Review
matériel et méthodes
deux auteurs ont individuellement effectué une revue systématique de la littérature de trois bases de données en ligne (PubMed/MEDLINE, Google Scholar et Cochrane) jusqu’en novembre 2018 avec les termes de recherche suivants: « bicarbonate » ou « bicarbonate therapy » et « acidose métabolique » ou « acidose lactique » ou « acidocétose” ou « unité de soins intensifs”. Les critères d’Inclusion étaient (i) les rapports sur l’utilisation du bicarbonate dans l’acidémie métabolique, (ii) l’article en anglais., Les critères d’Exclusion étaient (i) résumé de la conférence, rapports et similaires (ii) participants de moins de 18 ans. Après la recherche, 3 008 articles ont été sélectionnés par titre et résumé. De ce nombre, 128 articles pertinents ont fait l’objet d’un examen détaillé de leur pertinence pour le texte intégral. Les désaccords ont été résolus par une discussion mutuelle (Figure (Figure11).
PRISMA, éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses.,
Au cours de la recherche, nous avons identifié 12 articles sur la thérapie au bicarbonate pour les patients gravement malades atteints d’acidose métabolique. Pour identifier d’autres études pertinentes, nous avons numérisé manuellement les listes de référence des essais et des articles de revue identifiés. Notre examen suit les lignes directrices établies par la déclaration Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses).
Résultats
Douze essais et des séries de cas ont été inclus dans l’analyse finale. Nous avons extrait les données de population, d’intervention, de comparaison et de résultats (PICO) des 12 articles inclus., Les résumés des études pertinentes sont présentés dans le Tableau11.,
Tableau 1
AKI, infection rénale aiguë; BUN, azote uréique dans le sang; IC, intervalle de confiance; CO, débit cardiaque; RCR, réanimation cardiopulmonaire; DPG, 2,3-diphosphoglycérate; HR, fréquence cardiaque; USI, Unité de soins intensifs; IV, intraveineuse; MAP, pression artérielle moyenne; PaCO2, pression partielle du dioxyde de carbone dans le sang artériel; PICO, population, intervention, comparaison, résultat; pCO2, pression partielle du dioxyde de carbone; pt, patients; Rosc, retour de la circulation spontanée; SB, bicarbonate de sodium; SD, écart type.,
| Étude, année | Population | Intervention | la Comparaison | Résultat | Conclusions/Commentaires |
| Jung et coll., 2011 | 155 pt en unité de soins intensifs avec acidémie sévère (pH< 7.,2) | 57 pt ont reçu un traitement au bicarbonate | Longueur du traitement vasopresseur, longueur de la ventilation mécanique, Durée du séjour en soins intensifs, mortalité en soins intensifs | aucune différence significative | le bicarbonate de Sodium n’influence pas résultats de l’acidémie sévère |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt avec acidose métabolique (bicarbonate < 17 mmol/L et excès de base <10) et augmentation du lactate artériel (moyenne, 7,8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg de poids corporel sur 15 minutes) / chlorure de Sodium | Ph artériel et pression partielle de CO2, bicarbonate sérique, calcium ionisé plasmatique, pression capillaire pulmonaire, débit cardiaque, pression artérielle moyenne, réponses hémodynamiques | SB augmentation du pH artériel (7,22 à 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., La pression artérielle moyenne et les réponses hémodynamiques étaient inchangées. | la Correction de l’acidémie par SB n’améliore pas l’hémodynamique chez les pt gravement malades |
