absztrakt
A jobb kamrai (RV) diszfunkció a pulmonalis artériás hipertónia (PAH) halálának fő oka. Az RV diszfunkció patofiziológiájának megértése korlátozott, de javul. Módszerek jobban diagnosztizálni RV diszfunkció korábbi kezelések kifejezetten minimalizálása vagy megfordítása a remodeling folyamat valószínűleg javítja az eredményeket., Áttekintjük az RV diszfunkció jelenlegi megértését a krónikus nyomás túlterhelésnél, és néhány új betekintést vezetünk be a patofiziológia, a diagnózis és a kezelés legújabb vizsgálatai alapján.
1. Bevezetés
A jobb kamra (RV) diszfunkciója számos klinikai forgatókönyvben előfordulhat, beleértve a nyomás túlterhelését, kardiomiopátiákat, ischaemiás, veleszületett vagy szelepes szívbetegséget, aritmiákat és szepszist. A nyomás túlterhelése akut vagy krónikus környezetben fordulhat elő., A diagnózis a történelem és a fizikai vizsgálat, az elektrokardiogram, a mellkas röntgen, az echokardiogram és az invazív hemodinamika adatainak összeállítása alapján történik. RV hiba jár szinte egyetemesen rossz prognózis. A korai felismerés elengedhetetlen az eredmények javításához. Bár a pulmonalis szelep stenosis esetén nyomás túlterhelés fordulhat elő, a nyomás túlterhelésének leggyakoribb oka a pulmonalis artériás hipertónia (PAH)., A közelmúltbeli előrelépések, különösen a PAH menedzsmentben, kiemelték az RV funkció fontosságát, és ösztönözték a megújult érdeklődést a nyomásterheléshez való alkalmazkodás jobb megértése iránt. Ez különösen nyilvánvaló az elmúlt évben , amelyben RV funkció felül többször , mint ahogy echokardiográfiás módszerek képalkotó RV , RV funkció szív-és mellkasi sebészet , a mechanizmusok alapjául szolgáló RV hiba PH, és a kezelés az akut jobb szívelégtelenség .
2., Krónikus RV nyomás túlterhelés
PAH definiáljuk, mint egy átlagos pulmonalis artériás nyomás >25 Hgmm pulmonalis kapilláris ék nyomás, bal pitvari nyomás, vagy bal kamrai vég-diasztolés nyomás ≤15 Hgmm . Történelmileg, a hosszú távú eredmények meglehetősen rosszak voltak, mivel a hipertónia fokozatosan növekszik, ami súlyos RV-kudarcot eredményez. A klinikai eredmények azonban jelentősen javultak számos pulmonalis specifikus értágító , például prosztanoidok, endotelin receptor antagonisták és foszfodiészteráz 5A (PDE5A) gátlók közelmúltbeli megjelenésével., A kezelés nélküli PAH-ban szenvedő betegek medián túlélése 2,8 év, az 1 -, 3-és 5-éves túlélési arány 68%, 48%, illetve 34% volt . Folyamatos prostanoid kezelés esetén a túlélés 87-88% – kal, 63-71% – kal, illetve 56% – kal javult . Hasonló eredményeket figyeltek meg az orális endothelin receptor antagonista boszentánnal (82-96% túlélés 1 év alatt; 67-89% 2 éves túlélés) . Az RV funkció a PAH-ban a betegek eredményeinek kritikus meghatározója, amelyet a közelmúltban elismertek a további kutatások fontos útjaként ., Az RV meghibásodása a PAH végeredménye, az összes PAH halálozás legalább 70% – ának oka . Sajnálatos módon nehéz meghatározni, hogy mely betegek jutnak el az RV-meghibásodásig, és a betegség lefolyása során mikor.
