Discussion
dans cette étude prospective, 14,29% des patients ont montré une récupération, passant de VS à MCS. De plus, le sexe masculin, la jeunesse, un délai plus court après l’apparition du VS, une lésion cérébrale diffuse et la présence de SE semblaient être les variables augmentant la probabilité de ce résultat., Dans notre étude, cependant, certaines des variables potentiellement capables d’influencer l’émergence (y compris l’émergence tardive) de VS ne différaient pas significativement entre les patients qui se sont rétablis et ceux qui n’ont pas récupéré la réactivité.
la durée du VS au moment de l’admission au VSU, la cause de la lésion cérébrale, le temps entre l’événement aigu et le début de la neuroréhabilitation et le score CRS-R lors de l’admission au VSU ont tous été jugés sans effet., Les Patients souffrant de convulsions étaient environ deux fois plus susceptibles de progresser vers un SCM que ceux sans convulsions, bien que cela n’ait pas été statistiquement significatif.
Les Patients atteints de lésions cérébrales graves, qu’elles soient d’origine traumatique ou non traumatique, passent souvent d’un coma initial à un VS puis à un SCM. Cependant, ils n’atteignent pas toujours la pleine conscience ou la conscience de soi. Diverses études dans la littérature analysent la probabilité d’émergence de VS, même après plus d’un mois (DeFina et al., 2010; Katz et coll., 2009; Wilson et coll.,, 2000; Gillies et Seshia 1980). Moins d’informations sont disponibles sur l’évolution des MC qui persistent au-delà d’un mois (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et coll., 2009; Taylor et coll., 2007). Le groupe de travail multisociété sur l’état végétatif persistant a formulé plusieurs principes (groupe de travail multisociété sur l’état végétatif persistant, 1994). Le pronostic pour retrouver la conscience d’un VS non traumatique est pire que pour un État équivalent suite à un TBI, et plus les patients restent longtemps dans un VS, moins ils sont susceptibles de retrouver éventuellement la conscience., La conclusion finale du groupe de travail est que le rétablissement tardif de la conscience chez ces patients-c’est — à-dire tardif après 12 mois après le début du TCC et après 3 mois après le début des blessures non traumatiques-est très improbable.
cependant, les données actuellement disponibles sur cet aspect, en raison de rapports de suivi sporadiques, de données épidémiologiques incomplètes et de diagnostics imprécis, ne sont ni adéquates ni suffisantes pour permettre des estimations fiables de l’incidence de l’amélioration tardive., Le rétablissement tardif du VS (bien qu’avec une déficience cognitive sévère persistante) peut donc être plus fréquent que prévu, et en fait, des articles récents sur les patients atteints de VS aiguë ou post-aiguë rapportent un pronostic à long terme plus favorable pour le VS et le SCM que par le passé (Eilander et al., 2005; Faran et coll. De 2006; les Nageoires et coll., 2007; Sarà et coll., 2007; Whyte et coll., 2009).
Avesani et coll., soulignez l’importance d’un suivi constant des patients atteints de troubles de la conscience, afin de permettre une surveillance adéquate de tout changement dans leur tableau clinique, en particulier lorsque leur état de base est particulièrement grave (Avesani et al., 2006).
ils ont décrit 2 personnes diagnostiquées avec VS qui, respectivement 6 et 12 mois après leur traumatisme initial, avaient atteint un niveau modéré d’indépendance fonctionnelle après une récupération motrice et cognitive significative. De même, Estraneo et coll., décrit 6 VS patients qui ont retrouvé un niveau de conscience considérablement meilleur que celui identifié dans les lignes directrices pronostiques du groupe de travail Multisociety. Ce rétablissement était plus évident chez les sujets plus jeunes qui avaient subi un TCC sévère (Estraneo et al., 2010).
Luauté et coll. a étudié le pronostic de VS et MCS sur une période d’observation de 5 ans. Ils n’ont trouvé aucun cas d’amélioration de la sensibilisation chez aucun des 12 patients VS, tous décédés ou restés dans un VS. en revanche, les patients MCS se sont améliorés plus d’un an après le début du coma (Luauté et al., 2010).,
un VS qui dure plus d’un an après le TCC ou six mois après une maladie anoxique / vasculaire était considéré comme « permanent”, une étiquette impliquant l’irréversibilité ou l’extrême improbabilité d’une amélioration encore minime. Cependant, selon des études sur la récupération tardive de la conscience — au-delà de 12 mois après le début du TCC ou 3 mois après le début du TCC — certains patients peuvent avoir un potentiel de récupération supplémentaire remarquable (Higashi et al., 1981; Levin et coll., 1991)., Dans tous les cas, l’émergence d’un État de conscience plus cohérent peut prendre des mois, voire des années dans de rares cas, et est toujours associée à un handicap fonctionnel grave à extrêmement grave et à un mauvais résultat fonctionnel.