| Mathieu et al., 1991 | 10 pt avec acidose métabolique, augmentation des concentrations plasmatiques de lactate artériel (supérieures à 2,45 mmol/L) et absence d’insuffisance rénale sévère (créatinine < 250 mmol/L ) | SB et chlorure de sodium dans un ordre randomisé., | Mesures des gaz sanguins artériels et veineux, électrolytes plasmatiques (sodium, potassium, chlorure), osmolalité et lactate, DPG et affinité de l’hémoglobine de l’oxygène, variables hémodynamiques, apport d’oxygène, mesures de la consommation d’oxygène | administration de SB augmentation du pH artériel et veineux, du bicarbonate sérique et de la pression partielle de CO2 dans le sang artériel et veineux. Pas d’autres différences significatives., | Administration de SB n’a pas amélioré les variables hémodynamiques en pt avec acidose lactique, mais ne pas aggraver l’oxygénation des tissus |
| Stacpoole et coll., 1994 | 126 pt avec acidose lactique, définie comme un lactate sanguin artériel supérieur ou égal à 5 mmol/L et soit un pH artériel ≤ 7,35 ou un déficit de base> 6 mmol/L. | Placebo vs dichloroacétate en tant que lactate-abaissement spécifique thérapie., 44 pt (35%) ont reçu au moins 50 mmol de SB IV dans les 24 premières heures suivant l’entrée | hémodynamique, mortalité | chez les pt recevant du SB, ni l’état acido-basique ni l’état hémodynamique ne se sont améliorés. | |
| Fang et coll., 2008 | 94 pt avec septicémie et de l’hypotension | les Injections dans les 15 min au traitement initial. 32 ont reçu 5 ml/kg de solution saline normale; 30 ont reçu 5 ml / kg 3.,5% chlorure de sodium, 32 reçu 5 ml / kg 5% SB | débit cardiaque, pression artérielle systolique, pression artérielle moyenne, température corporelle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, gaz du sang, taux de mortalité après 28 jours | aucune différence entre les trois groupes dans les mesures des résultats. L’amélioration de la MAP et du CO a commencé plus tôt dans le groupe SB que dans les groupes salins et chlorure de sodium normaux., SB a augmenté l’excès de base mais n’a pas modifié le pH sanguin, l’acide lactique ou les valeurs bicarbonatées | SB confère un avantage limité |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt avec choc septique et taux élevés de lactate dans le sang, contrôles assortis de 36 pt | perfusion continue de bicarbonate | Temps jusqu’à l’inversion du choc, temps jusqu’à la libération de la ventilation mécanique, Durée de l’Unité de soins intensifs , mortalité de 28 jours | groupe bicarbonate: le temps médian avant la libération de la ventilation mécanique a été réduit (10 jours contre 14 jours, P = 0,02) et la durée du séjour à l’unité de soins intensifs a été plus courte (11,5 jours (IC à 95%, 6,0 à 16.,0) vs. 16,0 jours (IC à 95%, 13,5 à 19,0), p = 0,01). Aucune différence de temps jusqu’à l’inversion du choc et la mortalité de 28 jours. | la perfusion de SB dans la pt septique avec hyperlactatémie artérielle peut faciliter le sevrage de la ventilation mécanique et réduire la durée du séjour aux soins intensifs |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt avec >10 min de RCR et sévère acidose métabolique(pH<7.,1 ou bicarbonate < 10 mEq/L) | bicarbonate de Sodium(n=25) ou solution saline normale (n=25) | Retour de la circulation spontanée, changement d’acidose, bonne survie neurologique. | le groupe bicarbonate de Sodium a eu un effet significatif sur le pH (6,99 contre 6,90, P = 0,038) et les niveaux de bicarbonate (21,0 contre 8,0 mEq/L, P = 0,007). Cependant, aucune différence significative n’a été observée entre le bicarbonate de sodium et le groupe placebo dans le cas d’une CSR soutenue (4,0% contre 16,0%, P = 0,349) ou d’une bonne survie neurologique à un mois (0.,0% vs. 4.0%, P = 1.000) | L’utilisation de bicarbonate de sodium à l’amélioration de l’acide-base, mais n’a pas amélioré le taux de RONC et bonne neurologiques survie |
| Jaber et coll., 2018 | 389 pt avec acidémie sévère (pH ≤ 7,20, PaCO2 ≤45 mm Hg, concentration SB ≤ 20 mmol/L), concentration artérielle en lactate d’au moins 2 mmol/L) | 194 dans le groupe témoin, 195 Dans le groupe SB (125-250 mL 4.,2% SB IV perfusion en 30 min pour obtenir pH > 7.30) | survie à 28 jours, défaillance d’organe à sept jours. | pour la survie (46% vs 55% ; p = 0,09 pour l’insuffisance organique estimation de la différence absolue -5,5%, IC à 95%, -15,2 à 4,2; p = 0,24 | aucun effet sur le résultat composite primaire. Amélioration dans le sous-groupe AKI. |
