technique opératoire
Les patients non obstrués reçoivent une préparation intestinale mécanique la veille de la chirurgie. Les antibiotiques parentéraux sont administrés pendant la période périopératoire. En fonction de l’âge et de l’état de santé général du patient, des laboratoires de routine comprenant un CBC, une chimie et un PT/PTT seront obtenus. Le risque cardiopulmonaire est évalué et le sang est dactylographié et apparié., Le chirurgien ou un thérapeute entérostomal marquera le futur site de colostomie, qui devrait être positionné pour éviter l’incision médiane, les protubérances osseuses, les cicatrices et les plis cutanés naturels. Si le travail de stadification détermine que la masse est importante, montre des signes d’invasion dans les structures adjacentes ou s’il y a une obstruction urétérale, des stents doivent être placés avant de procéder à un APR.5
le patient est positionné après le début de l’anesthésie générale; l’anesthésie régionale est possible, mais non recommandée., Le patient peut initialement être positionné en position de lithotomie modifiée à l’aide d’étriers Allen ou en décubitus dorsal, si le repositionnement peropératoire sur le coucou ou le décubitus latéral gauche est choisi pour effectuer la partie périnéale de l’opération. Nous préférons l’approche à deux équipes avec le patient en position de lithotomie. Des dispositifs de compression séquentielle bilatéraux sont placés sur les mollets. Les jambes du patient sont placées dans les étriers de telle sorte que le poids soit porté sur les talons et qu’il n’y ait pas de pression sur le nerf péronier lorsqu’il passe autour de la tête fibulaire., Les hanches doivent être enlevées pour accueillir le dissecteur périnéal et sont positionnées à l’extrémité du lit pour permettre un accès facile à la pointe du coccyx. Un cathéter Foley est placé et drapé sur la cuisse afin de ne pas interférer avec la dissection périnéale. Un tampon est placé sous le sacrum pour le protéger ainsi que pour permettre au périnée de se projeter au-delà de l’extrémité de la table.6 un examen rectal numérique est effectué avec le patient sous anesthésie générale pour s’assurer que la chirurgie de préservation du sphincter n’est pas une option.,5 Le lavage Rectal peut être effectué à ce stade avec une solution diluée de bétadine (Purdue Pharma, Stamford, CT) pour éliminer les selles résiduelles. Cela peut être fait en utilisant un système fermé utilisant un Foley à trois voies avec un cathéter Pezzar, ou avec un tube thoracique et des seringues. Lorsque tout l’effluent est drainé, l’anus est fermé à l’aide d’une suture en chaîne dans la rainure intersphinctérique. L’abdomen et le périnée sont ensuite préparés et drapés pour la chirurgie.
l’abdomen est pénétré par une incision médiane s’étendant du céphalade pubien jusqu’à juste au-dessus de l’ombilic., Cela devrait permettre une visualisation adéquate de l’abdomen pour la procédure. L’incision peut être prolongée cephalad si la flexion splénique nécessite une mobilisation.7 L’Exploration de l’abdomen est effectuée à ce stade pour évaluer la présence d’une maladie métastatique. Le foie est palpé complètement et l’échographie peropératoire peut être employée si disponible. L’intestin grêle, les surfaces péritonéales et les ganglions périaortiques sont inspectés.,5 la Palpation de la masse pelvienne aide à évaluer la résécabilité; les patients présentant une maladie localement avancée ou des métastases répandues peuvent être mieux servis par la dérivation palliative seule. Un protecteur de plaie et un rétracteur auto-retenant sont placés pour faciliter la dissection. L’intestin grêle est emballé dans le haut de l’abdomen et la résection commence. Le sigmoïde est saisi et rétracté à la droite du patient. Le bord péritonéal latéral