transplantation de pancréas

TRANSPLANTATION de pancréas

par G. P. Basadonna, MD,
PhD
Division de Transplantation D’organes
et département D’Immunologie de chirurgie
Yale University School of Medicine

la transplantation de pancréas est le seul traitement pour le diabète de type

i qui établit un p> normalisé aussi longtemps que le greffon fonctionne. Mais la

pénalité pour une normoglycémie constante est la nécessité d’une

immunosuppression., Ainsi, pour les patients non urémiques, les

greffes du pancréas ne sont actuellement effectuées que lorsque les problèmes

du diabète sont perçus comme plus graves que les

effets secondaires potentiels des médicaments anti-rejet requis

par transplantation.

Pour urémique les patients diabétiques qui ont besoin d’un rein

transplantation, l’ajout d’un pancréas est devenu une routine.

ces patients sont déjà obligés d’immunosuppression,

Il n’y a donc généralement aucune raison de ne pas les rendre indépendants de l’insuline et sans dialyse.,

ajout D’un pancréas à un rein
chez les receveurs de transplantation diabétiques

étant donné que l’euglycémie constante est impossible pour les patients diabétiques

par n’importe quel mode pratique d’administration d’insuline exogène

et que l’hypoglycémie est intolérable,

l’hyperglycémie chronique (documentée par des mesures de

hémoglobine glycosylée) est la norme. Cependant, après des années

de débat, il a maintenant été démontré sans équivoque que les

taux de développement de la neuropathie, de la rétinopathie et de la

néphropathie sont liés au degré de contrôle de la glycémie., Complication secondaire au dysmétabolisme

affligent les yeux, les nerfs et les reins de plus de 50

pour cent des patients diabétiques de plus de 20

ans. Une greffe de pancréas réussie, avec la réalisation de

de l’euglycémie, améliore considérablement la santé générale et l’espérance de vie. Ainsi, une justification de la transplantation

du pancréas, en tant que méthode de contrôle métabolique parfait

, existe.,

bien que l’un des objectifs à long terme de la transplantation pancréatique

soit d’améliorer les

complications secondaires; tous les patients diabétiques n’ont pas de

complications, et il est difficile de prédire, au début

de la maladie, qui est à risque de complications. Ainsi,

la transplantation du pancréas est généralement effectuée après l’apparition de

complications et à un moment où elles peuvent se perpétuer., Parce que l’immunosuppression a également des effets secondaires et qu’il n’est pas certain que ceux-ci soient plus ou moins graves que ceux qui pourraient survenir à la suite du diabète, la réticence à une transplantation précoce est compréhensible.

Les Complications touchant les yeux et les nerfs sont souvent très avancées chez les patients diabétiques atteints d’insuffisance rénale.

cependant, il est généralement admis que la qualité de vie est

meilleure pour les personnes immunodéprimées et non dialysées

, comparativement à celles qui ne sont pas immunodéprimées

mais qui sont dialysées., Ainsi, presque tous les patients diabétiques urémiques

sont mieux traités avec une greffe de rein.

chez ces patients, la correction du diabète peut être obtenue,

avec seulement les risques chirurgicaux d’ajouter une greffe de pancréas à

être pris en compte, et la qualité de vie est améliorée même si

l’indépendance de l’insuline est le seul avantage obtenu autre que

la correction de l’urémie.

à l’heure actuelle, la transplantation pancréatique est la plus largement appliquée à la population d’insuffisance rénale diabétique., Mais il est

clair que les problèmes de contrôle diabétique sont évités par une

greffe de pancréas réussie. Ainsi, des greffes de pancréas

seules (non accompagnées d’un remplacement rénal) sont effectuées

en ce moment pour les patients diabétiques individuels qui sont labiles

ou qui souffrent d’hypoglycémie, et doivent être considérées

comme l’option thérapeutique pour tout patient chez qui la

gestion du diabète est si difficile qu’elle interfère sérieusement avec la vie quotidienne., Pour ces patients,

gérer leur diabète devrait être plus un problème que

être immunodéprimé.

Ceci est un appel de jugement. Cependant, une greffe

du pancréas réussie peut compenser l’altération des mécanismes de contre-régulation qui se produit chez certains patients

atteints de diabète de longue date. Une étude rétrospective des

receveurs de greffes de pancréas solitaires a révélé qu’ils étaient

presque unanimes à déclarer que le fait d’être immunodéprimés et

indépendants de l’insuline leur donnait une meilleure qualité de vie qu’avant la greffe.,

chez les patients non urémiques, une greffe de pancréas réussie

peut induire une régression des lésions microscopiques précoces, mais non avancées, de la néphropathie diabétique. Chez les receveurs

d’allogreffe rénale, une greffe de pancréas réussie,

effectuée simultanément ou dans quelques années

après la greffe rénale, préviendra la récurrence de la

néphropathie diabétique chez le nouveau greffon., Dans cette situation,

l’immunosuppression est nécessaire pour avoir une

fonction rénale du tout; en empêchant les lésions diabétiques de se re-

survenant, la fonction de greffe rénale à long terme est susceptible d’être améliorée