| Zhang et coll., 2018 | 1718 PT septique avec acidose métabolique (pH < 7.,3), 500 paires de pt formées | 500 pt ont reçu un traitement au bicarbonate | survie | aucun effet de mortalité significatif dans la population globale (HR, 1,04; IC à 95% 0,86 à 1,26; p = 0.,67), la thérapie au bicarbonate bénéfique dans la pt avec Aki stade 2 ou 3 | la perfusion de SB n’était pas associée à une amélioration des résultats dans la PT septique avec acidose métabolique, mais elle était associée à une amélioration de la survie dans la PT septique avec Aki stade 2 ou 3 et acidose sévère |
| Kim et coll.,, 2013 | 103 pt avec acidose lactique | 69 pt reçu la thérapie au bicarbonate | Survie | SB administration (p = 0,016) a été associée à une mortalité plus élevée. | le bicarbonate de Sodium doit être prescrit avec prudence dans les cas d’acidose lactique en raison SB administration peut affecter la mortalité |
| Mintzer et coll.,, 2015 | 12 nouveau-nés (500 à 1250 g) | corrections SB ‘half’ (0,3 * Poids (kg) * déficit de Base ) pour les pertes rénales présumées | saturation régionale en oxygène, extraction fractionnée d’oxygène dans les tissus | les corrections SB ont abaissé le déficit de base de 7,6 ± 1,8 à 3,4 ± 2,1 mmol L(-1) (p < 0,05) et augmenté le pH médian (±SD) de 7,23 ± 0,06 à 7,31 ± 0,05 (p < 0,05)., Aucune modification significative de la pression artérielle, de l’oxymétrie de pouls, de la PCO2, du lactate, du sodium, du pain, de la créatinine, de l’hématocrite, de la saturation en oxygène régionale cérébrale/rénale/splanchnique, de l’extraction fractionnée de l’oxygène tissulaire n’a été observée. | évaluation prospective supplémentaire pour différencier l’acidose métabolique due au déséquilibre apport / consommation d’oxygène par rapport aux pertes de bicarbonate rénal. |
| Lee et coll.,, 2015 | 109 pt avec sepsis sévère, pt avec acidose lactique | Tous les pt ont reçu SB | Taux de mortalité à sept jours | le taux de mortalité à sept jours était de 71,6% | descriptif |
discussion
l’acidose métabolique est un trouble acido-basique caractérisé par un faible pH sérique résultant d’une réduction des taux d’HCO3 à la suite d’une diminution compensatoire PaCO2 ., Lorsque le pH sanguin est < 7.20, l’acidose est sévère . Il existe deux mécanismes principaux sous – jacents à l’acidose métabolique: un déficit en HCO3 – (perte par les reins ou le système gastro-intestinal) ou l’addition d’acides forts, où l’acidose lactique et l’acidocétose sont les deux causes les plus fréquentes d’acidose métabolique sévère .
La capnographie est la principale méthode de diagnostic de l’acidose métabolique chez les patients à respiration spontanée dirigés vers les services d’urgence. Cependant, les gaz du sang artériel sont l’outil de référence pour le diagnostic, dont les résultats guident le traitement ., L’acidose métabolique affecte les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, métabolique, cérébral, rénal, hématologique, endocrinien, musculo-squelettique et immunologique .
thérapie au Bicarbonate
Les tampons sont des substances qui neutralisent les changements de pH , et le bicarbonate de sodium est le tampon le plus fréquemment utilisé . La principale raison de commencer le traitement au bicarbonate de sodium est de prévenir ou d’inverser les effets de l’acidémie métabolique, en particulier dans le système cardiovasculaire . Pour que le traitement par bicarbonate soit efficace, les taux plasmatiques de HCO3 doivent être augmentés de 8 mmol/L à 10 mmol/L., Il n’existe pas de lignes directrices indiquant exactement comment atteindre ces niveaux étant donné une variété de facteurs d’influence (p. ex., vomissements, insuffisance rénale) .
