transplantation de pancréas
TRANSPLANTATION de pancréas
par G. P. Basadonna, MD,
PhD
Division de Transplantation D’organes
et département D’Immunologie de chirurgie
Yale University School of Medicine
la transplantation de pancréas est le seul traitement pour le diabète de type
i qui établit un p> normalisé aussi longtemps que le greffon fonctionne. Mais la
pénalité pour une normoglycémie constante est la nécessité d’une
immunosuppression., Ainsi, pour les patients non urémiques, les
greffes du pancréas ne sont actuellement effectuées que lorsque les problèmes
du diabète sont perçus comme plus graves que les
effets secondaires potentiels des médicaments anti-rejet requis
par transplantation.
Pour urémique les patients diabétiques qui ont besoin d’un rein
transplantation, l’ajout d’un pancréas est devenu une routine.
ces patients sont déjà obligés d’immunosuppression,
Il n’y a donc généralement aucune raison de ne pas les rendre indépendants de l’insuline et sans dialyse.,
ajout D’un pancréas à un rein
chez les receveurs de transplantation diabétiques
étant donné que l’euglycémie constante est impossible pour les patients diabétiques
par n’importe quel mode pratique d’administration d’insuline exogène
et que l’hypoglycémie est intolérable,
l’hyperglycémie chronique (documentée par des mesures de
hémoglobine glycosylée) est la norme. Cependant, après des années
de débat, il a maintenant été démontré sans équivoque que les
taux de développement de la neuropathie, de la rétinopathie et de la
néphropathie sont liés au degré de contrôle de la glycémie., Complication secondaire au dysmétabolisme
affligent les yeux, les nerfs et les reins de plus de 50
pour cent des patients diabétiques de plus de 20
ans. Une greffe de pancréas réussie, avec la réalisation de
de l’euglycémie, améliore considérablement la santé générale et l’espérance de vie. Ainsi, une justification de la transplantation
du pancréas, en tant que méthode de contrôle métabolique parfait
, existe.,
bien que l’un des objectifs à long terme de la transplantation pancréatique
soit d’améliorer les
complications secondaires; tous les patients diabétiques n’ont pas de
complications, et il est difficile de prédire, au début
de la maladie, qui est à risque de complications. Ainsi,
la transplantation du pancréas est généralement effectuée après l’apparition de
complications et à un moment où elles peuvent se perpétuer., Parce que l’immunosuppression a également des effets secondaires et qu’il n’est pas certain que ceux-ci soient plus ou moins graves que ceux qui pourraient survenir à la suite du diabète, la réticence à une transplantation précoce est compréhensible.
Les Complications touchant les yeux et les nerfs sont souvent très avancées chez les patients diabétiques atteints d’insuffisance rénale.
cependant, il est généralement admis que la qualité de vie est
meilleure pour les personnes immunodéprimées et non dialysées
, comparativement à celles qui ne sont pas immunodéprimées
mais qui sont dialysées., Ainsi, presque tous les patients diabétiques urémiques
sont mieux traités avec une greffe de rein.
chez ces patients, la correction du diabète peut être obtenue,
avec seulement les risques chirurgicaux d’ajouter une greffe de pancréas à
être pris en compte, et la qualité de vie est améliorée même si
l’indépendance de l’insuline est le seul avantage obtenu autre que
la correction de l’urémie.
à l’heure actuelle, la transplantation pancréatique est la plus largement appliquée à la population d’insuffisance rénale diabétique., Mais il est
clair que les problèmes de contrôle diabétique sont évités par une
greffe de pancréas réussie. Ainsi, des greffes de pancréas
seules (non accompagnées d’un remplacement rénal) sont effectuées
en ce moment pour les patients diabétiques individuels qui sont labiles
ou qui souffrent d’hypoglycémie, et doivent être considérées
comme l’option thérapeutique pour tout patient chez qui la
gestion du diabète est si difficile qu’elle interfère sérieusement avec la vie quotidienne., Pour ces patients,
gérer leur diabète devrait être plus un problème que
être immunodéprimé.
Ceci est un appel de jugement. Cependant, une greffe
du pancréas réussie peut compenser l’altération des mécanismes de contre-régulation qui se produit chez certains patients
atteints de diabète de longue date. Une étude rétrospective des
receveurs de greffes de pancréas solitaires a révélé qu’ils étaient
presque unanimes à déclarer que le fait d’être immunodéprimés et
indépendants de l’insuline leur donnait une meilleure qualité de vie qu’avant la greffe.,
chez les patients non urémiques, une greffe de pancréas réussie
peut induire une régression des lésions microscopiques précoces, mais non avancées, de la néphropathie diabétique. Chez les receveurs
d’allogreffe rénale, une greffe de pancréas réussie,
effectuée simultanément ou dans quelques années
après la greffe rénale, préviendra la récurrence de la
néphropathie diabétique chez le nouveau greffon., Dans cette situation,
l’immunosuppression est nécessaire pour avoir une
fonction rénale du tout; en empêchant les lésions diabétiques de se re-
survenant, la fonction de greffe rénale à long terme est susceptible d’être améliorée
.