.

contrairement à l’effet positif sur les reins, la

probabilité que la rétinopathie avancée progresse n’est pas

modifiée dans les premiers un à deux ans après une greffe du pancréas

. Cependant, chez les patients présentant un fonctionnement à long terme

greffes, la rétinopathie tend à se stabiliser; chez ceux dont les greffes ont échoué

, elle continue de se détériorer.,

La neuropathie s’améliore ou se stabilise chez la plupart des receveurs de greffe du pancréas

. Les vitesses de conduction nerveuse et le potentiel d’action musculaire évoqué augmentent. En effet, chez les

patients atteints de neuropathie autonome sévère, ceux qui subissent

une greffe de pancréas réussie ont une probabilité de survie significativement plus élevée que ceux qui ne sont pas transplantés,

ou qui ont des transplantations infructueuses.,

Les greffes de pancréas chez les patients atteints de diabète hyperlabile

et d’une difficulté extrême à contrôler le métabolisme peuvent

améliorer la qualité de vie, simplement en induisant l’insuline

l’indépendance. Les greffes rénales améliorent également la qualité de vie des patients urémiques en éliminant le besoin de dialyse.

Pour les patients diabétiques avec les deux problèmes, l’effet d’un

double greffe peuvent être dramatiques. Avec une intervention chirurgicale

, deux problèmes cliniques difficiles sont corrigés

tant que le rejet est évité par immunosuppression.,

pour les patients diabétiques sans néphropathie, cependant, le

Prix (immunosuppression) est payé simplement pour se débarrasser de leur

diabète. Bien que certains diabétologues aient exprimé des doutes

quant à savoir si un tel avantage vaut ce prix, les bénéficiaires de la transplantation du pancréas

ont déclaré avec insistance que c’était le cas.

résultats

plus de 6 000 cas de donneurs de cadavres ont été signalés dans le monde entier

entre octobre 1987 et juillet 1994., Le

taux global de survie des patients à un an était de 91%, et le

taux indépendant de l’insuline à un an (survie fonctionnelle du greffon) était de 70

pour cent aux États-Unis (n=2573). Cinq ans après la chirurgie,

la survie du patient est de 78% et la survie du pancréas

(indépendance de l’insuline) est de 60%. À tous les endroits,

la plupart étaient des SPK (greffe simultanée de pancréas et de rein).

À Yale depuis juin 1994, 20 greffes de pancréas ont été

effectué., (11 patients ont reçu simultanément un pancréas et un

rein, 11 ont reçu un pancréas à la suite d’une greffe

rénale précédente et un a reçu une greffe de pancréas seule.

la survie globale du patient dans ces cas est de 95% et la survie du pancréas (indépendance de l’insuline) de 85%.,

pour indiquer si l’ajout d’un

pancréas à une greffe de rein chez des patients diabétiques urémiques

influence les taux de survie des patients et des allogreffes rénales d’une manière ou d’une autre, une analyse a été réalisée par L’Université

de Californie à Los Angeles (Uclaiunos rein Transplant

Registry) sur les cas d’allotransplantation rénale les receveurs diabétiques déclarés au

registre depuis octobre 1987., Les receveurs ont été divisés

En ceux qui ont subi une greffe de rein seule (KTA-d

n=5853), par rapport à ceux qui ont reçu une greffe simultanée

rein / pancréas (SKP, n=1772). Les résultats dans

les deux groupes ont été comparés à une cohorte non diabétique qui

a subi des greffes de rein de cadavre seul pour traiter l’insuffisance rénale

de la glomérulonéphrite (KTAGN, n-6615)., Les courbes de taux de survie des patients pour les deux groupes diabétiques ont été superposées, avec 92% des patients atteints de SKP et 91% des patients atteints de KTA-D vivants après un an, tandis que les taux d’allogreffe rénale étaient légèrement, mais significativement plus élevés chez les patients atteints de

SKP que chez les patients atteints de KTA (83% contre 78%

à un an). Les taux de survie des patients étaient légèrement plus élevés

pour les groupes KTA-GN que pour les groupes SKP ou KTS-D

, mais il est intéressant de noter que les taux D’allogreffe rénale KTA-GN

étaient inférieurs à ceux du groupe SPK.,

ainsi, il n’y a pas de différence apparente dans la mortalité

risques pour les patients diabétiques urémiques subissant simultanément

pancréas / rein par rapport à une greffe de rein seule. Si

quoi que ce soit, les personnes sélectionnées pour une greffe de SKP ont un risque

inférieur de perte d’allogreffe rénale. Cela était vrai dans toutes les

catégories, avec des taux de survie à un an de greffon rénal pour les

SPK vs kta 84 pour cent (n=425) vs 80

pour cent (n=670) chez les 21-30 ans, 83 pour cent (n=831)

vs 79 pour cent (n=t7l4) chez les 31-40 ans, et 82

pourcentage (n=437) vs., 78% (n=3176) chez ceux de plus de

40 ans.

