A kezelt ellátás kulcsszerepet játszik az egészségügyi ellátás Medicaid beiratkozóknak történő szállításában. A 69% – a Medicaid kedvezményezettek beiratkozott átfogó sikerült érdekel tervek országosan, tervek kritikus szerepet játszanak reagál a COVID-19 járvány, valamint a költségvetési kihatások a tagállamok., Ez a rövid ismertet 10 fő témák használatával kapcsolatos átfogó, kockázatalapú kezelt érdekel a Medicaid program, és kiemeli az adatokat és tendenciákat kapcsolatos MCO beiratkozás, a fejlesztés biztosításmatematikai hang MCO capitation kifizetések, szolgáltatás faragva-inek, teljes állami és szövetségi kiadások MCO, MCO anyavállalatok, beiratkozott hozzáférést érdekel, és az állami és terv tevékenység kapcsolódó minőség, értékalapú kifizetések, és a társadalmi meghatározó egészségügyi., Ezeknek a tendenciáknak a megértése fontos kontextust biztosít az MCOs szerepének a Medicaid programban, valamint a jelenlegi COVID-19 közegészségügyi vészhelyzet és a kapcsolódó gazdasági visszaesés során.
ma a kapitált kezelt gondozás a domináns módja annak, hogy az államok szolgáltatásokat nyújtsanak a Medicaid beiratkozóknak.
Államok saját Medicaid programjaikat szövetségi szabályok szerint tervezik és igazgatják. Az államok határozzák meg, hogyan fogják szállítani és fizetni a Medicaid kedvezményezettek gondozásáért., Szinte minden államban van valamilyen formában kezelt ellátás helyett-átfogó kockázat alapú kezelt ellátás és / vagy alapellátás ügykezelés (PCCM) programok.1,2 mivel a július 2019, 40 államok, beleértve DC, szerződést átfogó, kockázatalapú kezelt gondozási tervek, hogy ellátást legalább néhány Medicaid kedvezményezettek (ábra 1). Medicaid menedzselt ellátás szervezetek (MCOs) átfogó akut ellátás, egyes esetekben a hosszú távú szolgáltatások, valamint támogatja a Medicaid kedvezményezettek., Az MCOs elfogadja a tagonkénti havi befizetést ezekre a szolgáltatásokra, és pénzügyi kockázatot jelent a Szerződésekben meghatározott Medicaid szolgáltatásokra. Az államok kockázati alapú szerződést kötöttek a kezelt gondozási tervekkel különböző célokra, törekedve a költségvetés kiszámíthatóságának növelésére, a Medicaid kiadások korlátozására, az ellátáshoz és az értékhez való hozzáférés javítására, valamint más célok elérésére. Míg az MCOs-ra való áttérés növelte az államok költségvetési kiszámíthatóságát, a kezelt gondozás által az ellátáshoz való hozzáférésre és a költségekre gyakorolt hatásra vonatkozó bizonyítékok korlátozottak és vegyesek.,3,4
1. Ábra: július 2019, 40 államok használt fejpénzes irányított betegellátási modellek szolgáltatások nyújtására a Medicaid
Minden évben államok fejleszteni MCO capitation árak, hogy biztosan én is hangzik, de lehet, hogy adott esetben szerepeljenek kockázatcsökkentő stratégiák.
