avant d’entrer dans la salle d’opération, le chirurgien doit sélectionner, inspecter et préparer tous les instruments, y compris les dispositifs de guidage par image. Dans la zone de maintien préopératoire, la décongestion nasale est commencée avec le patient recevant des pulvérisations d’oxymétazoline. Après le début de l’anesthésie endotrachéale générale, les yeux sont protégés avec une pommade oculaire et de fines bandes de ruban adhésif., Les voies nasales sont décongestionnées avec des vasoconstricteurs appropriés tels que la cocaïne topique si elle n’est pas médicalement contre-indiquée.
Si une septoplastie doit être effectuée, le septum doit être infiltré avec 1% de lidocaïne avec 1:100 000 d’épinéphrine dans le plan sous-muquochondrial. Ensuite, le patient est drapé et préparé pour la chirurgie. Un endoscope de 4 mm à 0 ou 30 degrés peut être utilisé, selon les préférences du chirurgien. Si la septoplastie doit être effectuée, elle peut être effectuée avant ou après la chirurgie des sinus., Placez l’incision de septoplastie dans le passage nasal dégagé pour permettre une meilleure visualisation du côté le plus obstrué.
sous guidage endoscopique, le cornet moyen peut être déplacé doucement en milieu, avec soin pour éviter de fracturer la jonction de la base du cornet–crâne. À ce stade, le processus uncinate doit être visible et on lui injecte 1% de lidocaïne avec 1:100 000 d’épinéphrine. Les injections locales peuvent être effectuées à l’aide d’une seringue de contrôle de 10 mL avec une aiguille de calibre 27 Luer lock attachée.
tout d’abord, la racine du processus unciné est injectée., Ensuite, la partie inférieure du processus unciné est injectée. La racine du cornet moyen est également infiltrée. Enfin, une injection est placée à la jonction inférieure de la lamelle basale avec la paroi nasale latérale. Cela sert à vasoconstrict la sphenopalatine de l’artère. Environ 1-2 mL d’anesthésique local sont utilisés à chaque site d’injection, avec le biseau vers le bas (vers la muqueuse). Un blanchissement appréciable de la muqueuse doit être observé à chaque injection.,
Si vous utilisez un système guidé par image, il peut être calibré à ce moment (ce qui donne le temps à la vasoconstriction des injections de prendre effet). Alternativement, le système peut être étalonné avant de commencer le boîtier. Lors de l’utilisation d’un système guidé par image, il est important de vérifier la position du suivi de guidage en quelques points connus différents et de confirmer la précision en 3 dimensions. Typiquement, pour la maladie chronique isolée du sinus maxillaire, la chirurgie guidée par l’image n’est pas nécessaire.
Après la décongestion, uncinectomy est la prochaine étape., L’uncinectomie peut être réalisée de nombreuses manières. Ce qui suit est la préférence des auteurs. Sous guidage endoscopique, un chercheur d’ostium maxillaire est insinué juste derrière le processus d’uncinate et utilisé avec précaution pour déplacer le bord libre de l’uncinate vers l’extérieur et vers l’avant. Pour éviter les blessures de lamina papyracea, on prend soin de manipuler très doucement uniquement le processus unciné et de ne pas pénétrer profondément.
ensuite, des pinces à 90 degrés sont utilisées pour saisir le bord libre du processus unciné., Dans un mode contrôlé push-and-pull, en restant parallèle au canal lacrymal, le processus unciné est ensuite retiré. Des précautions sont prises pour engager le processus unciné parallèle à la paroi nasale latérale pour éviter de blesser la lamina papyracea. Tout processus non décanté restant peut être éliminé à l’aide d’une combinaison d’instruments alimentés par microdébrider et de pinces pédiatriques. Toutes les parties de l’unciné doivent être complètement abaissées pour permettre la visualisation de l’ostium du sinus maxillaire naturel, à peu près parallèle à la partie inférieure du cornet moyen.,
une Fois le naturel ostium est identifié, un ostium demandeur peut être placé à travers l’ostium et puis poussé en arrière pour élargir l’ostium. À l’aide d’une pince coupante, l’ostium est agrandi, complétant ainsi une antrostomie maxillaire. Le sinus maxillaire doit être inspecté avec une portée de 30 ou 70 degrés pour s’assurer qu’aucune autre maladie n’est présente dans le sinus et que l’ostium naturel a été inclus dans l’antrostomie.