Qualité de vie

bien que beaucoup de choses aient été écrites sur le potentiel que la transplantation du pancréas ait un effet favorable sur les

complications secondaires du diabète, c’est l’impact global sur la qualité de vie, y compris celle associée à

l’indépendance de l’insuline en soi, qui, Les

études menées jusqu’à présent sont presque unanimes pour constater

que les patients ayant réussi des greffes de pancréas évaluent

leur qualité de vie à être meilleure après qu’avant la

transplantation. Dans la plus grande étude à ce jour, 131 patients ont été

analysés un à 10 ans après la transplantation; la moitié avait des greffes fonctionnelles

(n=65) et la moitié avait des greffes qui avaient finalement échoué

(n=66). Dans l’ensemble, 92% des répondants estimaient que

gérer l’immunosuppression était plus facile que de gérer le

diabète., Lorsqu’on leur a demandé ce qui était le plus exigeant sur le temps et l’énergie de leur

famille, la greffe ou le diabète, 63

pour cent ont estimé que leur diabète était plus exigeant, 29

pour cent ont estimé que les deux étaient égaux, et 9 pour cent ont estimé que la

Sur les 65 patients atteints de greffes fonctionnelles, 89% ont déclaré qu’ils étaient plus en

santé qu’avant la greffe. Les Indices de bien – être comme

quantifiés par des tests standard étaient significativement plus élevés chez les patients avec des greffes fonctionnelles que chez ceux qui n’en avaient pas.,

pratiquement 100 pour cent des patients ayant une fonction de greffe continue

et 85 pour cent de ceux dont les greffes ont finalement échoué

encourageraient d’autres personnes ayant des complications similaires du

diabète à envisager la transplantation du pancréas. En outre,

la plupart des patients dont les greffes ont échoué désiraient une

retransplantation, et ceux dont les greffes fonctionnaient ont déclaré

qu’ils subiraient une retransplantation si leur greffon actuel

échouait.,

Discussion

actuellement, le rôle majeur de la transplantation pancréatique

est d’être un complément à la transplantation rénale chez les patients diabétiques pré-urémiques,

urémiques ou post-urémiques.

Les patients atteints de diabète hyperlabile ou de complications émergentes

doivent être soigneusement sélectionnés pour la procédure. Les régimes immunosuppresseurs actuels ont de nombreux effets secondaires. L’appariement HLA

, bien qu’il améliore la probabilité de succès à long terme

, ne peut pas éliminer le besoin d’immunosuppression.,

l’Immunosuppression suffisante pour prévenir le rejet est généralement

suffisante pour prévenir la récurrence de la maladie. Encore une fois, les

problèmes de diabète du receveur doivent être tels que les

effets secondaires potentiels de l’immunosuppression sont un

compromis acceptable, comme c’est le cas pour choisir entre la

dialyse et une greffe de rein pour le traitement de l’insuffisance rénale

.

presque tous les candidats diabétiques urémiques pour une greffe de rein

sont également candidats pour une greffe de pancréas.,

la meilleure option de traitement consiste à recevoir d’abord une greffe de rein

d’un donneur vivant, suivie plus tard d’une greffe de pancréas

. Pour ceux qui n’ont pas de donneur vivant pour un

rein, une greffe de pancréas peut être effectuée

simultanément avec une greffe de rein à partir d’un donneur de cadavre

., Un donneur de rein vivant est associé aux

taux de survie fonctionnelle de l’allogreffe rénale à long terme les plus élevés,

et associé à une greffe subséquente de pancréas rein

la transplantation first est plus convaincante que jamais, car les

taux d’indépendance de l’insuline avec un PAK peuvent être aussi bons qu’avec une greffe SPK.,

hyperglycémie chronique

Cyclosporine: un médicament immunosuppresseur largement utilisé

vitesses de conduction nerveuse: une mesure de la vitesse à

quelles impulsions électriques parcourent un trajet nerveux; diminue

avec une neuropathie croissante

potentiel D’Action musculaire évoqué: efficacité de la réponse musculaire

à un stimulus mesurable; diminue avec une

neuropathie

correspondance HLA:& quot;anticorps leucocytaire humain, " un test de

compatibilité génétique entre le donneur et le receveur

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *