Hardware Entfernen Empfohlen, nach Knöchelbruch Reparieren?

Abstract

Die Indikationen und die klinische Notwendigkeit einer routinemäßigen Hardwareentfernung nach der Behandlung von knöchel-oder distalen Tibiafrakturen mit offener Reduktion und innerer Fixierung sind auch dann umstritten, wenn hardwarebedingte Schmerzen unbedeutend sind. So haben wir die klinischen Auswirkungen der routinemäßigen Hardwareentfernung unabhängig vom Grad der hardwarebedingten Schmerzen, insbesondere aus Sicht der täglichen Aktivitäten der Patienten, bestimmt., Diese Studie wurde an 80 aufeinanderfolgenden Fällen (78 Patienten) durchgeführt, die nach einer knöchernen Operation und Hardwareentfernung behandelt wurden. Es gab 56 Knöchel-und 24 distale Tibia-Frakturen. Die hardwarebedingten Schmerzen, die Steifheit des Sprunggelenks, die Beschwerden beim Eisprung und die Patientenzufriedenheit wurden vor und mindestens 6 Monate nach der Hardwareentfernung bewertet. Der Schmerzwert vor der Hardware-Entfernung betrug 3,4 (Bereich 0 bis 6) und sank nach der Entfernung auf 1,3 (Bereich 0 bis 6). 58 (72, 5%) Patienten hatten eine verbesserte Knöchelsteifigkeit und 65 (81, 3%) weniger Beschwerden beim Gehen auf unebenem Boden und 63 (80.,8%) Patienten waren mit der Hardware-Entfernung zufrieden. Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine routinemäßige Hardwareentfernung nach einer knöchel-oder distalen Tibiafraktur hardwarebedingte Schmerzen lindern und die täglichen Aktivitäten und die Patientenzufriedenheit verbessern kann, selbst wenn die hardwarebedingten Schmerzen minimal sind.

1. Einleitung

Verschobene Knöchel – und distale Tibiafrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen der Extremitäten und werden häufig durch offene Reduktion und innere Fixierung (ORIF) behandelt ., Ob Hardware jedoch routinemäßig entfernt werden sollte, nachdem Bony Union erreicht wurde und keine wesentlichen hardwarebedingten Schmerzen auftreten , ist umstritten, zum Teil, weil sich nur wenige Studien mit dieser Frage befasst haben.

Schmerzen durch Weichteilreizungen, wenn normale Aktivitäten nach der Frakturheilung wieder aufgenommen werden, sind typische Indikationen für die Entfernung von Implantaten von Erwachsenen . Die Bedenken bei der Beibehaltung von Metallimplantaten umfassen tiefe späte Infektionen, Metallallergien oder Toxizität, Tumorigenität, Hardwaremigration, Metallversagen und sekundäre Frakturen an Plattenenden ., Die empfohlenen Indikationen für die Hardware-Entfernung in chirurgischen Lehrbüchern unterscheiden sich jedoch. Vor kurzem, Hanson et al. es wurde berichtet, dass viele Chirurgen das Verlassen von Implantaten in situ bevorzugen und nicht von klinisch signifikanten Nebenwirkungen überzeugt sind, aber dieser Bericht beschrieb nur die Meinungen und Übungsmuster der Chirurgen und berücksichtigte das Thema nicht aus der Perspektive des Patienten .

Die Häufigkeit von späten Schmerzen an Frakturhardware-Stellen und die Rate der Hardware-Entfernung bei späten Schmerzen bei Knöchel-oder distalen Tibiafrakturen sind ebenfalls nicht gut dokumentiert., Darüber hinaus sind nur wenige Informationen über die relativen Vorzüge der Hardwareentfernung nach ORIF verfügbar, und fast keine Studien haben die Änderung des Funktionsstatus der Patienten im Zusammenhang mit täglichen Aktivitäten nach der routinemäßigen Hardwareentfernung berücksichtigt . Daher bestand der Zweck dieser Studie darin, die klinischen Auswirkungen der routinemäßigen Hardwareentfernung nach knöchernen oder distalen Tibiafrakturen auf die Patienten zu bestimmen, unabhängig vom Grad der hardwarebedingten Schmerzen.

