La Goutte est une maladie de dépôt de cristaux d’urate monosodique. La Formation des cristaux nécessite des niveaux élevés d’acide urique sérique; les facteurs locaux responsables de leur prédilection pour les articulations commencent seulement à être saisis.1,2 des taux sériques stables d’urate résultent de l’équilibre entre sa production et son excrétion; une hyperuricémie se produit lorsque la formation est augmentée ou lorsque des difficultés d’excrétion rénale (principalement) surviennent., Chez l’homme, l’urate est le produit final de dégradation des nucléotides purines, des constituants des réserves d’énergie cellulaires telles que L’ATP, et de L’ADN et de l’ARN à la fois internes ou, dans une moindre mesure, ingérés.
L’augmentation de la formation d’urate est la cause de l’hyperuricémie et de la goutte dans certains défauts enzymatiques bien définis, et se produit également à la suite d’une destruction accrue des cellules dans certaines tumeurs malignes, polycythémie vera ou certaines anémies hémolytiques., Les Patients présentant une production accrue d’urate sont classés comme surproducteurs, et la détection d’une quantité accrue d’urate excrété est considérée comme une bonne méthode de détection des quelques patients dont la goutte résulte soit de défauts enzymatiques—qui sont partiels chez l’adulte—, soit d’une tumeur ou d’une autre condition avec un renouvellement cellulaire rapide.3
les Deux tiers de l’excrétion se produit au niveau du rein, le reste étant excrété par l’intestin. Dans environ 85 à 90% des cas, la goutte résulte d’une mauvaise élimination rénale de l’urate., Les patients goutteux avec une excrétion normale ou faible d’acide urique (sous-excréteurs) peuvent être candidats au traitement par des médicaments uricosuriques avec peu de risque de calculs urinaires. La mesure de la quantité d’urate excrété a également été recommandée pour identifier ces patients.
la mesure de la quantité d’acide urique excrété a été considérée comme ayant des implications cliniques., Cependant, bien que dans la plupart des cas, l’hyperuricémie résulte d’une faible clairance de l’urate dans les reins normalement normaux, son calcul semble avoir peu d’utilité pour la prise en charge du patient et n’a reçu que peu d’attention en milieu clinique. Mais cette mesure est souvent informative, expliquant pourquoi de nombreux patients goutteux développent leur maladie.
la compréhension de la manipulation rénale de l’urate a été entravée par les différences de transport entre les espèces., Les humains—ainsi que les primates supérieurs4-diffèrent des autres mammifères car ils ne possèdent pas d’uricase, qui dégrade davantage l’acide urique peu soluble en allantoïne soluble, qui est facilement éliminée, et leur transport d’urate à travers les cellules tubulaires rénales est un processus bidirectionnel complexe. Chez l’homme, seulement 5 à 10% de l’urate filtré est finalement excrété, la plus grande partie étant réabsorbée au niveau des tubules5,en grande partie au niveau du tubule alambiqué proximal., Des études antérieures avaient suggéré que l’urate est presque entièrement réabsorbé et que l’urate excrété par le rein est le résultat de la sécrétion tubulaire, mais des données plus récentes suggèrent que la sécrétion joue peu de rôle, et que l’urate excrété représente en grande partie l’urate filtré qui échappe à la réabsorption.6
”le transport de l’Urate à travers les cellules tubulaires dépend de quatre protéines: UAT, OAT1, OAT3, URAT1″
L’Urate est peu soluble et doit être transporté à travers les membranes cellulaires., Nous avons récemment découvert les mécanismes du transport de l’urate à travers les cellules tubulaires avec l’identification de quatre protéines qui agissent comme transporteurs de l’urate à ce niveau: UAT (urate transporter/channel), deux membres de la famille des transporteurs d’anions organiques (OAT1 et OAT3) liés à la sécrétion tubulaire de l’urate, et la principale protéine responsable de la réabsorption tubulaire de l’urate (URAT1), située au niveau de la membrane apicale des cellules tubulaires proximales.7,8
la clairance de la créatinine fournit une estimation proche du filtrat glomérulaire et se rapproche normalement de 125 ml / min., Les valeurs normales de clairance de l’urate sont d’environ 9 ml / min; la grande différence entre les deux clairance est due à la très grande quantité d’urate filtré qui est absorbé au niveau des tubules. L’excrétion fractionnée de l’urate est la relation entre l’urate et la clairance de la créatinine, et est rapportée en pourcentage: l’excrétion fractionnée normale de l’urate approche 7-12%, ce qui représente le pourcentage de l’urate filtré qui est finalement excrété., L’excrétion fractionnée d’urate peut être simplement calculée sur des échantillons d’urine et de sang ponctuels simultanés (urine UA × sérum Cr/sérum UA × urine Cr), 9 en évitant les collectes d’urine encombrantes de 24 h qui ont tendance à être inexactes.10