Államok fizetnek Medicaid kezelt gondozási szervezetek (MCOs) egy sor tagonként havonta fizetés a Medicaid szolgáltatások meghatározott szerződéseiket. A szövetségi törvény szerint a Medicaid MCOs-nak történő kifizetéseknek ténylegesen megalapozottnak kell lenniük., Biztosításmatematikai megalapozottsága azt jelenti, hogy “a capitation árak várhatóan biztosítani minden ésszerű, indokolt esetben, elérhető költségek, amelyek szükségesek alatt a szerződés feltételei, valamint az üzemeltetés sikerült gondozási terv az időszakban a lakosság hatálya alá tartozó, a szerződés feltételeit.”Ellentétben díj-for-service (FFS), capitation biztosít előre rögzített kifizetések tervek várható hasznosítása fedezett szolgáltatások, adminisztratív költségek, profit. A tervdíjakat általában 12 hónapos minősítési időszakra határozzák meg, és a CMS-nek minden évben felül kell vizsgálnia és jóvá kell hagynia., Tagállamok használhatnak különböző mechanizmusok beállításához terv kockázat, ösztönözd terv teljesítmény, valamint annak biztosítása, a fizetések nem túl magas, vagy túl alacsony, beleértve a kockázat-megosztási szabályokat, kockázat, látásélesség kiigazítások, orvosi veszteség arány (MLRs), vagy ösztönző, illetve visszatartani intézkedéseket.
előfordulhat, hogy a COVID-19 világjárvány kezdete előtt kifejlesztették és végrehajtották a jelenlegi MCO capitációs arányokat. Következésképpen ezek az arányok nem tartalmazzák a COVID-19 tesztelésének és kezelésének költségeit., Ugyanakkor a nem sürgős ellátás felhasználása csökkent, mivel az egyének igyekeznek korlátozni a koronavírus fertőzésének kockázatát/expozícióját. Ennek eredményeként számos állam értékeli a meglévő MCO-kamatlábak és kockázatmegosztási mechanizmusok kiigazításának lehetőségeit a nem várt COVID-19 költségekre és körülményekre válaszul, amelyek csökkent kihasználtsághoz vezettek. A meglévő Medicaid menedzselt gondozási hatóság szerint az államoknak számos lehetőségük van a covid-19 világjárvány közvetlen eredményeként felmerült fizetési problémák kezelésére., CMS vázolta állami opciók módosításához sikerült érdekel, szerződések, valamint az árak a válasz, hogy COVID-19, beleértve adott esetben kockázatcsökkentő stratégiák, beállítása capitation árak, amely COVID-19 költségek nem-kockázat alapján, valamint faragás kapcsolódó költségek COVID-19 MCO szerződések (2.Ábra). Ezek a lehetőségek a végrehajtás/üzemeltetési komplexitás tekintetében igen eltérőek, és minden lehetőséghez CMS-jóváhagyásra lesz szükség., Továbbá, még mindig sok a bizonytalanság a hatását a járvány, a kezelt ellátás finanszírozásának/árak, különösen a jelenlegi terv értékelés időszakok (ami általában futni egy naptári évben, vagy az állam a költségvetési év alapon), mivel ez még túl korai, hogy tudja, ha van felgyülemlett igény, hogy lehet vezetni hasznosítása felfelé, mint a járvány tompítja, valamint az ismeretlen arról, hogy hol/mikor COVID-19 esetekben, valamint a kapcsolódó költségek spike, mint a járvány folytatódik.,
2.ábra: A CMS iránymutatást adott az államoknak az MCO fizetési problémák kezelésére a COVID-19 világjárványra adott válaszként
2018 Júliusától az összes Medicaid kedvezményezett több mint kétharmada (69%) kapott ellátást átfogó kockázatalapú MCO-kon keresztül.
2018 Júliusától 53, 9 millió Medicaid beiratkozott részesült ellátásban a kockázatalapú MCOs-n keresztül.5 huszonöt MCO állam a Medicaid kedvezményezettek több mint 75% – át fedezte az MCOs-ban (3.ábra).,
3.ábra
2019 júliusától 36 MCO-állam számolt be arról, hogy az összes gyermek legalább 75% – át MCOs-n keresztül fedezi (4.ábra)., A 34 államok hajtotta végre a ACA a Medicaid bővítése július 2019,6 29 használt MCOs fedezésére újonnan jogosult felnőttek nagy többsége ezen államok hatálya alá tartozó több mint 75% – a kedvezményezettek ebben a csoportban keresztül MCOs. Harminckét MCO-állam számolt be arról, hogy az ACA előtti tágulási csoportokban (például szülők, terhes nők) az alacsony jövedelmű felnőttek legalább 75%-át fedezi az MCOs-n keresztül. Ezzel szemben mindössze 21 MCO állam számolt be arról, hogy az idősek és a fogyatékkal élők legalább 75% – át lefedték., Bár ez a csoport még mindig kevésbé valószínű, hogy beiratkozott MCOs, mint a gyermekek és felnőttek, idővel, Államok mozog, hogy tartalmazza az idősek és a fogyatékkal élők MCOs.
