dans la neurotransmission normale, le neurotransmetteur acétylcholine (Ach) est libéré du nerf se terminant dans la jonction neuromusculaire (NMJ). Cela se produit secondaire à la propagation d’un potentiel d’action le long de l’axone, ce qui entraîne l’ouverture de canaux calciques à la terminaison nerveuse. Le flux d’ions calcium déclenche la libération d’Ach dans la NMJ., Ach diffuse à travers cet espace et se lie aux récepteurs nicotiniques sur la plaque d’extrémité des cellules musculaires en face du site des terminaux neuronaux. Deux molécules D’Ach sont nécessaires à chaque récepteur nicotinique pour que les canaux ioniques de sodium et de potassium s’ouvrent. Une fois le seuil de la plaque d’extrémité du moteur atteint, la membrane musculaire est dépolarisée et le couplage excitation-contraction est initié. Après la liaison, L’Ach est rapidement hydrolysé par l’enzyme acétylcholinestérase au niveau de la NMJ, mettant fin au processus de stimulation, et la membrane musculaire se repolarise., Les agents paralysants agissent en interférant avec ce processus à la NMJ.
Les agents de blocage neuromusculaire (NMB) sont divisés en 2 classes générales en fonction de leur mécanisme d’action à la NMJ: les agents dépolarisants et non dépolarisants. Les agents dépolarisants imitent l’action de L’Ach en produisant la dépolarisation de la membrane postjonctionnelle, agissant en tant qu’agonistes de récepteur. Les agents non dépolarisants sont des antagonistes compétitifs de L’Ach et se disputent les sous-unités Ach des récepteurs glycoprotéiques post-fonctionnels., Cela empêche les changements dans la perméabilité de la membrane post-fonctionnelle, empêchant ainsi la dépolarisation de se produire.
des études Antérieures ont montré que les intubations émergentes sans l’utilisation d’agents paralytiques entraînent une augmentation des événements indésirables. Plus récemment, Walls et al ont examiné 8,937 intubations au service des urgences et ont constaté que la probabilité de tout événement associé était 1.7 fois plus élevée avec la sédation sans paralysies par rapport à la RSI.
administrer un agent paralytique sans agent d’induction puissant et efficace est inhumain., Il est de la plus haute importance que cet agent d’induction ait un début d’action plus rapide ou au moins identique à celui de l’agent paralytique.
la Succinylcholine
la Succinylcholine a été introduit en 1949 et a passé l’épreuve du temps. À ce jour, la succinylcholine est le seul agent dépolarisant utilisé pour l’induction rapide de séquence. En raison de son apparition rapide, de sa durée d’action ultra-courte et de sa sécurité, il est le paralytique de choix dans presque tous les cas d’induction rapide de la séquence chez l’adulte.,
Cet agent dépolarisant agit par activation persistante et blocage résultant du récepteur postsynaptique de l’acétylcholine nicotinique à la jonction neuromusculaire. Au contraire, les agents non dépolarisants bloquent de manière compétitive la liaison de l’acétylcholine au même récepteur postsynaptique.
structurellement, la succinylcholine est constituée de 2 molécules Ach reliées entre elles par des groupes méthyle. Cela lie et stimule le récepteur Ach sur la plaque terminale neuromusculaire postsynaptique, provoquant l’ouverture des canaux ioniques et l’afflux de sodium., Contrairement à L’Ach, la succinylcholine produit une stimulation continue du récepteur nicotinique, et la membrane de la plaque d’extrémité reste dépolarisée avec le canal ouvert. La paralysie du muscle squelettique qui en résulte se produit parce que l’hydrolyse de la succinylcholine est lente par rapport à L’Ach. Cette dépolarisation soutenue rend la membrane postjonctionnelle incapable de répondre à la libération ultérieure d’Ach car une fatigue rapide du muscle se produit. Essentiellement, la plaque d’extrémité et le sarcolemme adjacent sont réfractaires à la stimulation ultérieure., La paralysie passe des petits muscles distaux qui se déplacent rapidement aux muscles proximaux qui se déplacent lentement. Le diaphragme est l’un des derniers muscles à se détendre.