Si un microlithe ou un polype est présent, il peut être enlevé à l’aide d’une pince girafe incurvée ou d’une aspiration incurvée., D’autres travaux endoscopiques peuvent être effectués si la maladie est présente dans d’autres sinus.
Si la latéralisation du cornet moyen est préoccupante et pour faciliter l’examen postopératoire de l’antrostomie maxillaire au bureau, la technique des synéchies contrôlées, telle que décrite par Bolger et al, peut être utilisée. En bref, cela implique d’abraser les zones opposées de la muqueuse à partir du cornet moyen médial et du septum. Avec la guérison, les deux zones rugueuses s’apposent, médialisant ainsi le cornet pour une visualisation postopératoire améliorée de l’antrostomie du sinus maxillaire.,
le méat moyen peut être emballé avec divers produits si un saignement postopératoire ou une latéralisation du cornet moyen est préoccupant. De nombreux matériaux d’emballage ont été décrits, allant du Gelfilm laminé à L’emballage Merocel. La préférence des auteurs est pour un Mérocel sans latex, recouvert de gants et garni dans le méat moyen. Ceci devrait être enlevé à la première visite postopératoire (3-5 d).,
Une étude de Costa et al a indiqué que la Méga-antrostomie maxillaire endoscopique (EMMA) est une procédure de révision efficace dans les cas de sinusite maxillaire chronique qui s’avèrent réfractaires au traitement médical et à l’antrostomie endoscopique. L’étude a inclus 28 patients qui ont été suivis pendant une période moyenne de 6,9 ans après EMMA; 72,4% des personnes ont signalé une amélioration complète ou significative de leur état, et le reste a rapporté une amélioration partielle.,
cathéters à ballonnet en chirurgie endoscopique des sinus
la technologie des cathéters à ballonnet a été utilisée pour dilater l’Ostie naturelle du sinus maxillaire sans élimination des os ou des tissus mous. Les premiers rapports montrent une amélioration soutenue des symptômes du patient et une perméabilité des sinus ostiaux. Une étude plus approfondie et des résultats à long terme avec cette technologie détermineront son rôle dans la chirurgie endoscopique des sinus.
Une étude de Soler et al a indiqué que la dilatation des sinus par ballonnet est sûre et efficace chez les enfants âgés de 2 ans ou plus atteints de rhinosinusite chronique., L’étude, qui a examiné 157 dilatations des sinus, dont 98 des sinus maxillaires, a révélé que pour 92% des patients, le score de L’enquête sur la qualité de vie des Sinus et du nez montrait une amélioration modérée à importante. Les sujets de l’étude étaient âgés de 2 à 21 ans, 30 des 50 patients subissant des procédures effectuées en même temps que la dilatation.
de même, une étude de Zalzal et al a indiqué que la sinuplastie par cathéter à ballonnet offre des avantages à long terme dans le traitement de la sinusite maxillaire chronique pédiatrique., Le rapport, qui impliquait des enfants de moins de 12 ans qui avaient déjà subi un traitement échoué par adénoïdectomie et qui avaient un score de Lund-Mackay préopératoire de 5 ou plus, a révélé que 79% des patients n’avaient pas connu d’infections sinusales récurrentes ou persistantes au suivi post-traitement de 3 ans, tandis que 87% d’entre eux n’avaient,La dilatation par ballonnet peut servir d’adjuvant à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) chez les patients atteints de sinusite chronique sans polypes nasaux
FESS chez les patients ayant une tomodensitométrie normale
avec des antécédents et des résultats d’examen physique qui sont compatibles avec une sinusite récurrente ou chronique, mais qui ont des résultats relativement normaux au scanner.,
peu d’informations existent dans la littérature concernant la prise en charge optimale de ces patients sans anomalie détectée lors de la tomodensitométrie, mais une étude portant sur un nombre très limité de sujets a démontré une amélioration préliminaire dans un groupe très restreint de patients sans maladie significative sur la base des résultats de la tomodensitométrie.,
à l’heure actuelle, ce sous-ensemble de patients est considéré comme une très petite minorité de patients atteints de rhinosinusite chronique, et tout doit être fait pour confirmer le diagnostic de sinusite chronique et prescrire un traitement médical complet, y compris le traitement des allergies et une solution saline, avant de recourir à un traitement chirurgical.