4.ábra: az MCO kezelt egészségügyi ellátások penetrációs aránya a Medicaid jogosultsági csoportjaiban nőtt
az elmúlt években számos állam költözött a viselkedési egészségügyi szolgáltatások, gyógyszertári ellátások, valamint a hosszú távú szolgáltatások és támogatja az MCO szerződések.,
bár az MCO-k átfogó szolgáltatásokat nyújtanak a kedvezményezettek számára, az államok az MCO-szerződésekből speciális szolgáltatásokat faraghatnak szolgáltatási díj (FFS) rendszerekre vagy korlátozott juttatási tervekre. A gyakran igénybe vett szolgáltatások közé tartozik a viselkedési egészség, a gyógyszertár, a fogászat, valamint a hosszú távú szolgáltatások és támogatások (LTSS). Azonban, jelentős mozgás történt az államok között, hogy ezeket a szolgáltatásokat az MCOs-ba faragják. 2019 júliusától huszonhárom állam is lefedte az LTSS-ket legalább néhány LTSS-populációra vonatkozó Medicaid MCO-megállapodások révén (5.ábra).,
5. Ábra: a július 1-jétől, 2019, 23 tagállamok szabályozott LTSS alatt Medicaid MCO szerződések
A FY 2019 kifizetések átfogó kockázat-alapú MCOs át a legnagyobb részesedése a Medicaid kiadások.
2019-ben a Medicaid szolgáltatásokra fordított állami és szövetségi kiadások közel 604 milliárd dollárt tettek ki.7 kifizetések MCOs elszámolni mintegy 46% A teljes Medicaid kiadások (6.ábra)., Az MCOs-ra fordított Medicaid kiadások aránya államonként változik, de az MCO-Államok mintegy háromnegyede az összes Medicaid Dollár legalább 40% – át az MCOs-nak fizetett kifizetésekre irányította (7.ábra). A MCO részesedése a kiadások között mozgott alacsony 0.4% Colorado 87% Kansas.8 Az államonkénti variáció számos tényezőt tükröz, beleértve az MCOs-ba beiratkozott állami Medicaid népesség arányát, a Medicaid népesség egészségügyi profilját, akár magas kockázatú/magas költségű kedvezményezettek (pl.,, fogyatékossággal élő személyek, kettős támogatható kedvezményezettek) az MCO-beiratkozásba beletartoznak vagy kizárják őket, és a hosszú távú szolgáltatások és támogatások szerepelnek-e az MCO-szerződésekben. Ahogy az államok bővíteni Medicaid sikerült érdekel, hogy tartalmazza a nagyobb szükség, magasabb költségű kedvezményezettek, drága hosszú távú szolgáltatások és támogatja, valamint a felnőttek újonnan jogosult Medicaid alatt ACA, részesedése Medicaid dollárt fog MCOs tovább növekszik.,
6. Ábra: a Kifizetések átfogó MCOs figyelembe majdnem a fele a teljes nemzeti Medicaid kiadások
7. Ábra: A legtöbb MCO államok, kiadások MCOs legalább 40% a teljes Medicaid kiadások
számos nagy egészségbiztosító társaságok jelentős részesedést a Medicaid sikerült érdekel piacon.