Les données sur l’émergence de MCS sont entachées par la faible fiabilité des indicateurs pronostiques et probablement par les différentes terminologies utilisées ces dernières années pour définir l’émergence de VS. comme pour VS, plus MCS persiste longtemps, plus la probabilité de rétablissement est faible., Dans un groupe de patients atteints de TBI aigu initialement dans un SCM, 40% retrouveront la pleine conscience dans les 12 semaines suivant la blessure, et jusqu’à 50% retrouveront une fonction indépendante à un an (Giacino et al., 2004).
Lammi et coll. a constaté que la récupération des patients après une MCS prolongée variait considérablement. La durée du SCM ne semblait pas influencer le résultat psychosocial et n’empêchait pas un rétablissement fonctionnel significatif (Lammi et al., 2005). Katz et coll., il a été démontré que les patients atteints de VS dont la transition vers le SCM a eu lieu dans les huit semaines suivant le début sont susceptibles de continuer à se rétablir à des niveaux fonctionnels plus élevés, une proportion substantielle retrouvant leur autonomie à domicile et reprenant des activités productives. Les Patients atteints de TBI étaient plus susceptibles que ceux ayant une étiologie non TBI de s’améliorer, bien que des améliorations significatives dans le groupe non TBI étaient encore possibles (Katz et al., 2009).
aucune interprétation neurologique du rétablissement tardif du VS n’a été avancée et les prédicteurs précoces pourraient ne pas s’appliquer (McMillan et Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et coll., 2008), bien que la repousse axonale lente chez les patients atteints de lésions cérébrales puisse être une hypothèse intrigante en tant que mécanisme biologique de récupération tardive (Voss et al., 2006). Prises dans leur ensemble, ces données confirment qu’un diagnostic précoce précis des patients atteints de troubles de la conscience à la suite d’une lésion cérébrale est essentiel pour prédire les résultats., Les erreurs de Diagnostic sont susceptibles d’entraîner un pronostic plus mauvais pour les patients, ce qui peut restreindre leur accès aux services, en particulier aux services de réadaptation — ceci, en particulier, est une préoccupation majeure pour ces patients les plus handicapés (Baricich et al., 2017; Taricco et coll., 2006) —, et les empêcher de recevoir les meilleures approches médicales, pharmacologiques et physiothérapeutiques.
de plus, il n’y a pas encore de consensus sur l’interprétation des crises chez les patients VS qui reprennent conscience par la suite., L’électroencéphalographie ne semble pas identifier de modèles spécifiques dans le VS ou le MCS, ni avoir une valeur particulière pour prédire le pronostic: dans certains cas, des tracés essentiellement normaux ont été rapportés (Bernat, 2009). Le rythme alpha est associé à l’émergence de VS, alors qu’il y a un manque de données EEG systématiques sur MCS (Giacino et al., 2005). Cependant, certains chercheurs ont décrit des SE non tonico-cloniques chez des patients ayant une conscience altérée (Lowenstein et al., 1992; Privitera et coll., 1994), tandis que Towne et coll., le stress que les patients dans le coma peuvent présenter un état épileptique Non convulsif, même sans signes cliniques épileptiformes clairs, et cela peut être une cause non reconnue d’altérations de la conscience (Towne et al., 1998). Bien que, sur la base de notre charge de travail, il ne soit pas possible de lier le traitement anticonvulsivant à la récupération de la conscience, la surveillance de L’EEG devrait être considérée comme une partie essentielle de l’évaluation des patients atteints de VS et de SCM afin d’éviter à la fois un sous-diagnostic et un sous-traitement, , 2000)., De plus, d’autres techniques d’imagerie telles que la TEP/TDM pourraient jouer un rôle clé dans la définition du pronostic des patients atteints de lésions cérébrales graves (Picelli et al., 2015; Lupi et coll., 2014).
La définition du diagnostic et du pronostic des lésions cérébrales acquises graves (sABI) a été un sujet important discuté lors de la Conférence de Consensus italienne tenue à Salsomaggiore (Parme, Italie) en 2010. De Tanti et coll., a affirmé que d’autres études cliniques étaient nécessaires pour clarifier les mécanismes de base de sABI et pour affiner le diagnostic afin d’améliorer les programmes de réadaptation pour ces patients en phase de soins intensifs (de Tanti et al., 2015).
en outre, comme le montre également une récente étude multicentrique, il est obligatoire de développer des programmes de réadaptation précoce chez les patients présentant des lésions cérébrales graves afin de réduire leur séjour à l’hôpital (Bartolo et al., 2016.).,
En conclusion, nos données suggèrent que plusieurs variables peuvent augmenter la probabilité de transition vers le SCM, à savoir le sexe masculin, la jeunesse, un délai plus court après le début du VS, une lésion cérébrale diffuse et la présence de SE.
de plus, lors d’un suivi de 4 ans, nous avons observé une transition de VS à MCS chez certains patients présentant une lésion cérébrale grave.,
ces données mettent en évidence l’importance potentielle d’un suivi à long terme des patients atteints de troubles chroniques de la conscience après des lésions cérébrales graves; par conséquent, nous devrions envisager de mettre en place un suivi adéquat de ces patients afin d’optimiser leur accès aux services de réadaptation.