Les Troubles des tendons péroniers sont une cause sous-estimée de douleurs latérales à l’arrière du pied et à la cheville.1-7 en fait, dans une étude sur une variété de fournisseurs de soins de santé, Dombek et ses collègues ont constaté que seulement 60 pour cent des blessures au tendon péronier avaient un diagnostic approprié lors de la visite initiale au bureau.1
parmi ces troubles, les déchirures du tendon péronier peuvent souvent être chroniquement invalidantes pour l’individu actif., Ces tendons fonctionnent comme les evertors primaires du pied et assurent la stabilisation dynamique de la cheville latérale.2,8 Lorsqu’une déchirure se développe dans un tendon, un gonflement chronique, une douleur et une sensation d’instabilité de la cheville peuvent survenir.3,4,9 – 11 Bien que beaucoup moins probable, la déformation de l’arrière-Pied se serait également installée avec le temps si la faiblesse des tendons péroniers n’était pas contrôlée.8 la reconnaissance précoce est importante car elle peut augmenter l’efficacité du traitement conservateur tout en réduisant potentiellement les temps d’arrêt de l’activité.,
nous ne comprenons pas clairement l’étiologie derrière le développement des déchirures du tendon péronier, mais les chercheurs pensent qu’elles résultent d’une combinaison de facteurs mécaniques et anatomiques.1,8 les auteurs ont documenté les entorses latérales aiguës de la cheville comme des événements précipitants courants, mais ont également décrit d’autres mécanismes potentiels, y compris la laxité ligamentaire chronique de la cheville et la subluxation péronière.1,3,4,12
lorsqu’une contrainte d’inversion se produit au pied, les structures latérales des tissus mous peuvent s’étirer, se déchirer ou se rompre en fonction de la force exercée par le pied., Si le rétinaculum péronier supérieur est compromis, les tendons péroniers peuvent se subluxer et s’user de manière répétitive contre la crête postérolatérale du péroné, entraînant une déchirure des tendons.Les déchirures 1,3,5,6,8 – 10,12 pourraient également se développer à partir d’une sténose dans le sillon rétrofibulaire à partir d’un ventre musculaire bas, d’un Quartus de péronée, d’une ténosynovite proliférative ou d’une autre masse occupant l’espace, comprimant et portant ainsi les tendons contre l’aspect postérieur du péroné distal.,1,3 – 5,9,12 en particulier, les chercheurs pensent que le tendon du brevis péronier est plus souvent impliqué en raison de sa position compromettante entre le péroné long et le péroné distal.5,10-13
d’autres variantes anatomiques qui peuvent contribuer aux déchirures du tendon péronier comprennent un sillon fibulaire convexe, un tubercule péronier hypertrophique, un spurring péronier latéral postérieur ou un type de pied cavovare.1,4-7,10
l’incidence réelle des déchirures du tendon péronier est également inconnue, mais les auteurs pensent qu’elle est plus fréquente que ce qui est réellement rapporté.6,8,10,13 Sobal et ses collègues ont démontré un 11.,3 à 37 pour cent de présence d’usure du tendon brevis péronier dans des spécimens cadavériques dans deux études.11,13 Miura et ses collègues ont également signalé une présence similaire de 37.5 pour cent de lésions fractionnées du tendon de brevis péronier dans leur échantillon de chevilles cadavériques 112 au sein de la population japonaise.10 indépendamment de l’incidence réelle des déchirures du tendon péronier, les chercheurs conviennent généralement que le traitement devrait se concentrer sur la lésion symptomatique, qui en théorie survient moins souvent cliniquement.,3,8
informations diagnostiques essentielles
lors de l’examen clinique, la sensibilité et l’enflure au cours des tendons péroniers (généralement dans l’espace rétrofibulaire) sont les résultats les plus cohérents lorsqu’une déchirure partielle d’un tendon est impliquée.1,4 – 6,8 en particulier, la compression manuelle de l’espace rétrofibulaire avec résistance à la dorsiflexion active et à l’éversion du pied peut souvent provoquer des douleurs.5 il faut également évaluer le potentiel de subluxation des tendons et d’instabilité de l’articulation de la cheville lors de l’examen clinique., Pensez D’abord aux rayons X, surtout si l’on soupçonne un os péroné ou une autre pathologie osseuse contributive.4,7