Az Államok 2018 Júliusától összesen 290 Medicaid MCO-val kötöttek szerződést.,Az 9 MCO-k a magán-profit, a magán non-profit és a kormányzati tervek keverékét képviselik. 2018 Júliusától összesen 17 cég üzemeltette a Medicaid MCOs-t két vagy több államban (úgynevezett “szülő” cégek10), és ezek a cégek a beiratkozás közel 62% – át tették ki 2018-ban (9.ábra). A 17 anyavállalat közül nyolc nyilvánosan kereskedik, profitorientált cégek, míg a fennmaradó kilenc nonprofit társaság.11 hat cég-az UnitedHealth Group, A Centene, az Anthem, A Molina, az Aetna és a WellCare – rendelkezik MCO-kkal 10 vagy több államban (8.ábra), és az összes Medicaid MCO beiratkozás több mint 47% – át tették ki (9. ábra).,12 Mind a hat nyilvánosan működő társaságok rangsorolva a Vagyont 500.13
8. Ábra: a Hat cégek széles földrajzi eléri a Medicaid, mindegyik MCOs 10 vagy több a 39 MCO államok
9. Ábra: a 39 MCO államok, hat Fortune 500 cégek majdnem fele a Medicaid MCO piaci
Belül széles szövetségi állam szabályokat, a tervek gyakran diszkréció, hogyan biztosítja az ellátáshoz való hozzáférés az regisztráltak, illetve hogyan kell fizetni szolgáltatónak.,
a szolgáltatói hálózatok toborzására és fenntartására irányuló erőfeszítések döntő szerepet játszhatnak a beiratkozók gondozáshoz való hozzáférésének meghatározásában olyan tényezők révén, mint az utazási idő, a várakozási idő vagy a szolgáltató választása. A szövetségi szabályok megkövetelik, hogy az államok hálózati megfelelőségi szabványokat hozzanak létre. Az államok nagy rugalmassággal határozzák meg ezeket a szabványokat. A 2016-os CMS Medicaid menedzselt ellátás végső szabálya konkrét paramétereket tartalmazott az államok számára a hálózati megfelelőségi szabványok meghatározásakor, bár a Trump adminisztráció által 2018-ban javasolt rendeletek enyhítenék ezeket a követelményeket., KFF végzett egy felmérést a Medicaid sikerült érdekel tervek 201714, majd megállapította, hogy válaszol, terveket jelentett a különböző stratégiák címet szolgáltató hálózati problémák, beleértve a közvetlen információs szolgáltatók, pénzügyi ösztönzők, automatikus hozzárendelés tagjait, hogy PCPs, valamint azonnali fizetési politikák. Annak ellenére, hogy különböző stratégiákat alkalmaztak, a tervek Több kihívást jelentettek a speciális szolgáltatók toborzásában, mint az alapellátási szolgáltatók hálózataikba történő felvételében., A tervek arról számoltak be, hogy ezek a kihívások nagyobb valószínűséggel a Szolgáltató ellátási hiánya miatt következtek be, mint a Medicaid-ben való alacsony szolgáltató részvétel miatt.
Annak érdekében, részvételi, sok tagállamok megkövetelik, minimális szolgáltató árak a szerződések MCOs, hogy lehet kötve díj a szolgáltatás árak. A 2019 KFF felmérés a Medicaid igazgatók, körülbelül egy fél MCO államok jelezte, hogy a megbízás minimális szolgáltató megtérítési árak a MCO szerződések fekvőbeteg-kórház, járóbeteg-kórházba, vagy az alapellátás orvosai.,15 a COVID-19 világjárványra adott válaszként sok Medicaid szolgáltató fiskális feszültség alatt állhat, jelentős bevételkieséssel szembesülve. A szolgáltatók az államok, amelyek erősen támaszkodnak kezelt ellátás, Államok kifizetéseket a tervek, de ezek az alapok nem áramlik a szolgáltatók, ahol hasznosítás csökkent. Ennek eredményeként az államok értékelik a meglévő menedzselt gondozási szabályok szerinti lehetőségeket és rugalmasságot a Medicaid szolgáltatóknak történő kifizetések irányítására/megerősítésére, valamint a beiratkozottak gondozásához való hozzáférés megőrzésére., Az államok irányíthatják, hogy a kezelt gondozási tervek a CMS által jóváhagyott módszertanok segítségével kifizetéseket hajtsanak végre hálózati szolgáltatóiknak további állami célok és prioritások érdekében, ideértve a COVID-19 világjárványra adott választ is. Például a tagállamok előírhatják tervezi, hogy fogadjon el egy egységes átmeneti növekedése per-szolgáltató a fizetési összeg a szolgáltatások körébe a managed care szerződés, vagy a tagállamok lehet kombinálni a különböző állami irányul, kifizetések, hogy átmenetileg növeli szolgáltató kifizetések (10.Ábra).,
10. Ábra: a CMS kiadott útmutató a tagállamokat, hogy az opciók közvetlen MCO szolgáltató kifizetések válaszul a COVID-19-es pandémiás
az idő múlásával, a bővítés kockázat-alapú sikerült érdekel a Medicaid kíséri nagyobb figyelmet mérő minőségi eredményeket.
