trachéotomie dans COVID-19: de nombreuses opportunités, des preuves limitées
par Andrew DeMaio, MD et David Feller-Kopman, MD
commençons par un cas que nous avons malheureusement vu beaucoup trop souvent au cours des derniers mois.
un homme de 61 ans souffrant D’IRT sous hémodialyse et d’une embolie pulmonaire antérieure a été admis à l’Unité de soins intensifs pour une SDRA en raison de la COVID-19. Il a été intubé et ventilé mécaniquement avec un rapport P/F initial de 110., Il avait besoin de prononing et de blocage neuromusculaire, bien que son échange de gaz se soit amélioré au cours des derniers jours. Il a besoin d’un support respiratoire modéré avec FiO2 de 50% et PEEP 12 cmH2O. il est sous perfusion d’héparine et sans vasopresseurs. C’est le jour 12 de la ventilation mécanique et l’intensiviste consulte votre équipe concernant les risques et les avantages de la trachéotomie. Que recommandez-vous?
contexte
Au cours des derniers mois, les hôpitaux du monde entier ont vu un nombre sans précédent de patients atteints d’insuffisance respiratoire due à COVID-19., Les études actuelles suggèrent que 10 à 15% des patients hospitalisés avec COVID-19 nécessitent une ventilation mécanique invasive (1 à 3), fréquemment pendant des périodes prolongées. En fait, un rapport récent de la ville de New York a noté qu’une proportion importante de patients avaient besoin d’une ventilation mécanique pendant plus de 21 jours (4).
avant la pandémie, les patients étaient généralement considérés pour une trachéotomie après au moins 10 jours de ventilation mécanique (5), bien que la COVID-19 introduise plusieurs facteurs compliquants., À savoir, une trachéotomie antérieure pourrait-elle libérer des ressources à un moment où la capacité des soins intensifs est déjà au bord du Gouffre? Ou le risque de transmission virale devrait-il retarder la trachéotomie jusqu’à ce que les patients soient vraisemblablement moins infectieux et supposent un risque accru de complications dues à une intubation trans-laryngée prolongée?,
examinons rapidement chaque côté de l’histoire
pour la trachéotomie
plusieurs avantages de la trachéotomie sont bien établis en soins intensifs, notamment la capacité de diminuer la sédation (6), d’améliorer la clairance des sécrétions et de favoriser la mobilité précoce (7). D’autres avantages potentiels de la trachéotomie sont plus controversés. Par exemple, plusieurs études suggèrent une diminution de l’incidence de la pneumonie associée au ventilateur (8) et de la durée de la ventilation mécanique (9), tandis que d’autres contredisent ces résultats., De plus, une étude a même suggéré un avantage de mortalité à la trachéotomie précoce (10), bien que cela n’ait pas été reproduit dans L’essai TracMan subséquent (11). Néanmoins, une bonne quantité de preuves met en évidence les avantages potentiels de la trachéotomie.
en plus des avantages dans la population générale gravement malade, la trachéotomie peut entraîner des avantages supplémentaires dans les populations spécialisées, y compris celles souffrant de lésions cérébrales traumatiques et de traumatismes multisystémiques en raison de leur probabilité de nécessiter une ventilation mécanique prolongée (12)., Les patients atteints de COVID-19 pourraient-ils bénéficier d’avantages similaires en raison d’une incidence élevée d’insuffisance respiratoire prolongée, d’exigences élevées en matière de sédation et de ramifications delirium / neuro-cognitives prolongées?
de nombreuses institutions ont recommandé une stratégie d’extubation prudente en raison d’un taux élevé de réintubation et du risque associé de propagation virale. Cela peut mettre davantage l’accent sur un bassin limité de ressources en soins intensifs, y compris les ventilateurs mécaniques et les médicaments sédatifs. Dans ce contexte, la performance de la trachéotomie chez les candidats appropriés a le potentiel de libérer des ressources dans l’ensemble d’un système de santé., Cela peut ou non jouer un rôle dans la décision en fonction de facteurs locaux.