2., Patienten/Material und Methoden

Institutional Review Board Genehmigung eingeholt wurde für diese Studie und informierte Einwilligung eingeholt wurde alle Patienten beteiligt. Wir hatten einige Implantate verwendet, die 3,5-mm-Kortikalschrauben, 4,0-mm-Kanülen mit Teilgewinde, Ein Drittel-Rohrplatten und/oder Verriegelungsplatten (Synthes AG, Bettlach, Schweiz) zur Behandlung all dieser Frakturen enthielten., Diese Studie umfasste Patienten, die bereits von Juli 2006 bis Juli 2010 zunächst von ORIF an unserer Einrichtung behandelt worden waren und an aufeinanderfolgenden 80 knöchel-oder distalen Tibialfrakturen teilnahmen, die nach Fraktur Knochen Union Hardware-Entfernung unterzogen wurden. Patienten mit intraartikulären distalen Tibiafrakturen wurden ausgeschlossen, da intraartikuläre Gelenkschmerzen die Ergebnisse beeinträchtigen könnten.,

Die Entfernung der Hardware wurde routinemäßig nur nach einem ereignislosen Verlauf und einer radiologisch bestätigten knöchernen Vereinigung empfohlen, normalerweise etwa 1 Jahr nach der Operation, selbst wenn hardwarebedingte Schmerzen oder schlecht definierte Knöchelbeschwerden minimal waren. Hardware wurde den Patienten mit einem Alter von mehr als 65 Jahren unter Berücksichtigung der Lebenserwartung nicht entfernt. Die Patienten wurden für mindestens 6 Monate nach der Entfernung verfolgt.,

Die Patienten wurden in der Klinik von einem der Autoren (JIK) interviewt, der einen maßgeschneiderten Fragebogen verwendete, um die funktionellen Veränderungen der täglichen Aktivitäten nach der Entfernung der Hardware wie folgt zu bewerten.

Patientenbewertung nach Hardware-Entfernung

Alle Interviews wurden von einem der Autoren (JIK) durchgeführt. Schmerz war bewertet auf einer 10 cm visuellen analogskala (VAS) verankert an einem Ende von „keine Schmerzen“ und die andere als „Schlimmste Schmerz vorstellen kann.,“Andere Fragen bewerteten die Steifheit des Knöchels und die Veränderung der Knöchelbeschwerden beim Gehen auf einer unebenen Oberfläche, beim Gehen nach oben und beim Hocken. Darüber hinaus wurden Informationen zur Patientenzufriedenheit, intermittierenden Schwellungen und chirurgischen Narbenbildung gesammelt.

2.1. Statistische Analyse

Beim Vergleich von Patienten mit Tibiafraktur mit Patienten mit Knöchelbruch verwendeten wir den VAS Pain Score als primären Ergebnisindikator und die Effektgröße als 1 für die retrospektive Leistungsanalyse., So ergab eine Leistungsanalyse, dass eine Stichprobengröße von 24 90% statistische Leistung liefern würde, um einen Effekt dieser Größe zwischen den beiden Gruppen zu erkennen (,) mit Verwendung von Mann–Whitney-Test. Daher erfüllte der Vergleich zweier Gruppen (, 56) den statistischen Leistungsbedarf dieser Studie. Beim Vergleich von präoperativen und postoperativen Schmerzen wurde Wilcoxon signed rangs Test verwendet. Fishers exakter Test wurde zum Vergleich der Häufigkeit von Komplikationen verwendet., Wir verwendeten den Spearman-Korrelationstest, um Assoziationen zwischen der Zufriedenheit des Patienten und anderen unabhängigen Faktoren zu analysieren: Alter, präoperative und postoperative Schmerzwerte, Narbenverbesserung, Schwellungsverbesserung und Schraubenbruch.