l’excrétion fractionnée d’urate nous aide à comprendre les niveaux normaux ou altérés d’urate dans un certain nombre de circonstances., Ainsi, les taux sériques d’urate inférieurs des femmes, qui s’expliquent au moins partiellement par leur excrétion fractionnée plus élevée d’urate11 et par l’augmentation des taux d’urate des filles prépubères aux filles pubertaires, coïncident avec une diminution de leur excrétion fractionnaire d’urate.,12 en revanche, l’uricémie inférieure que présentent les patients goutteux lors des crises goutteuses est due à une excrétion fractionnée plus élevée d’urate,13 et l’uricémie très faible qui peut accompagner la jaunisse, certaines tumeurs hématologiques solides, le diabète ou les maladies intracrâniennes, résulte d’une excrétion fractionnée très élevée d’urate conduisant à une uricosurie inappropriée.,14
la difficulté d’excrétion rénale d’urate est également responsable d’hyperuricémie et de goutte, celles—ci sont associées à un certain nombre de situations courantes, telles que le syndrome métabolique15—qui peut être corrigé en passant à un régime calorique BAS16—hypertension essentielle,17 insuffisance cardiaque décompensée,18 goutte saturnine—qui peut être corrigée par la chélation du plomb19-consommation d’alcool. L’hyperuricémie et la goutte surviennent également à la suite de l’ingestion de différents médicaments tels que la ciclosporine20 ou l’aspirine à faible dose,21 et dont les diurétiques sont les plus largement prescrits., Une faible excrétion fractionnée d’urate a également été observée chez les patients présentant une excrétion élevée d’acide urique pendant 24 h.9 déterminer comment le rein traite l’urate en calculant l’excrétion fractionnée de l’urate, ou la clairance de l’urate, peut être peu utile dans le choix d’un médicament hypouricémique, mais peut nous aider à comprendre la raison de l’hyperuricémie d’un patient.
L’hyperuricémie est une conséquence largement médiatisée du traitement diurétique, de sorte que dans les directives actuelles sur la prise en charge de l’hypertension, la goutte est considérée comme une contre-indication à l’administration de diurétiques.,22,23 les diurétiques induisent une hyperuricémie en augmentant la réabsorption de l’urate, bien que le mécanisme exact n’ait pas été élucidé. Il a été noté que l’hyperuricémie se produit lorsque les diurétiques produisent une perte de sel et d’eau suffisante pour entraîner une contraction du volume; cela stimule la réabsorption du soluté au niveau du tubule proximal24,25 et cet effet est corrigé par l’administration du liquide perdu.,26
différents diurétiques sont susceptibles d’avoir des effets différents sur la manipulation rénale de l’urate, mais cela n’a pas été vérifié de manière critique; les patients recevant des diurétiques de l’Anse plus puissants ont un risque plus élevé de développer la goutte que ceux recevant les thiazidiques les plus faibles.27 Il est intéressant de noter que le bumétanide a des propriétés uricosuriques.,28
« la manipulation rénale de l’urate dépend du type de diurétique utilisé”
dans ce numéro des Annals, Janssens et al rapportent que chez leurs patients goutteux qui ont reçu des diurétiques, leur goutte était liée à la condition pour laquelle les diurétiques ont été prescrits, plutôt que résultant des médicaments eux-mêmes.29 ces données ne sont pas surprenantes, car comme déjà noté, les diurétiques sont généralement prescrits pour des situations telles que l’insuffisance cardiaque ou l’hypertension, qui sont elles-mêmes associées à une mauvaise clairance de l’urate.,17,18,30 leur article est le bienvenu, car la plupart des informations sur l’hyperuricémie et la goutte observées après l’introduction de diurétiques chez des patients qui ont déjà ces conditions prédisposantes sont tirées de données d’observation et n’ont reçu que peu d’attention critique.31 Les diurétiques sont souvent prescrits aux patients présentant des conditions prédisposant à une mauvaise élimination de l’urate., Leur action sur l’élimination par le rein peut être simplement additif, mais il peut également entraîner une modification de l’rénale l’élimination de l’urate d’une autre ampleur, et à la lumière de la fréquente utilisation de diurétiques dans les maladies graves, cela vaut la peine de vérifier.
alors que nous apprenons dans quelle mesure l’hyperuricémie associée aux diurétiques est due à une action directe et spécifique de ces médicaments sur la paroi tubulaire ou s’ils agissent plus généralement en réduisant les volumes vasculaires, cela augmentera sans aucun doute notre compréhension de l’association., Pour comprendre différentes situations cliniques, il semble important de déterminer comment le rein gère l’urate, soit en calculant l’excrétion fractionnée de l’urate, soit la clairance de l’urate. Dans les cas où il y a coïncidence de plus d’un facteur associé à une réduction de l’excrétion d’urate, ces données—ainsi que la mesure de l’acide urique sérique—peuvent nous permettre de mieux évaluer le poids relatif des différents facteurs, tels que par exemple l’hypertension et un diurétique prescrit pour son contrôle., Aussi, ces données peuvent nous aider dans les décisions liées au traitement des patients individuels.