Indications
L’ablation de DREZ a été appliquée comme traitement de la douleur de plusieurs étiologies, y compris le néoplasme, le traumatisme et l’infection. L’application de la procédure DREZ pour le traitement de la douleur après le BPA a été l’application la plus largement décrite et est associée aux meilleurs résultats.,18-23 la douleur D’Avulsion ou de désafférentation, qui survient à la suite de blessures au BPA, est généralement décrite par les patients comme une sensation de type écrasement constant, pouvant être épisodique et impliquer une douleur à la main ou des éclats de douleur se déplaçant le long du bras.24 la gravité de cette douleur peut être invalidante et résistante à la plupart des traitements médicaux. La Sensation est également anormale dans le membre affecté, et ces patients rapportent des sensations de type fantôme, éventuellement liées à une réorganisation somatosensorielle après désafférentation.,24 les changements liés à la Désafférentation dans les structures supérieures du système nerveux central telles que le noyau cunéiforme ou le noyau caudal ventral du thalamus peuvent prendre des décennies à évoluer. Ces changements représentent le processus lent de désafférentation qui se produit avec les neurones relais de deuxième et troisième ordre après une blessure et impliquent des changements de plasticité lents dans les structures cérébrales supérieures.25
Htut et coll. a constaté que l’intensité de l’évaluation de la douleur chronique continue du patient après le BPA était corrélée au nombre de racines avulsées lorsqu’il était mesuré à une moyenne de 4 ans après la blessure.,24 dans une cohorte de 76 patients, 56% des patients présentant des lésions au BPA ont également décrit des sensations référencées à un dermatome non affecté à un moment donné après leur blessure. L’intensité de ces sensations a diminué avec le temps dans la majorité. On a émis l’hypothèse que la douleur après le BPA est secondaire à une activité anormale du réseau dans la corne dorsale désafferentée; cependant, il existe des preuves que les racines blessées voisines pourraient également jouer un rôle de médiateurs de la douleur.,21,26,27 Bertelli et Ghizoni ont étudié 10 patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques après des lésions du plexus brachial et ayant bloqué sélectivement des racines non avulsées sous la direction de la tomodensitométrie.27 les patients ont tous présenté des diminutions des cotes de douleur dans cette petite étude non contrôlée, mais la sensibilisation centrale provoquée par l’inflammation des racines voisines pourrait avoir des implications futures sur l’étendue des lésions de DREZ.
Guenot et coll. effectué une analyse unitaire de la corne dorsale de la colonne vertébrale chez des patients présentant divers types de douleurs neuropathiques dans le contexte de la procédure DREZ.,28 Ils ont étudié trois catégories de patients, y compris les patients présentant une lésion du nerf périphérique, une véritable lésion de la désafférentation due au BPA et une spasticité invalidante. Ils ont constaté que le coefficient de variation des taux de tir était le plus élevé chez les patients atteints de BPA pour les cellules enregistrées dans la corne dorsale. En outre, les patients atteints de BPA et les patients atteints de spasticité avaient des schémas similaires de comportement de tir, alors que le groupe des lésions nerveuses périphériques présentait les formes les plus « non aléatoires” de décharges de tir pour ces cellules, se manifestant par une dépendance sérielle des intervalles interspike.,28
des modèles animaux pour le BPA ont également été développés pour sonder les causes moléculaires possibles du syndrome douloureux subséquent. Quintão et coll. a étudié le BPA chez la souris et a examiné les effets du blocage du facteur de nécrose tumorale A avec un anticorps sélectif.29 Cette étude a démontré l’abolition de l’hypernociception qui se produit après une blessure par des injections intraveineuses de l’anticorps bloquant, pointant ainsi vers une voie possible qui pourrait être bloquée en tant que thérapie.,29 Cependant, en général, les syndromes de douleur neuropathique qui se développent après le BPA ont été difficiles à traiter médicalement, et même les nouveaux traitements ne parviennent pas à réduire drastiquement la douleur.30
semblable aux blessures de type avulsion, la douleur consécutive à une lésion de la moelle épinière ou de la queue de cheval est un phénomène courant, un grand pourcentage de patients signalant une douleur intense.31,32 on estime que 65% des patients atteints de SCI éprouvent de la douleur et que 50% des patients atteints de SCI présentent un niveau de douleur suffisamment grave pour interférer avec la réadaptation.,33,34 deux types de douleur suivant SCI ont été décrits: nociceptive et neuropathique. On pense que la douleur Nociceptive est le résultat de l’activation des nocicepteurs périphériques en raison de lésions tissulaires continues et est généralement considérée comme sensible aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et à d’autres traitements tels que la thérapie physique.35 en revanche, la douleur neuropathique est le résultat d’un système nerveux anormalement fonctionnel.35 la douleur neuropathique peut se développer au-dessous et au-dessus du niveau de la lésion et serait liée à un dysfonctionnement du tractus spinothalamique.,36,37
Il a été proposé que le mécanisme de la douleur neuropathique à la suite D’une SCI implique une hyperactivité neuronale et une hyperexcitabilité.35 en outre, il semble y avoir des différences dans le processus de désafférentation que les patients atteints de SCI démontrent avec ou sans développement de douleur neuropathique. Chez les patients présentant une douleur neuropathique au-dessous de la lésion de la moelle épinière, la fréquence maximale de l’électroencéphalogramme est significativement inférieure à celle des patients sans douleur neuropathique.,37 fait intéressant, chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques après une SCI, il semble également y avoir une réorganisation significative du cortex somatosensoriel primaire (S1) par rapport à l’arrangement chez les patients atteints de SCI sans syndrome douloureux associé en dessous de la lésion.38 Wrigley et coll. comparé les champs réceptifs pour le petit doigt, le pouce et le brossage des lèvres dérivés pendant l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle pour 20 sujets après SCI (10 avec et 10 sans douleur neuropathique), ainsi que 21 contrôles sans SCI., Les patients atteints de SCI avaient subi des lésions thoraciques complètes survenues 2 à 37 ans avant l’étude. Le champ réceptif pour la sensation au petit doigt était statistiquement différent chez les patients souffrant de douleur neuropathique, ayant migré vers la représentation de la jambe.38 cet effet était corrélé à l’intensité de la douleur ressentie par les sujets.