la Succinylcholine est rapidement hydrolysée dans le sérum par l’enzyme pseudocholinestérase et, par la suite, seule une petite quantité atteint la NMJ. Les métabolites finaux, l’acide succinique et la choline, n’ont pas d’activité NMB. En fait, la pseudocholinestérase n’est pas présente dans la NMJ et exerce son effet systémiquement avant que la succinylcholine n’atteigne le récepteur Ach., Une fois attachée au récepteur D’Ach, la succinylcholine est active jusqu’à ce qu’elle diffuse de nouveau dans le sérum par l’intermédiaire du grand gradient de concentration induit par l’action rapide de pseudocholinesterase. Ces propriétés biochimiques sont inégalées par tout autre agent NMB et ont fait de la succinylcholine la norme de critère pour la paralysie neuromusculaire rapide dans l’intubation de séquence rapide; ainsi, l’efficacité de tous les autres agents NMB est comparée à celle de la succinylcholine.,
la Succinylcholine est disponible sous forme de solution à 20 mg / mL et peut être conservée jusqu’à 3 mois à température ambiante tout en conservant 90% de son activité initiale (un peu plus si elle est protégée de la lumière). Par conséquent, pour réduire potentiellement la dégradation spontanée, la succinylcholine doit être placée sur un chariot des voies respiratoires près des baies de réanimation et non loin dans un réfrigérateur distant. Un inventaire approprié garantit qu’il ne reste pas inutilisé plus de 3 mois. La dose de 1,5 mg/kg chez les adultes et de 2 mg/kg chez les enfants de moins de 5 ans., La relaxation musculaire se produit en seulement 30 secondes, avec une paralysie totale en 45 secondes. La durée d’action est courte, de 7 à 10 minutes.
Les effets indésirables associés à l’utilisation de la succinylcholine doivent être compris afin d’anticiper les complications occasionnelles, mais graves, associées à son utilisation. La Succinylcholine peut augmenter les taux sériques de potassium jusqu’à 0,5 mEq/L. le risque d’une libération exagérée est amplifié dans certains états de maladie chronique ou après la phase aiguë de certaines blessures ou conditions.,ystem trauma with crush injury
moelle épinière et autres lésions dénervantes
nécrose musculaire étendue (par exemple, celles dues à de grandes blessures par écrasement)
certaines myopathies
toute hyperkaliémie préexistante
Il est à noter que l’insuffisance rénale chronique n’est pas une contre-indication à l’utilisation de la succinylcholine; cependant, chez le patient présentant une hyperkaliémie potentielle, tel que le patient qui a manqué l’hémodialyse, des agents alternatifs doivent être envisagés pour la paralysie neuromusculaire., Des blessures par écrasement étendues et des brûlures subies plus de 7 jours plus tôt peuvent produire une hyperkaliémie plus prononcée.
Les Patients présentant de grands accidents vasculaires cérébraux ou des lésions de la moelle épinière sont à risque d’hyperkaliémie à partir d’environ une semaine après l’incident jusqu’à ce que la régénération neuronale ou l’atrophie soit terminée. Les Patients atteints de sclérose en plaques (SEP) ou de sclérose latérale amyotrophique (SLA) présentent un risque continu d’hyperkaliémie en fonction de l’activité de leur maladie. Les Patients atteints de myopathie active sont les plus à risque d’hyperkaliémie induite par la succinylcholine., Malgré cela, les cas d’arrêt cardiaque hyperkaliémique mortel et quasi mortel sont rares. La plupart des CAs qui ont été signalés sont survenus chez des enfants atteints de myopathies non diagnostiquées, dont aucun n’est survenu dans le service d’urgence, et la plupart avaient une utilisation concomitante d’halothane.
En outre, bien que la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis ne recommande plus la succinylcholine pour une utilisation en chirurgie pédiatrique élective en raison de myopathies non diagnostiquées et de la peur de l’hyperkaliémie ultérieure, elle peut toujours être utilisée pour l’intubation endotrachéale d’urgence chez les enfants., Cependant, la posologie ne doit jamais être répétée si les voies respiratoires ne peuvent pas être intubées pendant la première période de relaxation musculaire induite par la succinylcholine, car des bradydysrythmies et des asystoles se sont produites. Dans les situations non critiques, des agents neuromusculaires alternatifs doivent être envisagés chez les enfants de 8 ans et moins. La littérature soutient l’utilisation de la succinylcholine dans le contexte aigu en dehors de toute myopathie connue ou d’un cas connu d’hyperkaliémie préintubation documentée ou présumée.,
les élévations plus importantes observées dans les maladies chroniques seraient les effets de la prolifération extra-fonctionnelle des récepteurs Ach qui se produit dans les états de régénération neuronale. Ceci fournit plus de sites pour l’efflux extérieur de potassium en présence de succinylcholine.