szinte az összes MCO-állam legalább egy kiválasztott Medicaid által kezelt ápolási minőségi kezdeményezésről számolt be az 2019 FY-ben (11 ábra)., Az MCO-Államok több mint háromnegyede (40-ből 34) arról számolt be, hogy 2019-ben olyan kezdeményezések történtek, amelyek az MCO-összehasonlító adatokat nyilvánosan hozzáférhetővé teszik (2014-ben 23 államból16). Az MCO-Államok több mint fele számolt be a 2019-es pénzügyi évben a capitation visszatartási intézkedésekről (24/40) és/vagy a teljesítményösztönzők kifizetéséről (25/40). Olyan államok, amelyek a teljesítménybónuszért vagy a büntetésért fizetnek, a capitation visszatartást és / vagy az automatikus hozzárendelés minőségi tényezőjelentést használják, amely összekapcsolja ezeket a minőségi kezdeményezéseket a teljesítménymérési fókusz különböző területeivel., Az MCO-Államok több mint háromnegyede (31 állam) számolt be krónikus betegségkezelési mutatókról a terv teljesítményének jutalmazása vagy szankcionálása során (11.ábra).17 az MCO-Államok több mint fele arról számolt be, hogy a minőségi kezdeményezéseket összekapcsolják a perinatális / születési kimenetelű intézkedésekkel (26 állam) vagy a mentális egészségügyi intézkedésekkel (24 állam). Ezek a fókuszterületek nem meglepőek, tekintettel a Medicaid lakosság krónikus fizikai egészségi és viselkedési egészségügyi szükségleteire, valamint a nemzet Medicaid által finanszírozott születéseinek jelentős részére., A COVID-19 világjárványra adott válaszként előfordulhat, hogy az államoknak felül kell vizsgálniuk az MCO Szerződés rendelkezéseit, beleértve a minőségmérési követelményeket is, mivel a világjárvány valószínűleg befolyásolja a klinikai gyakorlatokat és a minőségi adatok időben történő bejelentését.,
11. Ábra: a Tagállamok végrehajtási egy sor minőségi kezdeményezések belül MCO szerződések, valamint összekapcsolja ezeket a kezdeményezéseket, hogy a különböző teljesítmény intézkedés jelentőségű területek
Alternatív fizetési modellek (APMs) cserélje ki az FFS/hangerő-vezérelt szolgáltató kifizetések-fizetési modellek ösztönözni minőségű, koordinációs, valamint értéket (pl. megosztott megtakarítás/közös kockázati intézkedések, valamint rész-alapú kifizetések)., Több mint a fele MCO államok (21, 40) tűzte százalékos a MCO szerződések aránya szolgáltató kifizetések, hálózat szolgáltatók, vagy tervet a tagok, hogy MCOs kell terjednie keresztül alternatív fizetési modellek FY 2019 (12.Ábra). Több állam arról számolt be, hogy APM céljaik az egészségügyi Fizetési tanuláshoz kapcsolódtak & Action Network (LAN) APM keretrendszere, amely az APM-eket szintek szerint kategorizálja.18 a KFF 2017-es felmérése a Medicaid menedzselt gondozási terveiről szinte minden válaszadó tervet talált, legalább egy alternatív fizetési modell használatával, legalább néhány szolgáltató számára., A tervek túlnyomó többsége a teljesítési intézkedésekhez kötött ösztönzőket és/vagy bónuszfizetéseket használja. Kevesebb tervről számoltak be csomagban vagy epizód alapú kifizetésekkel vagy megosztott megtakarítási és kockázati megállapodásokkal.