3. Patofiziológiája RV alkalmazkodás krónikus nyomás túlterhelés
az egyik legfontosabb jellemzője, hogy RV alkalmazkodás krónikus nyomás túlterhelés hipertrófia. Általánosságban elmondható, hogy ez a megnövekedett nyomás (Laplace törvénye) miatt megnövekedett falterhelésnek tudható be. A myocyta mérete további sarcomerek szintézisével nő ., Az extracelluláris mátrix is növekszik, az ebből eredő megnövekedett fibrózissal. Egy idő után a nyomástúlterhelés hatására az alkalmazkodás elégtelen, ami dilatációt, csökkent szisztolés és diasztolés működést, valamint frank RV-meghibásodást eredményez. Sajnos ezt az eseménysorozatot nem értik jól a lakóautóban. Az α-altípus myosin nehéz lánca csökken a β-altípushoz képest, amely a csökkent szisztolés funkcióban szerepet játszik . Az aktin expresszió a PAH-ban is megváltozik, csakúgy, mint a troponin komplex ., A túlterhelés hatására megváltozik a β-adrenoreceptor és az angiotenzin 1-es típusú receptor sűrűsége. Az LV-meghibásodáshoz hasonlóan az RV-meghibásodás a renin-angiotenzin rendszer felszabályozásával jár. RV ischaemia is dokumentálták a PAH, jelezve, hogy az oxigén kínálat-kereslet eltérés valószínűleg részt vett a fejlesztés RV-megnagyobbodás, illetve a kudarc, amely lehet az oka, hogy csökkent a kiserek felvételi vagy csökkentett értágító kapacitás . A myocyta apoptózis szabályozása a nyomás túlterhelt RV-ben valószínűleg hozzájárul a progresszív RV diszfunkcióhoz is ., A mitokondriális nitrogén-monoxid-szintáz (mtNOS) a hipertrófiás RV-szívizomban fel van rendezve, és részlegesen megfordul a pde5a inhibitorral, a szildenafillal végzett kezeléssel . Ezek az eredmények összhangban előzetes vizsgálatok azt mutatják, növeli a PDE5 kifejezés , a mitokondriális membrán potenciál , valamint a glükóz felvételét a RV szövet a betegek PAH, valamint képviselhet, egy regény cél a RV-specifikus terápiás beavatkozás .
Az RV remodeling és diszfunkció regionális heterogenitását figyelték meg PAH-ban szenvedő betegeknél ., A hipertrófia a legnagyobb az RV kiáramlási traktusában, és rosszabb a dekompenzált RV funkcióval rendelkező betegeknél (1.ábra). A regionális fal megvastagodása, mint a regionális funkció mértéke, jelentősen csökken a betegek kiáramlási traktusában (infundibulum), függetlenül az RV funkcionális állapotától, a megfelelő megnövekedett falfeszültséggel ebben a régióban., A kezdeti jelentések, a csoport azt javasolta, hogy a módosítás a regionális RV szerkezet, funkció, különösen a kiáramlás bélrendszer, megelőzi nyílt hemodinamikai RV dekompenzáció, a betegek kevésbé súlyos RV hiba szelektív kiáramlás bélrendszer-megnagyobbodás, míg a betegek súlyos RV kudarc egy általánosított RV-megnagyobbodás., Ezek az eredmények kell erősíteni a jövőre nézve a beteg katonákat, akiknél a betegség progresszióját lehet követni az idő múlásával, valamint a kezelések, de ez az aszimmetrikus hipertrófiás válasz összhangban egy korábbi tanulmány, mely nagyobb szál lerövidítése a kiáramlás bélrendszer képest a RV sinus régió szekvenciális időzítés összehúzódás a két régióban ., Hipertrófia és diszfunkció a kiáramlási traktus lehet korai jele RV közelgő RV hiba, és azt sugallja, hogy a jobb megértése RV átalakítás regionális szinten nagyban előre tudásunk RV válasz betegség.
(a)
(b)
(a)
(b)
Területi heterogenitás RV átalakítás, zavar figyelhető meg, pulmonális hipertóniában szenvedő betegek., Betegek voltak osztva három csoportok alapján hemodinamikai paraméterek: Normal (normál pulmonális artériás nyomás, definíció szerint azt jelenti, PA nyomás ≤25 hgmm), PH-C (PH a keringése kompenzált RV funkció, definíció szerint azt jelenti, PA nyomás >25 hgmm-rel, majd jobb pitvari nyomás <10 hgmm), illetve a PH-D (PH-érték a vérnyomás dekompenzált RV funkció, definíció szerint azt jelenti, PA nyomás legalább 25 hgmm, RA nyomás legalább 10 hgmm-rel). (a) regionális RV falvastagság végén diasztolé (ED, töltött szimbólumok) és end szisztolé (ES, nyitott szimbólumok)., B) megfelelő frakcionált fal megvastagodása. * 𝑃<0,05 PH-c versus Normal vagy PH-D versus Normal; † † <0,05 PH-D versus PH-C, – tól .