Hulsebosch et coll. a émis l’hypothèse que les types de douleur neuropathique survenant après SCIs ont des mécanismes distincts de production., La douleur neuropathique « inférieure au niveau” peut avoir son origine dans une cascade inflammatoire après la lésion impliquant la libération de glutamate, de chimiokines et l’activation de cellules microgliales dans la corne dorsale, conduisant éventuellement à une hyperexcitabilité neuronale voisine.,39 on a en outre proposé que la douleur neuropathique chronique se développant « au niveau” de la lésion soit probablement due à l’activation persistante de plusieurs voies kinases intracellulaires, y compris la protéine kinase activée par le mitogène, conduisant à l’activation persistante du facteur de transcription liant l’élément de réponse à l’adénosine monophosphate cyclique. Ce facteur de transcription conduit à des produits qui phosphorylent les canaux activés par l’acide N-méthyl-d-aspartique, faisant basculer les neurones vers un État hyperexcitable.,39 enfin, les conditions de douleur « au-dessus du niveau” peuvent impliquer un mécanisme de sensibilisation périphérique. Le type de douleur au-dessous du niveau répond à la procédure DREZ, comme indiqué plus loin; cependant, les thérapies futures pour cette condition et sa sensibilisation centrale associée pourraient inclure le transfert de gènes à médiation virale ou la transplantation de cellules souches comme base.40
dans un effort pour trouver des alternatives aux traitements pharmacologiques qui s’accompagnent d’effets secondaires systémiques, l’ablation de DREZ a été évaluée dans le cadre de la douleur résultant de la SCI.,41-45 il a été rapporté par Sindou et ses collègues que L’ablation de DREZ n’est efficace que dans la douleur segmentaire correspondant au niveau de la lésion de la moelle épinière ou aux processus pathologiques adjacents tels que la gliose ou la cavitation.3,43 les niveaux de douleur Diffuse, bilatérale et principalement sacrée sont moins susceptibles de répondre.46
il existe d’autres indications moins fréquemment rapportées pour L’opération DREZ. L’ablation de DREZ a été rapportée pour le traitement de la névralgie post-herpétique, de la névralgie occipitale, de la douleur du membre fantôme et de la plexopathie induite par les radiations.,23,42,47-50 L’Amputation d’un membre ou du BPA peut également entraîner une forme chronique de douleur au membre fantôme.51-54 la gamme de sensations associées au syndrome du membre fantôme comprend la sensation de raccourcissement du membre, d’engourdissement, de démangeaisons, de différences de température, de crampes et parfois même d’allongement de la représentation fantôme.54,55 les phénomènes neurodégénératifs centraux associés à la douleur fantôme évoluent au cours de plusieurs années, voire de décennies, et sont liés à la progression progressive du retrait axonal dans le thalamus et le cortex.,25,33 certaines petites séries ont démontré une réduction progressive de l’intensité de la douleur au fil du temps.33 quelques auteurs ont signalé une série de patients souffrant de douleurs aux membres fantômes traités par la procédure DREZ.50,55 fait intéressant, les deux Saris et al.50 et Zheng et coll.55 décrire une plus grande efficacité de la procédure chez les patients qui ont également du BPA. Chez 6 patients sur les 14 rapportés par Zheng et al., il y avait aussi des altérations dans les sensations des membres fantômes eux-mêmes, qui ont disparu chez 2 patients dans la période postopératoire.,55
enfin, la découverte d’une diminution du tonus musculaire et d’un réflexe d’étirement aboli chez les patients subissant une ablation de DREZ pour le traitement de la douleur a incité cette application de L’ablation de DREZ pour le traitement de la spasticité.17,56 les résultats rapportés par Sindou et Jeanmonod sur la spasticité des membres inférieurs ont indiqué que L’ablation de DREZ améliorait les spasmes et les postures anormales et pouvait améliorer les performances motrices chez certains patients.17 En outre, la spasticité des membres supérieurs résistante aux médicaments dans le cadre de l’hémiplégie a été traitée par ablation de DREZ.56