12. Ábra: egyre több a tagállamok azonosítani egy adott cél százalékos a szolgáltató kifizetések, illetve a tervet a tagok MCOs kell terjednie keresztül alternatív fizetési modellek (APMs)
Államokban keres, hogy Medicaid MCOs stratégiák kidolgozása, hogy meghatározzák a társadalmi determinánsok egészségre.,
sok állam kihasználja az MCO szerződéseket az egészség társadalmi meghatározó tényezőinek kezelésére irányuló stratégiák előmozdítása érdekében. A 2020-as pénzügyi évre vonatkozóan a 41 MCO-állam több mint háromnegyede (35 állam) számolt be arról, hogy a Medicaid MCO-szerződéseket legalább egy, az egészséget befolyásoló társadalmi tényezők kezelésére irányuló stratégia előmozdítására használják fel (13.ábra). A FY 2020-ig körülbelül háromnegyede MCO államok jelentett igénylő MCOs, hogy a képernyő regisztráltak a szociális szükségletek (31 államok); nyújtó regisztráltak a hivatkozások szociális szolgáltatások (31 államok); vagy partneri közösség-alapú szervezetek (28 államok)., Az MCO-Államok csaknem fele arról számolt be, hogy az MCO-k megkövetelik a közösségi egészségügyi dolgozók (CHW-k) vagy más nem hagyományos egészségügyi dolgozók (19 Államok) foglalkoztatását. A KFF 2017-es felmérése a Medicaid menedzselt gondozási terveiről megállapította, hogy a tervek többsége aktívan dolgozik annak érdekében, hogy segítse a kedvezményezetteket a lakhatással, táplálkozással, oktatással vagy foglalkoztatással kapcsolatos szociális szolgáltatásokhoz való kapcsolódásban.,
13. Ábra: Állami MCO Szerződés Kapcsolatos Követelmények a Társadalmi determinánsok Egészségügyi, FYs 2019-2020
Bár szövetségi visszatérítési szabályok tiltják kiadások a legtöbb nem-az egészségügyi szolgáltatások, a tervek használhatják közigazgatási megtakarítás, vagy állami pénzalapok, hogy ezeket a szolgáltatásokat. Az “értéknövelt” szolgáltatások a fedezett szerződéses szolgáltatásokon kívül eső extra szolgáltatások, és nem minősülnek fedezett szolgáltatásnak a felárak meghatározása céljából., A Medicaid igazgatók 2020-as KFF-felmérésében az MCO Államok különféle programokat, kezdeményezéseket vagy hozzáadott értéket képviselő szolgáltatásokat jelentettek, amelyeket az MCOs újonnan kínált a COVID-19 vészhelyzetre válaszul. A leggyakrabban említett kínálatát, kezdeményezések voltak élelmiszer-támogatást, valamint otthon az ebédet (11 államok), valamint a fokozott MCO érdekel, menedzsment információs erőfeszítések gyakran célzott személyek nagy a kockázata a COVID-19 fertőzés vagy komplikáció vagy személyek vizsgálat pozitív COVID-19 (8 államok)., További példák az MCO személyi védőfelszerelés (4 állam) biztosítását bejelentő Államok, a kibővített MCO távegészségügy és távtartók (3 állam), a kibővített gyógyszertári házhozszállítás (3 állam), valamint az MCO által biztosított ajándékkártyák a tagok számára élelmiszerek és egyéb áruk vásárlására (2 állam).19