contrairement à l’effet positif sur les reins, la
probabilité que la rétinopathie avancée progresse n’est pas
modifiée dans les premiers un à deux ans après une greffe du pancréas
. Cependant, chez les patients présentant un fonctionnement à long terme
greffes, la rétinopathie tend à se stabiliser; chez ceux dont les greffes ont échoué
, elle continue de se détériorer.,
La neuropathie s’améliore ou se stabilise chez la plupart des receveurs de greffe du pancréas
. Les vitesses de conduction nerveuse et le potentiel d’action musculaire évoqué augmentent. En effet, chez les
patients atteints de neuropathie autonome sévère, ceux qui subissent
une greffe de pancréas réussie ont une probabilité de survie significativement plus élevée que ceux qui ne sont pas transplantés,
ou qui ont des transplantations infructueuses.,
Les greffes de pancréas chez les patients atteints de diabète hyperlabile
et d’une difficulté extrême à contrôler le métabolisme peuvent
améliorer la qualité de vie, simplement en induisant l’insuline
l’indépendance. Les greffes rénales améliorent également la qualité de vie des patients urémiques en éliminant le besoin de dialyse.
Pour les patients diabétiques avec les deux problèmes, l’effet d’un
double greffe peuvent être dramatiques. Avec une intervention chirurgicale
, deux problèmes cliniques difficiles sont corrigés
tant que le rejet est évité par immunosuppression.,
pour les patients diabétiques sans néphropathie, cependant, le
Prix (immunosuppression) est payé simplement pour se débarrasser de leur
diabète. Bien que certains diabétologues aient exprimé des doutes
quant à savoir si un tel avantage vaut ce prix, les bénéficiaires de la transplantation du pancréas
ont déclaré avec insistance que c’était le cas.
résultats
plus de 6 000 cas de donneurs de cadavres ont été signalés dans le monde entier
entre octobre 1987 et juillet 1994., Le
taux global de survie des patients à un an était de 91%, et le
taux indépendant de l’insuline à un an (survie fonctionnelle du greffon) était de 70
pour cent aux États-Unis (n=2573). Cinq ans après la chirurgie,
la survie du patient est de 78% et la survie du pancréas
(indépendance de l’insuline) est de 60%. À tous les endroits,
la plupart étaient des SPK (greffe simultanée de pancréas et de rein).
À Yale depuis juin 1994, 20 greffes de pancréas ont été
effectué., (11 patients ont reçu simultanément un pancréas et un
rein, 11 ont reçu un pancréas à la suite d’une greffe
rénale précédente et un a reçu une greffe de pancréas seule.
la survie globale du patient dans ces cas est de 95% et la survie du pancréas (indépendance de l’insuline) de 85%.,
pour indiquer si l’ajout d’un
pancréas à une greffe de rein chez des patients diabétiques urémiques
influence les taux de survie des patients et des allogreffes rénales d’une manière ou d’une autre, une analyse a été réalisée par L’Université
de Californie à Los Angeles (Uclaiunos rein Transplant
Registry) sur les cas d’allotransplantation rénale les receveurs diabétiques déclarés au
registre depuis octobre 1987., Les receveurs ont été divisés
En ceux qui ont subi une greffe de rein seule (KTA-d
n=5853), par rapport à ceux qui ont reçu une greffe simultanée
rein / pancréas (SKP, n=1772). Les résultats dans
les deux groupes ont été comparés à une cohorte non diabétique qui
a subi des greffes de rein de cadavre seul pour traiter l’insuffisance rénale
de la glomérulonéphrite (KTAGN, n-6615)., Les courbes de taux de survie des patients pour les deux groupes diabétiques ont été superposées, avec 92% des patients atteints de SKP et 91% des patients atteints de KTA-D vivants après un an, tandis que les taux d’allogreffe rénale étaient légèrement, mais significativement plus élevés chez les patients atteints de
SKP que chez les patients atteints de KTA (83% contre 78%
à un an). Les taux de survie des patients étaient légèrement plus élevés
pour les groupes KTA-GN que pour les groupes SKP ou KTS-D
, mais il est intéressant de noter que les taux D’allogreffe rénale KTA-GN
étaient inférieurs à ceux du groupe SPK.,
ainsi, il n’y a pas de différence apparente dans la mortalité
risques pour les patients diabétiques urémiques subissant simultanément
pancréas / rein par rapport à une greffe de rein seule. Si
quoi que ce soit, les personnes sélectionnées pour une greffe de SKP ont un risque
inférieur de perte d’allogreffe rénale. Cela était vrai dans toutes les
catégories, avec des taux de survie à un an de greffon rénal pour les
SPK vs kta 84 pour cent (n=425) vs 80
pour cent (n=670) chez les 21-30 ans, 83 pour cent (n=831)
vs 79 pour cent (n=t7l4) chez les 31-40 ans, et 82
pourcentage (n=437) vs., 78% (n=3176) chez ceux de plus de
40 ans.
