placenta retenu: diagnostic, définition et charge de morbidité
le diagnostic « placenta retenu » (RP) est établi lorsque le placenta n’est pas expulsé après un certain délai suivant l’accouchement. La période dans la définition de la PR varie d’un pays à l’autre., Dans notre lieu D’Étude, La Tanzanie, comme la plupart des pays anglophones , la RP est définie comme l’absence d’expulsion du placenta 30 minutes après l’accouchement du nourrisson, tandis que dans d’autres pays, le diagnostic de RP n’est posé qu’après 60 minutes après l’accouchement . Les Complications de la PR sont l’hémorragie et l’infection post-partum, qui peuvent toutes deux entraîner une morbidité et une mortalité maternelles. La nécessité d & apos; améliorer la mortalité maternelle a été reconnue au niveau mondial en l & apos; inscrivant dans les Objectifs du Millénaire pour le développement .
La Tanzanie est un pays à faibles ressources avec un taux de mortalité maternelle élevé., On estime que 578 femmes pour 100 000 naissances vivantes décèdent des suites de complications liées à la grossesse . Une étude rétrospective en Tanzanie a montré que la RP contribuait à hauteur de 13% aux décès maternels . La morbidité due à la PR est principalement causée par des infections et une anémie. Une étude menée par Tandberg et al a révélé une baisse significative du taux d’hémoglobine post-partum par rapport à l’antépartum d’une moyenne de 3,4 g/dl (2,1 mmol/L) dans le groupe RP par rapport à aucun changement significatif dans les témoins; une transfusion sanguine était nécessaire dans 10% du groupe RP contre 0,5% dans le groupe témoin .,
Placenta retenu: incidence
l’incidence de la PR représente environ 1 à 2% de tous les accouchements dans le monde, les données exactes pour la Tanzanie ne sont pas connues. L’incidence déclarée de la PR est affectée par les quatre facteurs suivants: définition de l’intervalle de temps , âge gestationnel, antécédents obstétricaux de PR antérieure ou non, et présence ou absence de prise en charge active du troisième stade du travail (AMTSL).
l’incidence de la PR dans un groupe non sélectionné de femmes nullipares aux Pays-Bas était de 6,3% à 30 minutes et de 1,8% à 60 minutes après l’accouchement du nouveau-né ., L’incidence de la PR, 30 minutes après l’accouchement du nouveau-né a été rapportée comme 8% dans les accouchements prématurés et 1,1% dans les accouchements à terme . Les risques de récidive de la PR rapportés dans deux études sur des femmes pareuses étaient de 16% et 23%. Un essai contrôlé randomisé (ECR) a montré que L’AMTSL réduisait l’incidence de la PR (après 30 minutes) à 1,6% par rapport à 4,6% dans le groupe témoin .
placenta conservé: comment prévenir la mortalité maternelle?,
la perte de sang associée à la PR peut mettre la vie en danger et nécessite des interventions d’urgence telles que l’administration d’utérotoniques, la correction de l’hypovolémie par l’administration de liquides intraveineux, l’ablation manuelle du placenta (PRM) sous anesthésie et les transfusions sanguines. Toutes ces interventions nécessitent du personnel et du matériel qualifiés. Dans de nombreux pays à faibles ressources, les femmes accouchent à domicile, et l’établissement de soins de santé le plus proche manque souvent de médicaments et d’équipement pour effectuer une MRP ou donner une transfusion sanguine, laissant la sage-femme les mains vides., Le Transport vers les établissements de soins de santé avec des soins obstétricaux d’urgence complets nécessite du temps et de l’argent, les deux sont des marchandises limitées dans ces circonstances . Le traitement médical de la RP avec un médicament facile à administrer pourrait sauver la vie des patients dans ces circonstances.
placenta retenu: traitement médical par des analogues de prostaglandines
le traitement médical de la PR comprend l’administration d’ocytocine dans la veine ombilicale, qui s’est révélée efficace chez une femme sur huit (risque relatif 0,79, IC à 95% 0,69-0,91) ., L’inconvénient de cette méthode dans les environnements à faibles ressources est qu’elle nécessite du personnel médical qualifié et de l’équipement.