bien que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) soit l’étalon-or pour la visualisation des tendons et des tissus mous environnants, faites preuve de prudence dans l’interprétation des résultats, car les chercheurs ont signalé une mauvaise association entre L’IRM et les résultats peropératoires.1,2,4,6-8
l’échographie diagnostique peut également être très sensible et spécifique dans l’observation de la pathologie tendineuse en fonction de l’expérience de l’opérateur, et c’est une modalité utile pour évaluer la subluxation dynamique des tendons.,2,4,12
clés du traitement conservateur des déchirures du Tendon péronier
Le traitement conservateur Initial se concentre sur la réduction de l’inflammation tout en apportant un soutien aux tendons pour leur permettre de guérir. Cela se produit par la méthode du prix (protection, repos, glace, compression et élévation) ainsi que des médicaments anti-inflammatoires.4,7,12 envisager une protection sous la forme d’orthèses avec ou sans cale latérale, attache de cheville, ou une botte ou un plâtre en fonction de la gravité des symptômes., Bien que la thérapie physique formelle soit un pilier du processus de réadaptation, la ténosynovite doit se calmer avant que le traitement puisse commencer pour réduire le risque de poussées et d’aggravation de la maladie.4
notre approche initiale de la pathologie péronière isolée passe par un examen clinique minutieux et un algorithme de traitement progressif. Les cas peuvent aller de symptômes bénins pouvant bénéficier de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’orthèses et de chaussures de soutien à des symptômes graves pouvant nécessiter une botte de marche sous le genou et des stéroïdes oraux., Dans cette dernière condition, il est de notre préférence de placer le patient sur un cours conique de 16 jours de prednisone, rétrécissant vers le bas 5 mg de 40 mg tous les deux jours. Le patient revient ensuite après deux à trois semaines. À ce stade, la thérapie physique peut commencer si l’inflammation s’est calmé assez. Si le patient portait une botte, l’équipe de traitement peut également aider à ramener progressivement le patient dans une chaussure de soutien avec ou sans une attelle de cheville à lacets.,
faites preuve de retenue lorsque vous prescrivez une thérapie physique traditionnelle car les exercices de renforcement et de proprioception provoquent souvent une recrudescence répétée des symptômes. Notre protocole thérapeutique actuel comprend l’échographie de la zone tendineuse suivie de techniques de mobilisation des tissus mous assistées par un instrument (IASTM) telles que la Technique Graston® (technique Graston) et Astym® (Astym)., Ces techniques sont souvent utiles pour les tendinopathies chroniques car elles sont conçues pour produire une réponse inflammatoire contrôlée et localisée, stimuler la prolifération des fibroblastes et améliorer la mobilisation en réduisant le tissu cicatriciel.14-16 nous planifions généralement des séances de thérapie avec un traitement par ultrasons et des techniques IASTM deux fois par semaine pendant trois ou quatre semaines., Pour les personnes qui ne répondent pas à ce protocole, une IRM (si vous n’en avez pas déjà obtenue) peut être prudente pour évaluer la qualité des tendons et rechercher toute autre cause pouvant contribuer à la persistance des symptômes.
Injections de stéroïdes Intra-gaine: peuvent-elles avoir un Impact sur les déchirures Péronières résistantes?
dans le cas résistant de la douleur au tendon péronier, les déchirures longitudinales du péroneus brevis, isolées ou associées au tendon long du péroneus, sont très courantes à l’IRM., Les tendons restent fonctionnels dans cette orientation, mais l’inflammation associée aux tissus environnants rend souvent l’utilisation continue des tendons difficile. Nous avons trouvé des injections de stéroïdes intra-gaine pour être une modalité de traitement adjuvant utile dans ce scénario.