est divisé par électrocautérisation le long du plan de fusion embryonnaire commençant au niveau de la jonction du côlon descendant et sigmoïde., Au fur et à mesure que la dissection progresse distalement, l’uretère gauche doit être identifié lorsqu’il traverse l’iliaque commune gauche, car une lésion de l’uretère se produit le plus souvent à cette phase.8 l’ouverture dans le péritoine pariétal se poursuit distalement, médialement à l’uretère jusqu’au niveau de la réflexion péritonéale. Le sigmoïde et le rectum sont ensuite rétractés vers la gauche du patient, et le péritoine pariétal à la base du mésentère sigmoïde est ouvert avant l’aorte., L’incision péritonéale se poursuit distalement jusqu’au cul-de-sac médial jusqu’à l’uretère droit, qui peut être facilement identifié lorsqu’il pénètre dans le bassin par l’artère iliaque commune droite. Le péritoine est encore incisé sur le mésentère sigmoïde au point où le côlon sera divisé. L’apport sanguin est identifié, squeletté et ligaturé à l’origine de l’artère hémorroïdaire supérieure. Il n’est pas nécessaire de ligaturer l’artère mésentérique inférieure à son origine car cela n’a pas été démontré pour augmenter la survie.,4,8 de plus, la ligature à ce stade et non à l’origine de l’artère mésentérique inférieure (IMA) élimine un point potentiel de lésion de l’innervation des organes génitaux ou de la vessie; le plexus sympathique préaortique peut être établi dans la ligature de suture lorsque L’IMA est encerclée.6 pour plus de commodité, le sigmoïde proximal peut être divisé avec un dispositif d’agrafage linéaire et l’extrémité coupée utilisée comme poignée pour faciliter la dissection. La couche aréolaire entre le fascia propria du rectum et le fascia présacral peut maintenant être entrée au niveau du promontoire sacré., Des précautions doivent être prises à ce stade pour identifier et préserver les nerfs hypogastriques. La Dissection dans la couche aréolaire se poursuit distalement à l’aide d’une dissection nette ou d’un électrocautère. La Dissection est facilitée par l’utilisation d’un écarteur de Saint-Marc éclairé pour maintenir le mésorectum en avant. Au fur et à mesure que la dissection se poursuit distalement, le fascia de Waldeyer est divisé par électrocautérisation ou brusquement pour éviter de blesser le plexus veineux présacral. La dissection contondante, qui était enseignée classiquement, devrait être évitée. La dissection postérieure est poursuivie jusqu’au niveau des levateurs.,
la dissection se poursuit latéralement, aidée par la contre-traction de l’assistant avec le rétracteur de Saint-Marc allumé. Les ligaments latéraux sont cautérisés ou ligaturés. Les ligaments latéraux doivent être divisés aussi près que possible de l’échantillon sans compromettre les marges radiales pour éviter de blesser les nervi erigentes. Avec la division des tiges latérales bilatéralement, l’attention peut être tournée vers la dissection antérieure. Les incisions péritonéales latérales sont reliées antérieurement à la poche rectoutérine, chez les femmes, ou à l’évidement rectovesical chez les hommes., Il n’est pas nécessaire d’exposer les vésicules séminales chez les hommes, évitant ainsi une blessure aux nervi erigentes.6 avec une traction vers le bas sur le rectum et une traction vers le haut avec le rétracteur de Saint-Marc éclairé sur le vagin ou la prostate, le septum rectovaginal est disséqué chez la femme, ou la couche postérieure au fascia de Denonvilliers chez l’homme est disséquée vers le bas jusqu’au plancher pelvien avant. Chez les femmes, la présence d’une tumeur à base antérieure peut nécessiter l’exécution d’une vaginectomie postérieure., Lorsque le plancher pelvien est atteint circonférentiellement autour du rectum, la partie abdominale de la dissection est terminé.