contre la trachéotomie
Tout d’abord, la performance de la trachéotomie expose les travailleurs de la santé à un risque d’infection par le SARS-CoV-2, car la trachéotomie est une procédure génératrice d’aérosols. En fait, une revue systématique évaluant l’infection chez les travailleurs de la santé au cours de l’épidémie « originale” de SRAS-CoV, la trachéotomie a augmenté le risque de transmission virale avec un rapport de cotes de 4,2, deuxième en importance après l’intubation endotrachéale (rapport de cotes 6,6) (13)., Même si la procédure est effectuée avec compétence avec un équipement de protection individuelle (EPI) approprié, un certain risque subsiste, car la contamination se produit souvent lors du retrait de L’EPI (14).
de plus, la trachéotomie est susceptible de bénéficier uniquement aux personnes qui survivent à une maladie grave. Il est difficile de prédire quels patients atteints d’insuffisance respiratoire associée à la COVID-19 nécessiteront une ventilation mécanique prolongée (>14-21 jours). Ainsi, les directives ont recommandé de retarder la trachéotomie jusqu’à ce que le patient s’améliore cliniquement (15).,
enfin, la trachéotomie est associée à plusieurs complications potentielles (16). Plus particulièrement, les saignements liés à la procédure peuvent être amplifiés dans une population atteinte de coagulopathie induite par COVID-19 (17). De plus, de nombreux patients reçoivent une anticoagulation pour diverses indications, y compris la thromboembolie veineuse (comme chez notre patient) ou l’oxygénation membranaire extracorporelle (ECMO). Les Complications liées à la trachéotomie peuvent être augmentées dans ces populations (18, 19).,
localisation et techniques
la trachéotomie peut être réalisée à l’aide de techniques chirurgicales ouvertes (ST) ou de dilatation percutanée (PDT). Les preuves pour soutenir définitivement un type sur l’autre font défaut, et avant la pandémie a montré une incidence similaire de complications globales entre ST et PDT (20). En outre, plusieurs nouvelles modifications de la trachéotomie ouverte (21) et percutanée (22, 23) ont été proposées pour réduire l’aérosolisation virale et améliorer la sécurité. L’expertise locale devrait déterminer quelle approche est utilisée.,
Si les ressources le permettent, la trachéotomie doit être pratiquée au chevet du patient dans une pièce à pression négative de l’Unité de soins intensifs. Alternativement, la ST peut être réalisée dans une salle opératoire (avec un risque d’exposition associé au transport du patient).
Il est recommandé de limiter le nombre de personnes dans la pièce et de renforcer les EPI (respirateurs à purification d’air (PAPR)), s’ils sont disponibles (24). L’EPI semble fonctionner-plusieurs groupes ont rapporté leur expérience de trachéotomie COVID-19 sans aucune transmission signalée aux travailleurs de la santé (22, 25).,
résolution
comme on s’attendait à ce que ce patient ait besoin d’une ventilation mécanique continue, il a subi une TPD dans une salle de soins intensifs à pression négative sans complication. L’Anticoagulation a eu lieu Péri-procéduralement car son événement thromboembolique était distant. Par la suite, ses besoins sédatifs ont diminué et son encéphalopathie s’est progressivement améliorée. Il a été transféré dans un LTACH pour la libération du ventilateur et la réhabilitation.,
Commentaire
Certes, c’est assez simple mais il est utile de souligner la décision de points. Bien que certains préfèrent attendre plus longtemps pour permettre une diminution des charges virales, le moment semble approprié et correspond aux pratiques antérieures à la COVID-19.
au moment de cet article, plusieurs groupes ont publié des déclarations ou des lignes directrices relatives à la trachéotomie dans COVID-19, y compris un groupe d’experts international (15), CHEST / AABIP / AIPPD (24) et American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery (26), entre autres., Si vous avez une minute, veuillez consulter les recommandations formelles pour couvrir les points que nous n’avons peut-être pas abordés ici.