Lorsqu’un patient reçoit du bicarbonate, la production de lactate est stimulée dans l’acidocétose lactique diabétique et le choc hémorragique . Le bicarbonate de Sodium doit être distribué sous forme de perfusion pendant plusieurs heures. En cas d’acidémie sévère, un bolus peut être envisagé. L’effet clinique peut être évalué au moins 30 minutes après la perfusion .,
Complications du traitement par Bicarbonate
les perfusions de bicarbonate de Sodium peuvent entraîner une hypernatrémie et une hyperosmolalité. Cependant, l’ajout de chlorure de sodium et de dextrose à 5% crée une solution isotonique et aidera à prévenir ces effets indésirables . La surcharge volumique extracellulaire-liquide est une autre conséquence négative du traitement au bicarbonate, et le risque est plus élevé chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive et/ou d’insuffisance rénale. Pour prévenir la surcharge volumique extracellulaire, des diurétiques de l’Anse (par exemple, le furosémide) doivent être utilisés., Dans le pire des cas, une hémofiltration et / ou une dialyse peuvent être nécessaires .
en cas d’acidose lactique ou d’acidocétose, la simulation de l’activité de la 6-phosphofructokinase et de la production d’acide organique doit être envisagée, car la surproduction d’acide organique peut limiter les effets des agents alcalinisants .
Traitement au Bicarbonate chez les Patients atteints d’acidose métabolique
Trois études récentes sur 150 patients présentant une acidémie métabolique (pH ≤ 7,35) et une augmentation des concentrations de lactate (lactate sérique> 2.,45 ou 5 mmol/l) n’a pas prouvé que le bicarbonate de sodium offrait un avantage limité sur la mortalité et les variables hémodynamiques . Dans une autre étude, Fang et coll. a évalué une cohorte de 94 patients atteints de septicémie répartis en trois groupes recevant 5 mL/kg de solution saline normale, 5 mL/kg de chlorure de sodium à 3,5% et 5 mL/kg de bicarbonate de sodium à 5%. Ils n’ont signalé aucune différence dans le débit cardiaque, la pression artérielle moyenne la fréquence cardiaque ou la fréquence respiratoire huit heures après la perfusion, et aucune différence significative n’a été observée dans le taux de mortalité après 28 jours., Cependant, les patients recevant du bicarbonate de sodium ont montré des paramètres hémodynamiques améliorés plus tôt que ceux des autres groupes .
Kraut et coll. néphrologues interrogés et les médecins de soins intensifs sur leur utilisation des bases dans le traitement de l’acidose organique sévère aiguë . Bien que les résultats variaient entre les médecins des deux Spécialités, un plus grand pourcentage de néphrologues ont recommandé l’administration de base pour le traitement de l’acidose lactique et de l’acidocétose que les médecins en soins intensifs (acidose lactique, 86% contre 67%; acidocétose, 60% contre 28%)., Le bicarbonate de Sodium était la forme de base la plus utilisée pour le traitement (> 75%) .
