quel niveau de PEEP dois-je utiliser chez mon patient? C’est une question que nous nous posons tous les jours dans la pratique clinique lorsque nous avons affaire à la ventilation mécanique dans l’Unité de soins intensifs (USI).
de nos jours, cette question n’a pas de réponse unique, ce qui entraîne une variabilité importante dans la pratique clinique. Des études récentes chez des patients atteints de SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) présentent cette variabilité ainsi que le non-respect des recommandations des lignes directrices de pratique clinique., Par exemple, dans L’étude LUNG-SAFE1, seulement 53% des patients atteints de SDRA ont été ventilés avec un volume courant inférieur à 7 ml/kg, tandis que le niveau de PEEP utilisé chez ces patients, avec une fraction d’oxygène inspiré (FiO2) supérieure à 70%, était même inférieur aux recommandations du groupe à faible niveau de PEEP dans L’étude ALVÉOLI.2 Cet argument concernant le niveau de PEEP n’est pas exclusif pour les patients atteints de SDRA, mais ce paramètre est controversé dans d’autres situations telles que les patients chirurgicaux ou les patients présentant des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), à la fois pour régler FiO2 et pour améliorer l’interaction patient–ventilateur.,3
Il est démontré que l’utilisation de stratégies de ventilation protectrice des poumons améliore les résultats des patients atteints de SDRA et il existe un large consensus pour utiliser un volume courant limité et une pression pulmonaire limitée, ainsi que pour utiliser des niveaux de PEEP plus élevés que ceux utilisés (et toujours utilisés) dans la pratique clinique de routine.,4,5 cependant, il n’y a pas de consensus sur la stratégie appropriée pour sélectionner un niveau de PEEP chez chaque patient, de sorte que différentes stratégies sont utilisées avec des objectifs différents, ce qui, pour le moment, pourrait être les deux stratégies de base: détermination optimale de PEEP en fonction de la mécanique pulmonaire de chaque patient ou ajustement du niveau,6
récemment, nous avons appris que pour définir le volume courant et le niveau de PEEP, nous devons garder à l’esprit la surveillance de l’hémodynamique et de la mécanique pulmonaire chez les patients atteints de SDRA, donc ce qui est important pour définir les paramètres ventilatoires, c’est de connaître la capacité de recrutement pulmonaire (pour éviter Sans aucun doute, un équilibre adéquat entre le recrutement pulmonaire et l’étirement excessif améliore non seulement la fonction pulmonaire, mais également la fonction cardiaque chez les patients atteints de SDRA.,
dans une méta-analyse menée par notre groupe analysant l’effet de la PEEP élevée par rapport à la PEEP conventionnelle dans les SDRA7,nous avons déjà décrit que l’utilisation de la PEEP élevée n’était pas associée à une augmentation de la mortalité. Cependant, si l’on ne considère que les études dans lesquelles un niveau élevé de PEEP est sélectionné en fonction des caractéristiques de la mécanique pulmonaire, obtenues en effectuant des courbes pression-volume, l’utilisation d’un niveau élevé de PEEP a été associée à une réduction significative de la mortalité (RR 0,59, IC à 95% 0,43–0,82) et de l’incidence des barotraumatismes (RR 0,24, IC à 95% 0,09–0,70).
récemment Amaro et al.,8 ont publié le concept de pression de conduite. La pression motrice pourrait être la force la plus importante en ventilation mécanique, c’est le rapport en tant qu’indice indiquant la taille « fonctionnelle” du poumon qui fournirait un meilleur prédicteur des résultats chez les patients atteints de SDRA que le volume de marée seul. Ce rapport(ΔP = compliance de marée/statique de Volume), peut être systématiquement calculé pour les patients qui ne font pas d’efforts inspiratoires comme pression de plateau moins PEEP.8
Pintado et coll.,9 a publié une étude randomisée comparant une stratégie de ventilation de protection pulmonaire avec deux types de niveau de peep de réglage chez 70 patients atteints de SDRA: basé sur PaO2/FiO2 ou basé sur la mécanique pulmonaire, à la recherche du meilleur point de conformité pulmonaire. Les principaux résultats ont montré que le groupe sélectionné en fonction de l’observance avait plus de jours sans dysfonctionnement des organes (médiane de 6 contre 20,5 jours; P=0,02), plus de jours sans insuffisance respiratoire (7,5 contre 14,5 jours; P=0,03) et plus de jours sans insuffisance hémodynamique (16 contre 22 jours; P=0,04). Il y a eu une réduction non significative de la mortalité à 28 jours (39% contre 21%).,
Ce numéro de la revue « Medicina Intensiva”, 10 présente une analyse post-hoc de cette étude qui comprenait des patients atteints de SDRA sévère selon les critères de la Conférence de consensus de Berlin, signalant que chez les patients atteints de SDRA sévère, ils ont trouvé plus de jours sans dysfonctionnement des organes à 28 jours (12,83±10,70 vs 3,09±7,23, p=0,04) et 72,7%, p=0,16). Chez les patients atteints de SDRA modérée, ils n’ont pas trouvé ces effets., Une limitation importante de cette étude est la taille de l’échantillon, ce qui pourrait expliquer certains des résultats négatifs.
une conclusion très intéressante de cette étude est que les patients randomisés dans le groupe D’ajustement peep guidé par l’observance avaient une forte tendance à abaisser la pression de conduite principalement au début de l’évolution de la maladie. Cette constatation était très similaire quelle que soit la gravité de la SDRA. Récemment, Amato et coll.,8 a effectué une analyse de médiation à plusieurs niveaux avec neuf essais randomisés précédents sur des patients atteints de SDRA pour examiner si la pression motrice (VT/conformité du système respiratoire) était une variable indépendante associée à la survie.
Les auteurs de l’étude déclarent ses limites, à l’origine principalement son analyse post hoc d’un essai randomisé avec un faible nombre de patients, cependant il est utile de créer une hypothèse de grand intérêt pour justifier la réalisation d’un essai clinique multicentrique pour résoudre définitivement la question importante « quel niveau de PEEP dois-je utiliser chez mon patient?, »en attendant, du point de vue de la physiologie de la respiration, l’optimisation PEEP basée sur la situation clinique et la mécanique pulmonaire dans chaque cas individuel pourrait être la meilleure option, en utilisant peut-être des techniques d’imagerie au chevet du patient comme l’échographie ou la tomographie par impédance électrique (Figure 1), bien que ce ne soit pas
Estimation de l’effet de changement de niveau PEEP sur la capacité résiduelle fonctionnelle totale (FRC) et évaluation des changements régionaux par un système d’imagerie (tomographie D’impédance électrique).
Comme nous l’avons vu dans L’étude PROSEVA11 concernant L’utilisation de la position couchée pendant la ventilation, le plus grand avantage de cette approche physiologique pourrait résider dans son utilisation spécifique chez les patients à haut risque nécessitant un traitement individualisé.,12
divulgations éthiques protection des sujets humains et animaux
Les auteurs déclarent qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des humains ou des animaux pour cette étude.
confidentialité des données
Les auteurs déclarent qu’aucune donnée sur les patients n’apparaît dans cet article.
droit à la vie privée et au consentement éclairé
Les auteurs déclarent qu’aucune donnée sur les patients n’apparaît dans cet article.