznos kiegészítő kezelési módnak találtuk.
előnyben részesítjük ezeket az injekciókat fluoroszkópos útmutatással, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy valóban eljuttatjuk-e a gyógyszert a patológia területére. Szokásos keverékünk 1 mL 0,5% bupivakain, 1 mL 4 mg/mL dexametazon-nátrium-foszfát és 1 mL fluoroszkópos festék., A gyógyszerek injekciózása az ínhüvelybe gyakran proximális extravasációhoz vezet, még akkor is, ha az egyik irányítja a tűt, és disztálisan tolja. Ennek ellensúlyozására általában könnyebb elkezdeni a disztális munkát.
a kezdéshez határozza meg a peroneus brevis-ín disztális lefolyását úgy, hogy a beteg dorsiflex-et és evert-et kap. Az ín behelyezése az ötödik metatarsalis alján általában inkább a láb hátsó része, mint általában gondolnánk., Miután meghatározta a tanfolyamot, folytassa a tű proximális befecskendezését a behelyezéshez, és érezze a különböző szövetrétegeket a tű előrehaladása közben. Miután a tű a hüvelyben van, fluoroszkópos vizualizációval vigye be a gyógyszer egy részét a területre. A festéknek a burkolaton belül kell maradnia. Az elhelyezés megerősítése után folytassa a gyógyszeres kezelést, miközben győződjön meg róla, hogy lefedi a patológia területét. Gyakran ez megköveteli, hogy a festék előre haladjon a boka oldalsó malleolusa körül., Ha nem, mint néha a tenosynovitis szűkülése esetén, szükség lehet további injekciós pontok kiválasztására az ínhüvely mentén.
gyakran szükség van két-négy injekcióra, amelyek egymástól több hét távolságra vannak egymástól, hogy a terület teljesen megnyugodjon, de a betegnek észrevehető javulást kell látnia mindegyiknél. A fizikai terápia ezután folytathatja az előrehaladást az aktivitáshoz.,
amikor a betegeknek peroneális könnyekre van szükségük
Ha a beteg tünetei ellenállónak bizonyulnak a konzervatív intézkedéseknek, a műtét indokolt lehet a hátsó láb és a boka bizonyos fokú működőképességének és stabilitásának helyreállításához. Ez terjedhet az egyszerű debridement közvetlen javítása a degeneratív ín, hogy a komplex rekonstrukció, és gyakran alapul életképességét az inak és mértéke mögöttes OKI tényezők.,
Krause és Brodsky, valamint Redfern és Myerson mind az intraoperatív eredményeken alapuló algoritmusokat fejlesztettek ki, amelyek segítik a sebészeti döntéshozatali folyamatot.6,8 számos tanulmány azt javasolta, hogy sebészeti beavatkozásra gyakran szükség van, ha egy ín hosszanti osztott szakadása van.2,6
konzervatív protokolljaink meglehetősen hatékonynak bizonyultak gyakorlatunkban, jelentősen csökkentve azoknak az egyéneknek a számát, akik végül műtétet igényelnek. Igaz, hogy egyes betegek jobban járnak, mint mások., Tapasztalataink szerint azok, akiknek elsődleges sportja a futás, általában nem rendelkeznek annyi sikeres hosszú távú eredménnyel a konzervatív vezetéssel, mint azok, akik visszatérnek a fizikai aktivitás más formáihoz.
összefoglalva
mindig gyanús peroneális tendinopathia jelenlétében laterális hátsó láb és boka fájdalom. Progresszív kezelési protokollunk magában foglalja az inak védelmét és támogatását, a gyulladásgátló módszereket, beleértve a potenciális hüvelyen belüli szteroid injekciókat, valamint a fizikai terápia előrehaladását., A fent említett konzervatív módozatok megfelelő kihasználásával meglehetősen gyorsan növelhetjük a beteg normál fizikai aktivitáshoz való visszatérésének képességét, és potenciálisan elkerülhetjük a műtét szükségességét.