Qualité de vie
bien que beaucoup de choses aient été écrites sur le potentiel que la transplantation du pancréas ait un effet favorable sur les
complications secondaires du diabète, c’est l’impact global sur la qualité de vie, y compris celle associée à
l’indépendance de l’insuline en soi, qui, Les
études menées jusqu’à présent sont presque unanimes pour constater
que les patients ayant réussi des greffes de pancréas évaluent
leur qualité de vie à être meilleure après qu’avant la
transplantation. Dans la plus grande étude à ce jour, 131 patients ont été
analysés un à 10 ans après la transplantation; la moitié avait des greffes fonctionnelles
(n=65) et la moitié avait des greffes qui avaient finalement échoué
(n=66). Dans l’ensemble, 92% des répondants estimaient que
gérer l’immunosuppression était plus facile que de gérer le
diabète., Lorsqu’on leur a demandé ce qui était le plus exigeant sur le temps et l’énergie de leur
famille, la greffe ou le diabète, 63
pour cent ont estimé que leur diabète était plus exigeant, 29
pour cent ont estimé que les deux étaient égaux, et 9 pour cent ont estimé que la
Sur les 65 patients atteints de greffes fonctionnelles, 89% ont déclaré qu’ils étaient plus en
santé qu’avant la greffe. Les Indices de bien – être comme
quantifiés par des tests standard étaient significativement plus élevés chez les patients avec des greffes fonctionnelles que chez ceux qui n’en avaient pas.,
pratiquement 100 pour cent des patients ayant une fonction de greffe continue
et 85 pour cent de ceux dont les greffes ont finalement échoué
encourageraient d’autres personnes ayant des complications similaires du
diabète à envisager la transplantation du pancréas. En outre,
la plupart des patients dont les greffes ont échoué désiraient une
retransplantation, et ceux dont les greffes fonctionnaient ont déclaré
qu’ils subiraient une retransplantation si leur greffon actuel
échouait.,
Discussion
actuellement, le rôle majeur de la transplantation pancréatique
est d’être un complément à la transplantation rénale chez les patients diabétiques pré-urémiques,
urémiques ou post-urémiques.
Les patients atteints de diabète hyperlabile ou de complications émergentes
doivent être soigneusement sélectionnés pour la procédure. Les régimes immunosuppresseurs actuels ont de nombreux effets secondaires. L’appariement HLA
, bien qu’il améliore la probabilité de succès à long terme
, ne peut pas éliminer le besoin d’immunosuppression.,
l’Immunosuppression suffisante pour prévenir le rejet est généralement
suffisante pour prévenir la récurrence de la maladie. Encore une fois, les
problèmes de diabète du receveur doivent être tels que les
effets secondaires potentiels de l’immunosuppression sont un
compromis acceptable, comme c’est le cas pour choisir entre la
dialyse et une greffe de rein pour le traitement de l’insuffisance rénale
.
presque tous les candidats diabétiques urémiques pour une greffe de rein
sont également candidats pour une greffe de pancréas.,
la meilleure option de traitement consiste à recevoir d’abord une greffe de rein
d’un donneur vivant, suivie plus tard d’une greffe de pancréas
. Pour ceux qui n’ont pas de donneur vivant pour un
rein, une greffe de pancréas peut être effectuée
simultanément avec une greffe de rein à partir d’un donneur de cadavre
., Un donneur de rein vivant est associé aux
taux de survie fonctionnelle de l’allogreffe rénale à long terme les plus élevés,
et associé à une greffe subséquente de pancréas rein
la transplantation first est plus convaincante que jamais, car les
taux d’indépendance de l’insuline avec un PAK peuvent être aussi bons qu’avec une greffe SPK.,
hyperglycémie chronique
Cyclosporine: un médicament immunosuppresseur largement utilisé
vitesses de conduction nerveuse: une mesure de la vitesse à
quelles impulsions électriques parcourent un trajet nerveux; diminue
avec une neuropathie croissante
potentiel D’Action musculaire évoqué: efficacité de la réponse musculaire
à un stimulus mesurable; diminue avec une
neuropathie
correspondance HLA:& quot;anticorps leucocytaire humain, " un test de
compatibilité génétique entre le donneur et le receveur