Nous préférons effectuer ces injections avec des conseils fluoroscopiques pour nous assurer que nous livrons vraiment le médicament dans le domaine de la pathologie. Notre mélange habituel est 1 mL de bupivacaïne à 0,5%, 1 mL de phosphate sodique de dexaméthasone à 4 mg/mL et 1 mL de colorant fluoroscopique., L’injection de médicaments dans la gaine tendineuse a souvent tendance à entraîner une extravasation proximale, même si l’on dirige l’aiguille et pousse distalement. Pour contrer cela, il est généralement plus facile de commencer distale et le travail proximale.
pour commencer, déterminer l’évolution distale du tendon de peroneus brevis en ayant le patient dorsiflex et evert le pied. L’insertion du tendon à la base du cinquième métatarsien est généralement plus dorsale sur le pied qu’on ne le pense généralement., Après avoir déterminé le cours, procéder à l’injection de l’aiguille proximale à l’insertion et sentir les différentes couches de tissu tout en faisant avancer l’aiguille. Une fois que l’aiguille est dans la gaine, administrer une partie du médicament dans la zone avec visualisation fluoroscopique. Le colorant doit rester dans la gaine. Après avoir confirmé le placement, continuez à pousser le médicament tout en vous assurant qu’il couvre le domaine de la pathologie. Souvent, cela nécessite que le colorant avance autour de la malléole latérale de la cheville., Si ce n’est pas le cas, comme cela peut parfois être le cas avec la ténosynovite sténosante, il peut être nécessaire de sélectionner des points d’injection supplémentaires le long de la gaine du tendon.
deux à quatre injections espacées de plusieurs semaines sont souvent nécessaires pour que la zone se calme complètement, mais le patient devrait voir une amélioration notable avec chacune. La thérapie physique peut alors reprendre pour aider à l’avancement de retour à l’activité.,
lorsque les Patients ont besoin D’une intervention chirurgicale pour des déchirures Péronières
Si les symptômes du patient s’avèrent résistants aux mesures conservatrices, une intervention chirurgicale peut être justifiée pour rétablir un certain degré de fonctionnalité et de stabilité à l’arrière du pied et à la cheville. Cela peut aller du simple débridement avec réparation directe du tendon dégénératif à la reconstruction complexe, et est souvent basé sur la viabilité des tendons et le degré de facteurs causaux sous-jacents.,
Krause et Brodsky, Redfern et Myerson ont tous développé des algorithmes basés sur les résultats peropératoires pour aider au processus de prise de décision chirurgicale.6,8 plusieurs études ont suggéré qu’une intervention chirurgicale est souvent nécessaire lorsqu’une déchirure longitudinale d’un tendon est impliquée.2,6
nos protocoles conservateurs se sont avérés assez efficaces dans notre pratique, réduisant considérablement le nombre de personnes qui nécessitent finalement une intervention chirurgicale. Certes, certains patients s’en sortent mieux que d’autres., D’après notre expérience, ceux dont le sport principal consiste à courir n’ont généralement pas autant de succès à long terme avec une gestion conservatrice que ceux qui retournent à d’autres formes d’activité physique.
En Conclusion
méfiez-vous toujours de la tendinopathie péronière en présence de douleurs latérales à l’arrière du pied et à la cheville. Notre protocole de traitement progressif comprend la protection et le soutien des tendons, les modalités anti-inflammatoires, y compris les injections potentielles de stéroïdes intra-gaine, et l’avancement de la thérapie physique., Avec une utilisation appropriée des modalités conservatrices susmentionnées, nous pouvons augmenter la capacité du patient à reprendre une activité physique normale assez rapidement et potentiellement éviter la nécessité d’une intervention chirurgicale.
Le Dr Pentek est chercheur en podiatrie en médecine sportive au Virginia Mason Medical Center de Seattle.
Le Dr Reeves est médecin traitant au Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship au Virginia Mason Medical Center à Seattle. Il est également professeur associé au California College of Podiatric Medicine de L’Université Samuel Merritt., Il est membre de L’Académie Américaine de Médecine du sport Podiatrique.
Dr.Heit est le directeur de la Bourse de la Bourse de Médecine du sport au Virginia Mason Medical Center à Seattle.
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