des Bradydysrythmies peuvent survenir et sont plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes. Le risque augmente si une deuxième dose de succinylcholine est administrée. Le mécanisme est probablement la liaison de la succinylcholine aux récepteurs muscariniques postganglioniques, imitant l’effet normal de L’Ach sur le nerf vague., Étant donné que les enfants de moins de 7 ans sont les plus à risque, l’atropine a été considérée comme un agent prophylactique standard à une dose de 0,01 mg/kg chez les nourrissons et de 0,02 mg/kg chez les enfants plus âgés, ne devant pas dépasser 1 mg. Dans un rapport de 1995, McAuliffe et ses collègues ont examiné l’incidence des bradydysrythmies induites par la succinylcholine chez les enfants avec et sans utilisation d’atropine et ont constaté une tendance à une augmentation des dysrythmies non cliniquement importantes dans le groupe atropine., Ils ont conclu que son utilisation est discutable dans n’importe quel groupe d’âge et que l’atropine ne devrait éventuellement être administrée que si des doses répétées de succinylcholine sont nécessaires.
environ 3 patients sur 10 000, soit 0,03% de la population générale, présentent une version défectueuse de la pseudocholinestérase plasmatique et ne peuvent pas métaboliser correctement la succinylcholine. Ces personnes possèdent une affinité de diminution pour la molécule de succinylcholine et une capacité diminuée de l’hydrolyser., Dans l’hétérozygote, la paralysie peut durer jusqu’à deux fois la durée prévue, mais dans l’homozygote, la paralysie peut persister pendant plusieurs heures. Un déficit connu en pseudocholinestérase est une contre-indication absolue à l’utilisation de la succinylcholine. De nombreux médicaments ont le potentiel d’abaisser les niveaux de pseudocholinestérase.
D’importance dans les soins d’urgence, les patients atteints d’intoxication à la cocaïne peuvent présenter une paralysie musculaire prolongée avec l’utilisation de succinylcholine. En effet, la cocaïne est métabolisée par les pseudocholinestérases plasmatiques et, ce faisant, elle agit comme un antagoniste compétitif., D’autres agents importants sont les agents anticholinestérases, qui comprennent les pesticides organophosphorés et carbamés, les médicaments utilisés pour la myasthénie grave, tels que la pyridostigmine, et les médicaments utilisés pour le traitement de la maladie d’Alzheimer, tels que la tacrine, le donépézil, la rivastigmine et la galantamine.
l’élévation de la pression intraoculaire (PIO) induite par la succinylcholine est minime (3-8 mm Hg). Le mécanisme de cette légère élévation de la pression peut être dû à la contraction tonique des muscles extraoculaires, à la dilatation vasculaire choroïde ou à la relaxation du muscle lisse orbital., Il est important de noter que cela est nettement inférieur à l’élévation causée par la toux, l’hypoxémie ou la laryngoscopie directe sans agent paralytique. Même un clignotement normal de la paupière peut augmenter la PIO de 10-15 mm Hg. Aucun cas d’expulsion intraoculaire n’a été signalé.
l’hyperthermie maligne est une maladie rare qui a à voir avec une libération excessive de calcium cytosolique au moyen d’un récepteur anormal de la ryanodine. Cela se produit chez 1 adulte sur 15 000 et chez 1 enfant sur 50 000., Ce syndrome rare se compose de rigidité musculaire, d’hyperpyrexie extrême, d’hypoxémie, d’hypercarbie, de rhabdomyolyse, d’instabilité autonome, d’acidose métabolique et de coagulation intravasculaire disséminée (CDI). Les mesures agressives de réanimation et de refroidissement des fluides sont essentielles. La reconnaissance précoce par l’élévation de la surveillance du CO2 en fin de marée ou l’augmentation de la résistance des voies respiratoires devrait inciter à une perfusion précoce de dantrolène, afin de réduire la mortalité et la morbidité.
Les spasmes musculaires du masséter sont beaucoup plus fréquents que l’hyperthermie maligne, survenant chez 0,3 à 1% des enfants., Cela crée une situation préoccupante pour le praticien dans laquelle une forte contraction de tous les muscles massétaires serrent la mandibule. La gestion devrait être de continuer la ventilation et d’administrer un agent non dépolarisant. En raison de la relation entre cela et le développement ultérieur de l’hyperthermie maligne, l’état du patient et ses taux sériques d’électrolyte et de créatine kinase, ainsi que les signes vitaux doivent être étroitement surveillés pendant 24 heures.