un ECR aux Pays-bas a montré que l’administration de 250 microgrammes de prostaglandine E2 (sulprstone) par voie intraveineuse 60 minutes après l’accouchement du nourrisson a effectivement expulsé 49% de la PR contre 11% dans le groupe placebo dans les 60 minutes suivant l’administration. La perte de sang était inférieure de 388 ml dans le groupe sulprstone (perte de sang moyenne de 1062 ml) par rapport aux témoins (perte de sang moyenne de 1450 ml)., Malheureusement, le traitement par sulprstone n’est pas applicable dans les environnements à faibles ressources, car le médicament est relativement coûteux et doit être conservé au réfrigérateur.
le misoprostol, analogue de la prostaglandine E1, est peu coûteux et n’a pas besoin d’être conservé au réfrigérateur. Par conséquent, il est potentiellement utile dans les pays à faibles ressources., Dans une étude récente dans laquelle 54 patients atteints de PR ont été randomisés au misoprostol, à l’ocytocine et au placebo, administrés par le cordon ombilical, une réduction significative de la PRM a été rapportée pour les groupes misoprostol (43% de PRM) par rapport aux groupes ocytocine (80% de PRM) et placebo (54% de PRM). Lorsque le misoprostol a été administré par voie rectale dans un groupe de 10 patients , il a été rapporté qu’il évitait la PRM chez 7 patients et réduisait la perte de sang. L’administration orale ou sublinguale de misoprostol, bien que potentiellement l’action la plus rapide et la plus pratique, n’a pas été étudiée dans le but de réduire la MRP.,
Misoprostol
le Misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1 aux propriétés utérotoniques qui peut être administré par voie orale, sublinguale, vaginale et rectale . L’administration sublinguale de misoprostol atteint la concentration maximale sérique la plus élevée et prend le plus de temps pour atteindre le niveau maximal, en comparaison avec d’autres voies d’administration . Le Misoprostol est bon marché et stable à température ambiante. À l’origine, le misoprostol a été introduit comme traitement des ulcères peptiques. Il est vite devenu évident qu’il stimule les contractions utérines ., Le Misoprostol a été utilisé pour traiter divers problèmes obstétricaux, y compris l’atonie utérine, l’hémorragie post-partum , l’induction du travail et l’induction de l’avortement . Misoprostol lorsqu’il est administré post-partum est connu pour ne provoquer que des effets secondaires légers (frissons et pyrexie) . Le Misoprostol est un médicament durable à utiliser dans les pays en développement pour le traitement de diverses complications obstétricales telles que l’hémorragie post-partum, l’induction du travail et l’induction de l’avortement. Il est enregistré en Tanzanie pour la prévention et le traitement des hémorragies post-partum.,
justification de L’étude
Les femmes vivant dans des zones rurales pauvres en ressources qui accouchent à domicile ou dans un établissement de santé de village, et chez qui l’accouchement est compliqué par la PR, ont de la difficulté à obtenir une aide médicale appropriée à temps et ont une chance considérable de mourir d’une hémorragie post-partum., Étant donné que les preuves préliminaires suggèrent que les prostaglandines comme le misoprostol peuvent expulser le placenta et réduire la perte de sang chez les femmes atteintes de PR, un ECR est conçu pour comparer le misoprostol administré par voie sublinguale avec un placebo afin de tester son efficacité pour réduire le besoin de MRP et de transfusion sanguine dans un contexte
objectifs de l’essai
l’objectif de cet essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo est d’évaluer si le misoprostol sublingual réduit le besoin d’ablation manuelle du Placenta (MRP) et la quantité de perte de sang chez les femmes atteintes de RP dans un environnement à faibles ressources., La variable de résultat primaire est la réduction de l’incidence de MRP et la variable de Résultat secondaire est la réduction du nombre d’unités de cellules emballées administrées.
la principale hypothèse de cet essai randomisé est que l’administration de misoprostol aux femmes atteintes de PR réduit le nombre de femmes ayant besoin de PRM. L’hypothèse secondaire est que le misoprostol réduit la quantité de perte de sang chez les femmes atteintes de PR, en particulier chez celles chez qui le placenta est expulsé par l’intervention., Étant donné que la mesure de la perte de sang pendant l’accouchement n’est pas toujours très fiable, nous choisissons comme variable secondaire de résultat à la fois la quantité mesurée de perte de sang et le nombre de cellules emballées administrées.