Die logistische Regressionsanalyse wurde auch mit Variablen durchgeführt, die auf der 0,1-Ebene in der univariablen Analyse signifikant sind. Um die Vorstellung zu vermeiden, dass diese Studie signifikanter erschien, als sie tatsächlich ist, analysierten wir mild symptomatische Patienten (Pain Score 3) separat., In den letzten 33 registrierten Fällen fragten wir die Patienten vor der Entfernung der Hardware, ob sie sich einer Hardware-Entfernung unterziehen würden, wenn der Arzt keine Operation empfehlen würde. Danach wurden die Reaktionen zwischen Patienten verglichen, die sich ohne Empfehlung eines Arztes einer Hardware-Entfernung unterziehen würden und würden.

Sofern nicht anders angegeben, wurde das Signifikanzniveau für alle statistischen Tests auf 5% festgelegt und alle Tests waren zweischneidig. Die statistische Analyse wurde mit der SPSS-software (version 20, IBM Inc., New York), die durchgehend für diese statistische Analyse verwendet wurde.

3., Ergebnisse

Wir untersuchten 80 Frakturen bei 56 Männern und 22 Frauen, die alle mehr als 6 Monate nach der Entfernung der Hardware verfolgt wurden (Mittelwert, 17; Bereich 7 bis 37 Monate). Das Durchschnittsalter bei der Hardware-Entfernung betrug 41,8 (Bereich, 18 bis 64) Jahre. Die 56 Knöchelbrüche wurden nach den Lauge-Hansen-Kriterien klassifiziert: 39 (69,6%) der 56 waren Supination-Außenrotationstyp, 3 (5,4%) waren Supination-Adduktionstyp, 13 (23,2%) waren Pronation-Außenrotationstyp und 1 (1,8%) war Pronation-Abduktionstyp., Alle 24 distalen Tibiafrakturen wurden gemäß der Klassifikation der OA / Orthopaedic Trauma Association als 43A klassifiziert . Eine Platte und Schrauben wurden zur internen Fixierung bei 64 Patienten (66 Frakturen) und nur Schrauben bei 14 Patienten verwendet (14 Frakturen; Tabelle 1).

Röntgenologische knöcherne wurde bestätigt für alle 78 Patienten, die mit 80 Frakturen, und alle folgten lange genug nach ODERWENN erreicht zu haben und maximale Erholung vor geplanten hardware-Entfernung., Als das Erreichen der knöchernen Vereinigung bei einfacher Röntgenaufnahme und körperlicher Untersuchung unsicher war, wurde die Bestätigung der Vereinigung durch Computertomographie (CT) erhalten. Folglich betrug die mittlere Zeit von der Indexfrakturoperation bis zur Hardware-Entfernung 23,6 (Bereich 7 bis 240) Monate.

Die mittleren Schmerzwerte waren nach der Hardware-Entfernung insgesamt und bei Knöchel-und Tibiafrakturen sowohl nach Fixierung mit Platten oder Schrauben als auch bei Patienten mit preremovalen Schmerzwerten von 3 oder weniger signifikant niedriger (Tabelle 2).,

In Bezug auf Hardwaretypen sank der mittlere VAS-Schmerz-Score in der Plattenfixierungsgruppe (66 Frakturen) signifikant von 3,4 (Bereich 0 bis 6) auf 1,3 (Bereich 0 bis 6) (). In ähnlicher Weise verringerte sich der mittlere VAS-Score in der Schraubfixierungsgruppe (14 Frakturen) signifikant von 3,2 (Bereich 0 bis 5) vor auf 1,1 (Bereich 0 bis 3) nach Hardware-Entfernung (). Auch hier wurde kein signifikanter Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen gefunden () (Tabelle 2).,

