la déhiscence vaginale de manchette, ou séparation de l’incision vaginale, est une complication postopératoire rare unique à l’hystérectomie. La morbidité liée à l’éviscération du contenu abdominal peut être profonde et une intervention rapide est nécessaire.
Une étude observationnelle de 10 ans portant sur 11 000 patients a décrit une incidence cumulée de 0,24% après tous les modes d’hystérectomie.1 bien que les données soient variées, le mode d’hystérectomie a un impact sur le risque de déhiscence.,
Dr.Stuart R. Pierce
la cellulite du brassard, les rapports sexuels précoces, le tabagisme, une mauvaise nutrition, l’obésité, le statut ménopausique et l’utilisation de corticostéroïdes sont tous des facteurs de risque proposés qui favorisent l’infection, la pression au niveau du brassard vaginal et une mauvaise cicatrisation des plaies. Bien que certaines soient modifiables, la rareté de cette complication a rendu difficile l’établissement de la causalité et la promotion de la prévention.
prévention
• préopératoire., Le traitement de la vaginose bactérienne, de Trichomonas vaginalis, de la gonorrhée et de la chlamydia peut réduire le risque de cellulite et de déhiscence du brassard.3
• peropératoire. Les chirurgiens doivent assurer des marges vaginales adéquates (supérieures à 1 cm) avec des fermetures de manchette pleine épaisseur tout en évitant l’électrocautérisation excessive.4 Les données rétrospectives montrent que la fermeture du brassard transvaginal est associée à une diminution du risque de déhiscence.5 Cependant, étant donné le manque de données randomisées et la difficulté de contrôler l’expérience du chirurgien, les gynécologues devraient utiliser l’approche avec laquelle ils sont le plus à l’aise., Bien que les différentes techniques de fermeture de manchette laparoscopique aient des preuves limitées concernant la supériorité, certains experts proposent d’utiliser une fermeture de manchette à deux couches et des sutures barbelées.6-8 plusieurs études rétrospectives ont révélé une incidence équivalente ou une diminution de la déhiscence du brassard avec des sutures barbelées, par rapport à d’autres méthodes (p. ex., 0-Vicryl, point Endo).9,10
• postopératoire. Les femmes devraient éviter les rapports sexuels et soulever plus de 15 livres pendant au moins 6-8 semaines à mesure que le brassard vaginal gagne en résistance à la traction. L’œstrogène Vaginal peut favoriser la guérison chez les patients ménopausés.,11
prise en charge
Les Patients présentant une déhiscence vaginale du brassard sont fréquemment présents dans les premières semaines à plusieurs mois après la chirurgie avec des douleurs pelviennes (60% -100%), des saignements vaginaux (30% -60%), des pertes vaginales (30%) ou une pression / masse vaginale (30%).1,7 patients atteints de Posthystérectomie avec ces plaintes justifient une évaluation urgente. Le diagnostic est posé lors d’un examen pelvien.
des antibiotiques à large spectre sont nécessaires car toutes les séparations ou déhiscences vaginales exposent la cavité péritonéale à la flore vaginale., La gestion non chirurgicale est raisonnable pour les petites séparations-moins de 25% du brassard – s’il n’y a aucune preuve d’éviscération.
cependant, la fermeture chirurgicale de toutes les déhiscences de brassard reconnues est raisonnable, étant donné le potentiel de séparation supplémentaire. Une approche vaginale est préférable lorsque cela est possible. Les femmes avec une déhiscence de la manchette vaginale, des signes vitaux stables et aucune preuve d’éviscération intestinale peuvent être réparées par voie vaginale sans une enquête abdominale.
en revanche, les femmes atteintes d’éviscération intestinale ont une urgence chirurgicale en raison du risque de péritonite et de lésion intestinale., Si l’intestin éviscéré n’est pas réductible, il doit être irrigué et enveloppé dans une serviette chaude et humide ou une gaze en préparation pour l’inspection et la réduction dans la salle d’opération. Si l’intestin est réductible, le patient peut être placé dans la position de Trendelenburg. Son vagin devrait être emballé pour réduire le risque de Ré-éviscération alors qu’elle se dirige vers la réparation du brassard opératoire.
Si le médecin est préoccupé par une lésion intestinale, une inspection par laparoscopie ou laparotomie serait raisonnable., Cependant, lorsque les lésions intestinales ne sont pas suspectées, une technique vaginale pour la réparation de la déhiscence a été décrite par Matthews et al.:12
1. Exposer le brassard avec un spéculum pondéré et des rétracteurs Breisky-Navratil.
2. Débrider fortement les bords du brassard pour les ramener à un tissu viable.
3. Disséquer l’intestin adhérent ou l’épiploon pour permettre une fermeture pleine épaisseur.
4. Placez des sutures résorbables interrompues et retardées de pleine épaisseur pour ré-ajuster les bords du brassard.
la déhiscence du brassard est une complication rare mais potentiellement morbide de l’hystérectomie., Prevention, recognition, and appropriate management can avoid life-threatening sequelae.
1. Obstet Gynecol. 2011 Oct;118(4):794-801.
2. JSLS. 2012 Oct-Dec;16(4):530-6.
3. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):1016-21; discussion 1021-3.
4. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
5. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):516-23.
6. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):474-80.
7. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):134-8.
8. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):231-5.
9. J Minim Invasive Gynecol., 2011 Mars-Avr;18 (2): 218-23.
10. Int J Surg. 2015 Juil; 19: 27-30.
11. Maturitas. 2006 Feb 20; 53 (3): 282-98.
12. Obstet Gynecol. 2014 Oct;124 (4): 705-8.
Le Dr Pierce est boursier en oncologie gynécologique au département d’obstétrique et de gynécologie de L’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill. Le Dr Clarke-Pearson est titulaire de la chaire et Professeur Distingué Robert A. Ross D’obstétrique et de gynécologie et professeur à la division d’oncologie gynécologique de l’Université. Ils ont déclaré n’avoir aucune information financière pertinente.