à noter, une idée fausse commune est que la succinylcholine et le rocuronium interfèrent avec le réflexe de lumière pupillaire., Bien que cela semble initialement intuitif car la réponse pupillaire est médiée en partie par les récepteurs nicotiniques ganglionnaires, le muscle sphincter pupillaire oculaire lui-même est composé de muscle lisse et sa plaque d’extrémité neuromusculaire est peuplée de récepteurs muscariniques à l’acétylcholine. Cargo et al ont montré que ce dogme clinique n’est pas vrai et, chez les patients gravement malades, les cliniciens ne devraient pas attribuer l’absence d’une telle réponse pupillaire à l’administration d’agents paralytiques.,
Rocuronium
bien que les effets indésirables de la succinylcholine soient extraordinairement rares, la préoccupation de tels effets a incité les chercheurs à rechercher une alternative dans un agent NMB non dépolarisant à action plus courte. Rocuronium est un relaxant musculaire aminostéroïde structurellement lié au vecuronium, bien qu’il soit plus lipophile et par conséquent 3 fois plus rapide que ce dernier. Il possède le début d’action le plus rapide de tous les agents NMB non dépolarisants, proche de celui de la succinylcholine. À une dose de 0,6 mg / kg, son apparition est de 60 à 90 secondes., Il est également disponible sous forme de solution, contrairement aux autres agents non dépolarisants, de sorte que la préparation du médicament est réduite. Semblable au pancuronium, il possède certaines propriétés vagolytiques.
Serensen et al ont étudié ce décalage d’action entre la succinylcholine et le rocuronium-sugammadex. Sugammadex est un nouvel antagoniste qui lie les molécules de rocuronium dans un rapport de 1:1. Les auteurs ont trouvé un temps de décalage significativement plus rapide dans le groupe rocuronium-sugammadex par rapport au groupe succinylcholine (3 min 26 secondes vs 6 min 46 secondes)., Bien que cet agent d’inversion paralytique soit actuellement utilisé en Europe, lors de son adoption aux États-Unis, il a le potentiel réel de remplacer la succinylcholine, car le rocuronium aurait l’avantage d’être inversé, permettant ainsi le rétablissement de ventilations spontanées chez le patient des voies respiratoires difficiles. Sans aucun doute, la sécurité du RSI pourrait être améliorée avec un tel » médicament d’évasion.”
l’inconvénient majeur de son utilisation en RSI est que sa durée d’action est intermédiaire, de 30 à 45 minutes., Il a un début d’action plus rapide chez les nourrissons et les enfants par rapport aux adultes, mais le temps de récupération chez les nourrissons de moins de 10 mois est deux fois plus long que celui des enfants plus âgés. À noter, des techniques telles que l’amorçage, la synergie et le dosage peuvent raccourcir encore plus le début de l’action. Sparr a rapporté que lorsque 20 mcg/kg d’alfentanil étaient utilisés comme agent d’induction, de bonnes conditions d’intubation étaient remplies à 45 secondes.,
de nombreuses études ont montré que le rocuronium est une alternative efficace et sûre à la succinylcholine dans la situation clinique rare où la succinylcholine est jugée indésirable. Dans un rapport de 1994, Tryba et ses collègues ont comparé la succinylcholine à 1,5 mg / kg et le rocuronium à 0,6 mg/kg dans une étude en double aveugle du RSI et n’ont trouvé aucune différence en ce qui concerne les conditions d’intubation à 60 secondes. De Mey et ses collègues ont rapporté que l’augmentation de la dose normale de 0,6 à 0.,9 mg / kg presque la moitié de l’apparition, donnant le même début que la succinylcholine (c.-à-D., 45 secondes), mais la durée d’action est par conséquent prolongée d’une manière dose-dépendante.
En plus de l’appui de l’apparition rapide de l’action de rocuronium, d’autres chercheurs soulignent que l’apparition au niveau des cordes vocales peut être plus rapide que publié. Après son administration, le NMB du diaphragme est plus lent que les muscles laryngés et le plus lent au niveau du muscle pollicis de l’adducteur, qui est souvent attaché aux dispositifs de surveillance des secousses standard., Par conséquent, les conditions d’intubation au niveau des cordes vocales peuvent être idéales avant la paralysie périphérique.
Les Preuves de la littérature ont démontré que le rocuronium satisfait à une exigence d’un agent paralytique idéal dans son utilisation dans le RSI, qui est la possession d’un début d’action rapide. Cependant, l’autre critère qui ne peut être satisfait est celui d’une courte durée d’action., Le risque potentiel réside dans le fait que si une voie aérienne n’est pas sécurisée, une ventilation prolongée du sac pendant 45 minutes peut s’ensuivre avec toutes les séquelles négatives inhérentes associées, y compris l’incapacité de ventiler. Ce n’est que pour cette raison que le rocuronium n’a pas remplacé la norme de critère, la succinylcholine, dans son utilisation dans le RSI.