Etwa 72% aller Patienten berichteten über subjektive Verbesserungen der Knöchelsteifigkeit, während etwa 89% der Patienten das Gehen auf unebenem Boden, Treppensteigen und Hocken verbesserten (Tabelle 3). 63 (80,8%) Patienten waren mit der Hardware-Entfernung zufrieden und nur drei Patienten waren mit der Hardware-Entfernung unzufrieden, von denen einer zunächst über Knöchelschmerzen durch posttraumatische Knöchelarthritis klagte. Unter allen 78 Patienten gaben 73 (94%) an, dass sie bereit wären, sich unter ähnlichen Umständen erneut einer Operation zur Entfernung von Hardware zu unterziehen, und 69 (88%) gaben an, anderen eine Operation zur Entfernung zu empfehlen., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).

Bei vier Patienten traten Komplikationen des Schraubenbruchs auf, von denen zwei distale Tibiafrakturen und die anderen Knöchelbrüche hatten. Keiner klagte über Symptome wegen des verbleibenden Schraubenfragments. Die Häufigkeit der Komplikation unterschieden sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen (). Der Grad und die Schwere der intermittierenden Knöchelschwellung nahmen bei 58 (72, 5%) Patienten ab, während sie bei 4 (5%) zunahmen.

In der Untergruppenanalyse verbesserten sich alle 43 Patienten mit minimalen präoperativen Schmerzen (Scores 3) signifikant vom Mittelwert von 2,21 auf den Mittelwert von 0.,77 (Tabelle 2). Von derselben Patientengruppe waren 37 (86%) mit der Hardware-Entfernung zufrieden. Interessanterweise wurde die Zufriedenheit von Patienten mit noch niedrigeren präoperativen Schmerzwerten (VAS 3) stärker vom postoperativen Schmerzwert beeinflusst als alle anderen Faktoren wie Narben-oder Schraubenbruch (Tabelle 5).,

Von den letzten 33 eingeschriebenen Patienten wurden 24 (73%) auf Empfehlung des Arztes und nicht auf eigenen Wunsch einer Hardwareentfernung unterzogen, und 18 (75%) der 24 Patienten gaben an, mit einer Operation zur Hardwareentfernung zufrieden zu sein. Weitere fünf Patienten zeigten alle eine angemessene Reaktion, obwohl ihre Schmerzen reduziert waren. Nur 1 (4.17%) der 24 Patienten war mit der Operation unzufrieden, der Grund dafür war eine hypertrophe Narbe und eine gebrochene Schraube.

4., Diskussion

ORF von verdrängten Knöchelfrakturen ist eine der häufigsten Operationen im orthopädischen Bereich und hatte bessere Ergebnisse als geschlossene Reduktion und Cast Immobilisierung gezeigt . Intern fixierte Hardware kann jedoch Schmerzen verursachen, die Bewegung des Knöchels einschränken und aufgrund von Muskelmängeln in der Region und den anatomischen Proximitäten von Haut und Knochen zu Hautvorsprüngen oder Beschwerden führen . Jacobsen et al. berichtet, dass die 89.,4% der intern fixierten Knöchelbrüche führen zu Beschwerden wie Schmerzen über Implantate und Narbengewebe, verminderter Bewegung des Sprunggelenks und belastungsbedingten Schmerzen . Die Entfernung von fracture fixation hardware gefunden wurde, besteht aus 30% der geplanten und 15% der Gesamtzahl der Operationen in einer finnischen Studie und von 5% der orthopädischen Praxen in einer Studie in den USA .