4., Azonosító RV Zavar
Azonosító RV zavar a kevésbé súlyos szakaszában, amely lehetővé tenné, hogy a korábban beavatkozás potenciálisan jobb hosszú távú eredményeket, korlátozott nagyrészt összetett RV három-dimenziós geometria, amely ellentmond az a feltételezés, hogy egy egyszerű ellipsoid, komplex LV/septum kölcsönhatások, illetve hiánya elfogadott módszerek értékelése regionális, illetve szerv-szint RV funkció. A rossz kimenetelekkel járó RV-kudarc jelenlegi markerei csak a végstádiumú betegséget ismerik fel. Számos közelmúltbeli megközelítés történt az RV diszfunkció jobb azonosítására.,
az RV diszfunkció azonosítására és a fiziológia megértésére a nyomás-túlterhelt állapotban alkalmazott klinikailag elfogadott arany standard továbbra is invazív hemodinamika . A jobb pitvari nyomás, a szívteljesítmény és az átlagos pulmonalis artériás nyomás mind prognosztizálta a PAH kimenetelét . Mérés hemodynamics a gyakorlat további azonosítani PAH nem látható a többi, megkülönböztetni LV diasztolés diszfunkció, valamint a támogatás prognózis (hiba, hogy növelje a perctérfogat a gyakorlat) ., A krónikus PAH-ban az RV funkció nyomás-térfogat hurkjai további információkat szolgáltathatnak a standard hemodinamikán túl. Például kimutatták, hogy a prosztaciklin javítja a kamrai-érrendszeri csatlakozást (a kontraktilitás aránya a vég-szisztolés nyomás-térfogat viszony, az Ees, a pulmonalis artériás elasztancia által meghatározott utóterheléshez viszonyítva, amely maga a vég-szisztolés nyomás aránya a stroke térfogatához; 2. ábra)., Ezt a módszert alkalmazták fokozott kontraktilitás (end-szisztolés nyomás-volumen kapcsolat, Ees) mutatására az alacsonyabb szívteljesítmény és a kamrai-érrendszeri elválasztás (az Ees alacsonyabb aránya a pulmonalis artériás elasztanciához, Ea) ellenére PAH-ban . A hemodinamikai intézkedések, amelyek figyelembe veszik a pulmonalis véráramlás pulzálhatóságát, további lehetőséget kínálnak arra, hogy jobban megértsék az RV által tapasztalt hidraulikus terhelést. A megnövekedett vasculature merevség megnöveli a folyadékhullámok visszaverődését és megnöveli az RV szivattyú munkaterhelését., Míg a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia (transzpulmonalis gradiens osztva szívteljesítménnyel) a pulmonalis vaszkuláris terhelés klinikai standard mérése, ez csak a statikus terhelésről nyújt információt. A pulmonalis terhelés (hidraulikus teljesítmény) 1/3 − 1/2-e azonban a véráramlás pulzáló jellegének köszönhető . A pulzáló áramlási rendszerben a terhelést jobban jellemzi a bemeneti impedancia. Egy friss tanulmány a pulmonalis vascularis bemeneti impedanciáról 49 PAH-ban szenvedő gyermekgyógyászati betegnél egy évvel jobban megjósolta a klinikai eredményeket, mint a pulmonalis vascularis rezisztencia ., Such measures of pulsatile load and ventricular-vascular coupling may help explain when and how the RV fails , leading to improved diagnosis and more individualized treatment .