Mivacurium
comme le rocuronium, il s’agit d’un agent NMB plus récent. C’est un composé bisquaternaire de benzylisoquinolinium structurellement semblable à atracurium., En raison de son hydrolyse rapide par les cholinestérases plasmatiques, la durée d’action (15-20 min) est classée comme courte, seulement 2 fois plus longue que la succinylcholine. La dose typique est de 0,15 – 3 mg / kg. En raison de la recherche continue d’alternatives pour la succinylcholine, l’intérêt pour le mivacurium augmente. Deux inconvénients sont que l’apparition est de 2-2, 5 minutes, ce qui est retardé par rapport à la succinylcholine, et que la libération substantielle d’histamine se produit avec des bolus intraveineux rapides., Cependant, en utilisant des techniques telles que l’amorçage et la synergie, l’apparition peut être réduite par la suite, rendant éventuellement mivacurium plus approprié pour RSI.
Molbegott et Baker ont démontré qu’en précédant une dose intubante de mivacurium de 0,2 mg/kg avec une dose d’amorçage de 0,015 mg / kg, les temps et conditions d’intubation résultants sont cliniquement similaires à ceux produits par la succinylcholine. En outre, l’augmentation de la dose raccourcit le temps de développement du blocage maximal., En 1995, Cook et ses collègues ont montré que, chez les enfants, l’augmentation de la dose crée un temps d’apparition pour terminer le NMB similaire à celui de la succinylcholine. Comme le rocuronium, le mivacurium est une alternative raisonnable lorsque la succinylcholine est contre-indiquée. Bien qu’attrayant, mivacurium ne parvient pas à faire correspondre la succinylcholine dans sa simplicité, son apparition ultra-courte et sa courte durée d’action.
Pancuronium
Le Pancuronium est un aminostéroïde NMB., Étant donné que le temps d’apparition de la paralysie peut aller jusqu’à 3 minutes et que la durée d’action est de 60 minutes, le rôle de ce médicament est principalement limité à la paralysie postintubation. La dose typique est de 0,1 mg / kg, bien que l’augmentation de la dose ait des effets cumulatifs. Pancuronium provoque la libération d’histamine et possède des propriétés vagolytiques.
cis-atracurium
Le Cis – atracurium est un isomère cis-cis unique de l’atracurium, qui est dégradé enzymatiquement par hydrolyse dans le plasma (élimination de Hoffman)., En isolant le puissant isomère cis-cis de l’atracurium, qui est un mélange de 10 stéréoisomères, le début de l’action avec cet agent est réduit à 2-3 minutes. Il ne provoque pas non plus de libération d’histamine aux doses utilisées.
seuls le rocuronium et le cis-atracurium sont classés dans la catégorie B de la grossesse; tous les autres sont de la catégorie C. Le rôle du cis-atracurium est limité à l’utilisation pendant la grossesse, chez les patients atteints d’une maladie hépatique Avancée et chez les enfants. Les doses adultes sont de 0,15 à 0,2 mg/kg et la dose pédiatrique est de 0,1 mg / kg., Comme d’autres agents non dépolarisants, sa durée d’action, jusqu’à 75 minutes, est plus longue que la succinylcholine, limitant son utilisation dans les situations d’urgence.
inversion du blocage neuromusculaire
sugammadex sodium (Bridion) est un liant relaxant sélectif approuvé PAR LA FDA en décembre 2015 pour l’inversion du blocage neuromusculaire (NMB) induit par le rocuronium ou le vecuronium chez les adultes subissant une intervention chirurgicale. Sugammadex fonctionne en formant un complexe avec les agents de blocage neuromusculaire, rocuronium et vecuronium., Il réduit également la quantité d’agent de blocage neuromusculaire disponible pour se lier aux récepteurs cholinergiques nicotiniques dans la jonction neuromusculaire le Rocuronium et le vecuronium sont les seuls agents de blocage neuromusculaire stéroïdiens pour lesquels le sugammadex a été approuvé. Les Doses et le moment de l’administration doivent être basés sur la surveillance des réponses aux secousses et sur l’ampleur de la récupération spontanée qui s’est produite. L’approbation a été fondée sur trois essais de phase 3 (n=456)., Le retour au temps de récupération a été globalement plus rapide pour les groupes traités par sugammadex que pour les groupes de comparaison utilisant la néostigmine, la plupart des participants se rétablissant dans les 5 minutes.