L’Attention est ensuite tournée vers la création de la colostomie avant de fermer l’abdomen et de procéder à la dissection périnéale. Un disque de peau est excisé brusquement au site précédemment marqué dans le quadrant inférieur gauche. La graisse sous-cutanée est rétractée, mais pas excisée, pour exposer la gaine antérieure du droit. Une incision verticale croisée est faite dans la gaine droite à l’aide d’électrocautérisation., Le muscle droit est fendu longitudinalement en prenant soin de ne pas blesser les vaisseaux épigastriques. À l’aide d’un coussin de laparotomie à l’intérieur de l’abdomen pour protéger l’intestin, une incision longitudinale est pratiquée à travers la gaine rectale postérieure et le péritoine. L’ouverture doit être suffisamment grande pour permettre à deux doigts de passer facilement. L’extrémité proximale coupée du côlon sigmoïde ou descendant est saisie avec une pince annelée et étirée à travers l’ouverture. Percer un tunnel dans le côlon extrapéritonéalement n’empêche pas la hernie parastomale comme proposé à l’origine.,5 S’il y a une tension d’annulation sur la colostomie lorsqu’elle est tirée à travers la paroi abdominale, une mobilisation supplémentaire doit être effectuée pour éviter la rétraction. L’ischémie à l’extrémité transectée de l’intestin devrait inciter l’élargissement de l’ouverture dans la paroi abdominale. À ce stade, l’abdomen et le bassin sont copieusement irrigués et des drains peuvent être placés dans le bassin à travers la paroi abdominale. Le fascia et la peau sont fermés et la colostomie est mûrie au niveau de la peau avec de multiples sutures interrompues et absorbables et une pleine épaisseur à travers l’intestin à travers le derme.,
Lorsqu’une approche à deux équipes est utilisée, la dissection périnéale commence simultanément avec la partie abdominale du cas dès que l’opérateur abdominal a déterminé que la lésion est résécable.8 dans l’approche en équipe unique, la dissection périnéale sera effectuée soit en position de lithotomie, soit le patient sera repositionné en position de décubitus latéral gauche ou en position couchée. L’opération peut être complétée avec le même succès, quelle que soit la façon dont on choisit de procéder., Le repositionnement doit être envisagé lorsqu’il y a une grosse tumeur antérieure ou lorsqu’une vaginectomie postérieure est prévue, car cela donne une excellente exposition et facilite grandement la dissection. Une incision elliptique est créée qui s’étend du point médian du corps périnéal chez l’homme, ou de l’Introït vaginal postérieur chez la femme jusqu’à un point à mi-chemin entre le coccyx et l’anus.,7 l’incision doit inclure la totalité du muscle sphincter externe, mais n’a pas besoin de s’étendre latéralement aux tuberosités ischiatiques malgré certaines preuves suggérant que des taux de récurrence plus faibles peuvent être atteints avec une résection plus radicale. Des marges plus larges sur la peau périanale sont prises pour les lésions inférieures.9 l’incision est poursuivie à travers le tissu sous-cutané dans la graisse ischiorectale en utilisant l’électrocautérisation. Des rétracteurs auto-retenant peuvent être utilisés pour faciliter la dissection. La majorité de la dissection, à ce stade, est dirigée postérieurement et latéralement., Les vaisseaux hémorroïdaires inférieurs seront rencontrés dans la position postéro-latérale et nécessiteront une coagulation ou une ligature de suture. En utilisant un doigt sur la pointe du coccyx comme guide, la dissection postérieure est dirigée vers l’avant du coccyx et le raphé anococcygien est divisé. Le bassin est entré brusquement, antérieur au coccyx par une incision à l’aide de ciseaux incurvés fermés. Les ciseaux sont retirés en position ouverte pour créer une ouverture suffisamment grande pour admettre un doigt., Cette manœuvre peut être assistée par l’opérateur abdominal dans l’approche synchrone pour éviter de blesser le plexus présacral ou d’endommager l’échantillon rectal. Le dissecteur périnéal utilise ensuite un index pour guider la résection du muscle levateur. Cela peut généralement être limité à la résection du puborectalis. Cela permet suffisamment de muscle restant pour permettre la fermeture du plancher pelvien, bien