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Example of ventricular-vascular coupling analysis., Az RV nyomás-térfogat görbék szisztolés részei, amelyek vég-szisztolés elasztanciát (Ees) és artériás elasztanciát (EA) mutatnak. A kamrai-vaszkuláris tengelykapcsoló (Ees/Ea) javul a prosztaciklinnel az artériás elasztancia (EA) csökkenése miatt egy olyan kutyában, amelynek akut RV-meghibásodása tranziens pulmonalis artéria szűkület által kiváltott. a) A prostacyclin infúzió előtt. b) a prosztaciklin infúzió után. c) kamrai-érrendszeri kapcsolási hatékonyság (Ees/Ea) a vizsgálat megkezdésekor, a pulmonalis artéria szűkületében (Constr.,), a pulmonalis artéria felszabadulása után és a prostacyclin infúzió alatt 2 adagban (𝑛=7; az értékek + standard hiba). #𝑃<0, 05 a kiindulási értékhez képest; § § <0, 05 A release-hez képest, adaptálva .
az echokardiográfia egy standard klinikai módszer az RV PAH-ban történő értékelésére. Fő előnye, hogy nem invazív jellege lehetővé teszi a szekvenciális tanulmányokat az idő múlásával, valamint a főbb RV struktúrák és funkciók dinamikus megjelenítését., Bár a pulmonalis artériás nyomás echokardiográfiás értékelését a tricuspid regurgitant sugárból lehet elvégezni, a PAH hemodinamikán alapuló kezelési döntéseket invazív módon kell megerősíteni. Ezenkívül a tricuspid regurgitant sugárból származó pulmonalis artériás nyomás becslésének képessége nagyon hasznos, bár a PAH hemodinamika kezelésére vonatkozó döntéseket invazív módon kell megerősíteni., Tört területen változás (FAC), mint béranya, az ejekciós frakció, számítása, elemzése a különbség a keresztmetszeti területe a RV a systole, valamint diastole, valamint prognosztikai értéke kisebb tanulmányok, ahogy RV bővítés, tricuspidalis regurgitations, pericardialis folyadék, a Tei (miokardiális teljesítmény) index . Az újabb technikák közé tartozik a szöveti Doppler képalkotás (TDI) és a foltkövetés. A TDI által mért RV szabad fal csúcs szisztolés törzse PH-s betegeknél csökken, és ez az intézkedés korrelál a transzpulmonalis gradienssel, a pulmonalis vascularis rezisztenciával és a szívindexszel ., RV szabad fal csúcs szisztolés törzs kimutatták, hogy csökken a PH és tovább csökken a RV dekompenzáció . Az RV TDI szintén jó korrelációt mutatott a szív mágneses rezonanciájával (CMR) származó RV ejekciós frakcióval . A Speckle követést az RV miokardiális törzs számszerűsítésére is használták, és értékes módszer lehet A preklinikai betegség kimutatására, mivel a TDI által nem könnyen számszerűsíthető kisebb változásokat észlel., Például, petty nyomkövető RV miokardiális törzs minták azonosított kóros RV-összehúzódás a szisztémás sclerosis betegek normál pulmonális nyomás, még akkor is, amikor más markerek, mint tricuspidalis gyűrűs gép szisztolés kirándulás volt, nem változott a normális . Egy megbízható módszer azonosítani pre-klinikai RV diszfunkció lenne fontos előrelépés RV képalkotó. A háromdimenziós echokardiográfiát az RV térfogatának felmérésére szolgáló módszerként validálták, és az RV funkció értékelésére használták ., Az echokardiográfia korlátai közé tartozik a korlátozott akusztikus ablakok az RV komplex háromdimenziós szerkezetének képalkotásához.
A CMR hasznos volt az RV anatómiai értékeléséhez, valamint a közelmúltban a funkcionális értékeléshez is. A közelmúltban megjelent a PAH-ban a CMR két legutóbbi áttekintése . Az RV térfogat -, tömeg-és stroke-index mérései CMR szerint 64 PAH-s beteg esetében 1 éves túlélést jósoltak ., A PA-merevség CMR szerinti mérései (pulsatility, compliance, capacitance, distensibility, elastic modulus, and the pressure-independent stiffness index) a korai PAH érzékeny mércéje . A CMR által végzett véráramlási képalkotást a PAH-ban szenvedő betegek fő pulmonalis artériájában a véráramlás örvényeinek kimutatására használták . Azonban sok, ha nem a legtöbb, intézkedések RV funkció CMR még nem szabványosított.,
komputertomográfia (CT) is hasznos lehet, hogy értékelje RV szerkezet és funkció miatt nagy térbeli felbontás, hozzáférhetőség, és gyors szkennelési idő, bár ez korlátozza a sugárzás és a kontraszt expozíció . A CT-t a regionálisan heterogén RV-remodeling és a pulmonalis hypertonia diszfunkciójának azonosítására használták . Ez összhangban van a CMR és az echokardiográfia által végzett vizsgálat eredményeivel, amelyek nagyobb roströvidülést találtak a kiáramlási traktusban az RV sinus régióhoz képest .