Die Indikationen und die klinische Notwendigkeit einer routinemäßigen Hardwareentfernung nach der Behandlung distaler Tibia-oder Knöchelbrüche durch ORIF sind jedoch umstritten, insbesondere wenn hardwarebedingte Schmerzen vernachlässigbar sind ., Daher wird die Entscheidung normalerweise nach Präferenz des Chirurgen getroffen . Einige Ärzte empfehlen die Entfernung für alle Patienten, während andere sie nur für junge, aktive Patienten empfehlen, da berichtet wurde, dass die Hardware-Entfernung potenzielle Risiken für neurovaskuläre Verletzungen, Refrakturen und Implantatbrüche birgt . Dementsprechend mussten die Vorteile des Verfahrens diese Risiken überwiegen, obwohl sich die täglichen Aktivitäten bei den meisten dieser Patienten nach der Entfernung der Hardware anekdotisch zu verbessern scheinen und die meisten mit dem Entfernungsverfahren zufrieden zu sein scheinen ., Durch diese Studie haben wir versucht zu überprüfen, ob die Hardware-Entfernung bei diesen Patienten mit leichten hardwarebedingten Schmerzen den Funktionsstatus in der Perspektive des Patienten und die Patientenzufriedenheit verbessert.

Frühere Ergebnisstudien zur Entfernung von Hardware waren auf hardwarebedingte Schmerzen beschränkt. Brown et al. und Keating et al. vollständige Linderung von Knieschmerzen nach Hardware-Entfernung in 45% bzw. 27% aller Fälle nach Tibia-Nagelentfernung gefunden, wohingegen Jacobsen et al. und die vorliegende Studie ergab, dass 75% und 80.,77% der Patienten mit einer Knöchelfraktur waren mit der Hardware-Entfernung zufrieden . Diese hohen Zufriedenheitsraten können teilweise durch die oberflächlichen Stellen der Hardware im Knöchel-und distalen Tibia-Bereich erklärt werden . Williams et al. kürzlich wurde über die Vorteile der Implantatentfernung von Fuß und Knöchel nur bei hardwarebedingten Schmerzen berichtet . Wir führten jedoch routinemäßig eine Implantatentfernung für alle Patienten unabhängig von ihrem Schmerzgrad durch und befragten andere Symptome.

Unsere Studie weist mehrere Einschränkungen auf, die eine Berücksichtigung rechtfertigen. Erstens haben wir keine Kontrollgruppe verwendet., Die Bestimmung des Effekts der routinemäßigen Implantatentfernung durch eine randomisierte Studie wie das Schein-Verfahren ist aus ethischen oder methodischen Gründen schwierig. Zum Beispiel können Patienten die Existenz ihres Implantats leicht erkennen, da Hardware um das Sprunggelenk herum normalerweise auf der Haut sichtbar ist, was eine geblendete Studie und einen Placebo-Effekt verhindert. Daher haben wir empfohlen, routinemäßig Hardware von allen Patienten und separat analysierten Untergruppen zu entfernen, die leichte Symptome und daher weniger Motivation hatten, Hardware entfernen zu lassen., Zweitens wurde kein Standardwert für die Funktionsbewertung durchgeführt, z. B. American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot Functional Score. Dies lag jedoch daran, dass die Patienten nicht über signifikante Schmerzen oder andere Beschwerden oder Funktionsstörungen klagten. Befunde der körperlichen Untersuchung wie Knöchelbewegung wurden ebenfalls nicht in den Fragebogen dieser Studie aufgenommen, der von den Erwartungen der Patienten weniger voreingenommen gewesen sein könnte., Trotz dieser Einschränkungen glauben wir, dass dieses Studienergebnis verwendet werden könnte, um prospektive Kohorten-oder randomisierte kontrollierte Studien zu entwickeln, die sich auf echte Auswirkungen der routinemäßigen Entfernung von Hardware konzentrieren.

5. Schlussfolgerungen

Unsere Ergebnisse der Hardware-Entfernung nach ORIF bei einer Knöchel-oder distalen Tibiafraktur verbessern auch bei leichten Symptomen die funktionellen täglichen Aktivitäten in der Patientenperspektive und die hohe Patientenzufriedenheit und unterstützen die Empfehlung, Hardware routinemäßig von diesen Patienten zu entfernen.

Veröffentlichung

Level of clinical evidence ist 4.,

Konkurrierende Interessen

Es werden keine konkurrierenden Interessen gemeldet.