En 2013, Chen et coll. résultats publiés de leur essai clinique prospectif randomisé, en double aveugle et contrôlé, portant sur 65 patients atteints d’acidémie lactique induite par hypoperfusion en raison d’un choc septique. Ils ont comparé tôt l’efficacité de la thérapie de bicarbonate de sodium entre deux groupes. Dans le premier groupe de 35 patients, le bicarbonate de sodium a été administré par étapes. Dans la première étape, il a été administré par perfusion intraveineuse (IV) jusqu’à ce que le pH sanguin atteigne au moins 7,15., Dans la deuxième étape, le bicarbonate de sodium a été administré par perfusion intraveineuse jusqu’à ce que le PH7 du sang atteigne au moins 7,25 après six heures. Dans l’autre groupe de 30 patients, le médicament a été administré par voie intraveineuse jusqu’à ce que le pH sanguin atteigne 7,15. Le groupe de staging avait une incidence plus faible de dysfonctionnement d’organe, un temps de ventilation mécanique plus court, un score d’évaluation séquentielle maximale de défaillance d’organe (SOFA) inférieur, une variation plus faible du score SOFA, une durée plus courte des soins intensifs et des séjours à l’hôpital et une diminution de la mortalité par rapport au groupe témoin .
des études publiées en 2018 ont permis de mieux comprendre la thérapie par le bicarbonate. Ahn et coll., a mené un essai pilote prospectif, en double aveugle, randomisé contrôlé par placebo, chez 50 patients qui n’ont pas pu obtenir un retour de la circulation spontanée (ROSC) après 10 minutes de réanimation cardiopulmonaire et présentant une acidose métabolique sévère (pH <7,1 ou HCO3 -< 10 mEq / L). Ahn et coll. l’état acide-base a été amélioré, mais le taux de ROSC et la bonne survie neurologique chez les patients recevant du bicarbonate de sodium (50 mEq/L) n’ont pas changé ., En juin 2018, un essai de phase III multicentrique, ouvert, randomisé et contrôlé, mené dans 26 unités de soins intensifs en France a été publié. De mai 2015 à mai 2017, 389 patients atteints d’acidémie sévère (pH ≤ 7,20) ont été inclus dans l’analyse en intention de traitement (194 dans le groupe témoin et 195 Dans le groupe bicarbonate, qui ont reçu une perfusion de bicarbonate de natrium à 4,2% pour élever le niveau de pH à au moins 7,3). Toute défaillance d’organe dans les sept jours est survenue chez 138 (71%) des 194 patients du groupe témoin et 128 (66%) des 195 patients du groupe de traitement (estimation de la différence absolue, -5.,5%; IC à 95%, -15,2 à 4,2; p = 0,24). Aucune différence significative n’a été observée pour la survie à 28 jours (46% vs 55% respectivement, p = 0,09). Cependant, la survie au jour 28 était significative pour un sous-groupe de patients présentant une lésion rénale aiguë (63% pour le traitement au bicarbonate contre 46% ; p = 0·0283 pour les témoins). De plus, le nombre de jours sans traitement de remplacement rénal et vasopresseurs était plus élevé., Ces résultats suggèrent que, contrairement à l’ensemble de la population de patients atteints d’acidose métabolique, ceux qui souffrent d’une lésion rénale aiguë concomitante peuvent avoir de meilleurs résultats et un taux de mortalité réduit de l’inscription au jour 28 avec un traitement par perfusion de bicarbonate de sodium . De même, Zhang et coll. a étudié 1718 patients septiques (1218 témoins et 500 patients ayant reçu du bicarbonate de sodium) et n’a signalé aucun changement significatif de mortalité dans la population globale (rapport de risque , 1,04; IC à 95%, 0,86 à 1,26; p = 0.,67], mais le bicarbonate s’est avéré bénéfique chez les patients présentant une lésion rénale aiguë (HR, 0,74; IC à 95%, 0,51 à 0,86; p = 0,021) .
Limites
notre examen comportait plusieurs limites. Les données n’ont été recherchées que dans trois bases de données, et l’inclusion d’autres bases de données pourrait augmenter la gamme d’articles trouvés. De plus, nous avons limité notre inclusion aux études publiées en anglais. Étant donné que notre objectif était de recueillir des informations sur le traitement par bicarbonate, nous n’avons pas évalué la qualité méthodologique des études incluses. Ces limitations n’ont pas modifié substantiellement les résultats., Une méta-analyse n’a été effectuée compte tenu de l’hétérogénéité des données.