5., A nyomás túlterhelés okozta RV diszfunkció kezelése
a klinikai vizsgálatok adatai még mindig meglehetősen korlátozottak a PAH-specifikus kezelés RV funkcióra gyakorolt hatására, csakúgy, mint az RV diszfunkció bármely specifikus terápiájára vonatkozó adatok. Az RV hipertrófia regresszióját a nagy dózisú kalciumcsatorna-blokkolóval végzett 1 éves kezelés után figyelték meg . Prostacyclin kezelés összefüggésbe hozták a szerény RV fordított átalakítás, kifejezetten hátrameneti néhány tágulás és Gömbös, valamint a jobb RV stroke térfogat ., Egy kis retrospektív vizsgálat, az endotelin receptor antagonista boszentán eredményezett javulást invazív hemodynamics, funkcionális állapota, valamint a trend javulás RV stroke volumen, de nincs jelentős változás a RV hangerő vagy az ejekciós frakció . A pde5a inhibitor szildenafil növeli az RV kontraktilitását izolált patkány szívkészítményekben és egyedi cardiomyocytákban . Egy legalább egy folyamatban lévő multicentrikus PAH kezelési vizsgálat (boszentánnal) jelenleg értékeli a RV válaszát a Soros szív MRI-vel történő kezelésre, amelynek eredményeit remélhetőleg a következő évben jelentik .,
vannak olyan egyedi terápiák a korai szakaszban végzett vizsgálatban, amelyekről kifejezetten az RV funkció javítására számoltak be a nyomás túlterhelt állapotban. A növényi kivonat javított RV funkció egy patkány modell PAH súlyos RV hiba . A szöveti tervezésű csontváz myoblast lap javított RV diasztolés funkció, minimalizált fibrózis, és fokozott kapilláris sűrűség patkány modell PAH . Volt egy javasolt szerepe RV ingerlés szív resynchronization terápia PAH mint RV dyssynchronous összehúzódás megfigyelték, hogy korrelál a betegség súlyosságát .
6., Következtetés
bár az RV diszfunkciójának ismerete a krónikus nyomás túlterhelés során előrehalad, még mindig sok mindent meg kell érteni. Különös figyelmet kell fordítani a PAH-nak a kamrai-érrendszeri kölcsönhatásokra gyakorolt hatására, valamint arra, hogy a patofiziológiai derangementumok hogyan okoznak szervi szintű diszfunkciót. Regionális értékelések a RV nyújthat sugárút jobb megértése mechanizmusok RV diszfunkció és a korábbi diagnózis, mert nemhomogén RV adaptáció úgy tűnik, hogy egy korai marker közelgő RV hiba PAH., Fontos, hogy új terápiák kifejezetten javítja RV átalakítás diszfunkció krónikus nyomás túlterhelés van szükség.
Közzétételek
Dr. M. A. Simon jelentések fogadása, a tanácsadói díjak vagy z a fizetett tanácsadó testület a Gilead, mind a fogadó előadás díjak az Egyesült Therapeutics, valamint Gilead. Dr. M. R. Pinskynek nincs összeférhetetlensége.
NHLBI grants KL2 RR024154, HL073198 és HL67181. Tartalma kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül képviseli az NCRR vagy a NIH hivatalos álláspontját., Az NCRR-re vonatkozó információk a http://www.ncrr.nih.gov/címen érhetők el. A klinikai kutatási vállalkozás újratervezésével kapcsolatos információk a http://nihroadmap.nih.gov/clinicalresearch/overview-translational.asp-tól szerezhetők be.