Dr. Pentek egy sportorvosi Podiatry fickó Virginia Mason Medical Center Seattle.
Dr. Reeves a Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship, a Virginia Mason Medical Center Seattle-ben kezelőorvos. A Samuel Merritt Egyetem Kaliforniai Podiatric Medicine Kollégiumának docense is., Az Amerikai Podiatric Sportgyógyászati Akadémia munkatársa.
Dr. Heit a Seattle-i Virginia Mason Medical Center sportorvos-ösztöndíj igazgatója.
- Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneális ín könnyek: retrospektív áttekintés. J Láb Boka Surg. 2003; 42 (5): 250-8.
- Grasset W, Mercier N, Chaussard C, Carpentier E, Aldridge S, Saragaglia D. a peroneális tendinopathia sebészeti kezelése (a subluxációk kivételével): 17 betegből álló sorozat. J Láb Boka Surg. 2012; 51 (1): 13-9.,
- Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley JA 2. A peroneális ínszakadás és az elsődleges javítás hosszú távú eredményei. Láb Boka Int. 2014; 35(3):252-7.
- Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. A láb és a boka ínzavarai, 1. rész: peroneális ínbetegségek. Am J Sports Med. 2009; 37(3):614-25.
- tzoanos G, Manidakis N, Tsavalas N, Katonis P. a peroneális split szindróma nem operatív kezelése: esetjelentés. Acta Orthop Belg. 2012; 78(6):804-7.
- Krause JO, Brodsky JW., Peroneus brevis ínszakadás: kórélettan, sebészeti rekonstrukció és klinikai eredmények. Láb Boka Int. 1998; 19(5):271-9.
- Stockton KG, Brodsky JW. Peroneus longus könnyek, amelyek az os peroneum patológiájához kapcsolódnak. Láb Boka Int. 2014; 35(4):346-52.
- Redfern D, Myerson M. a peroneus longus és a brevis inak együttes könnyeinek kezelése. Láb Boka Int. 2004; 25(10):695-707.
- Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W., A peroneális inak krónikus szakadásának szakaszos rekonstrukciója hunter rod és flexor hallucinis longus inak transzferrel: hosszú távú követéses vizsgálat. Láb Boka Int. 2006; 27(8):591-7.
- Miura K, Ishibashi Y, Tsuda E, Kusumi T, Toh S. a peroneus brevis-ín elváltozásai a japán populációban: egy anatómiai és szövettani vizsgálat 112 cadaverikus bokával. J. Orthop Sci. 2004; 9(3):291-5.
- Sobel M, Bohne WH, Levy ME. A peroneus brevis-ín hosszanti lemorzsolódása a fibularis horonyban: anatómiai vizsgálat. Láb Boka. 1990; 11(3):124-8.,
- Chauhan B, Panchal P, Szabó E, Wilkins T. Split peroneus brevis ín: a bokafájdalom és az instabilitás szokatlan oka. J Am Board Fam Med. 2014; 27(2):297-302.
- Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. a peroneus brevis-ín hosszanti felosztása: egy anatómiai és szövettani vizsgálat cadaverikus anyagból. Láb Boka. 1991; 12(3):165-70.
- McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Excentrikus gyakorlat versus excentrikus testmozgás és lágyszövet kezelés (Astym) a kezelése insersional Achilles tendinopathia: randomizált, kontrollált vizsgálat., Sport Egészség. 2016; 8(3):230-237.
- Laudner K, Compton BD, McLoda TA, Walters CM. Az eszköz által támogatott lágyrész mobilizáció akut hatásai a hátsó váll mozgástartományának javítására a kollégiumi baseball játékosokban. Int J Sport Phys Ther. 2014; 9(1):1-7.
- gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RH. Fibroblaszt válasz a lágyszövet mobilizációs nyomásának változására. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(4):531-535.