que l’on doit rester conscient de prendre suffisamment de muscle pour assurer une résection complète de la tumeur., Lorsque tout ce qui reste est les attaches antérieures, le spécimen est tiré à travers l’ouverture et utilisé pour fournir une traction pour continuer la dissection restante. Enfin, les muscles transverse périnée et rectourethralis sont divisés antérieurement. Comme les derniers attachements du rectum à la prostate ou au vagin sont divisés, il faut veiller à ne pas diriger la dissection trop postérieure et pénétrer dans le rectum, ou trop antérieure et endommager les structures urogénitales.5 Le spécimen est ensuite retiré et le bassin est irrigué., Les drains sont repositionnés pour un effet maximal et la plaie périnéale est fermée. S’il reste suffisamment de muscle levateur, le plancher pelvien est réapproximé avec de multiples sutures résorbables. Si la musculature du plancher pelvien ne peut pas être fermée, il existe un risque accru de hernie périnéale. La graisse sous-cutanée dans l’espace ischiorectal est ensuite réapproximée dans la ligne médiane à l’aide de sutures résorbables interrompues. La peau est réapproximée à l’aide d’une suture monofilament permanente interrompue de manière verticale., Ceux-ci sont laissés en place pendant 4 semaines pour laisser suffisamment de temps pour la guérison, surtout si le patient a été irradié préopératoire.
de nombreux articles ont fourni des données appuyant l’utilisation des techniques laparoscopiques pour les procédures oncologiques. Des études multi-institutionnelles ont montré que la résection abdominale laparoscopique peut être réalisée en toute sécurité et avec un séjour à l’hôpital réduit.10 étant donné que le spécimen est retiré par le périnée, aucune grande incision abdominale n’est requise, ce qui réduit considérablement la douleur postopératoire., La préparation préopératoire et le positionnement du patient sont identiques à la procédure ouverte, bien qu’un moindre degré de flexion de la hanche puisse être nécessaire pour permettre une dissection décomplexée dans la gouttière colique gauche. Étant donné que le pneumopéritoine sera requis dans toute la partie abdominale du cas, ce cas nécessite une approche séquentielle d’une ou deux équipes., Pour la dissection abdominale, quatre ou cinq trocars peuvent être utilisés: un trocart ombilical de 10 mm pour un laparoscope à 30 degrés, des trocars de 10 mm et 5 mm dans le quadrant inférieur droit pour la majorité de la dissection, et au moins un port supplémentaire de 5 mm du quadrant inférieur gauche pour un assistant pour assurer la rétraction. Le trocart du quadrant inférieur gauche peut être placé à travers le site de colostomie choisi. Les principes de l’opération sont identiques à ceux de la procédure ouverte. Le Scalpel Harmonique (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) est souvent utilisé pour la dissection et l’approvisionnement en sang peut être ligaturé avec de gros endoclips, un dispositif de LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), ou avec un Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). Le sigmoïde proximal est divisé avec un dispositif d’agrafage endoscopique. À la fin de la dissection abdominale, la colostomie peut être tirée vers le haut à travers le site de trocart du quadrant inférieur gauche avec une ouverture créée de la même manière que la technique ouverte., Les drains pelviens d’aspiration fermés peuvent être placés par laparoscopie, en sortant de l’abdomen par les sites de trocart du quadrant inférieur droit. À ce stade, la partie abdominale est terminée et l’attention est tournée vers la dissection périnéale, qui est entreprise comme décrit ci-dessus.
Les taux de Conversion pour la résection abdominale laparoscopique varient de 1,4 à 48%.11 Raisons pour la conversion comprennent le saignement, l’incapacité d’obtenir l’exposition, la Grande Taille de la tumeur, les adhérences, la hernie inguinale et la fibrose radiologique.,10 les taux et les types de complications sont similaires et il n’y a pas de différence significative entre les résultats oncologiques. Le choix de la technique doit être basé sur la sélection appropriée du patient et le niveau de compétence et de confort du chirurgien.