Par définition, une maladie de l’esprit est impossible. La maladie nécessite une lésion physique; l’esprit est non physique. Ergo, l’esprit ne peut pas être malade. C’est une déduction logique; la conclusion découle des prémisses. C’est ce que Szasz veut dire quand il dit que cette affirmation est « une vérité analytique, non sujette à falsification empirique. »1 parce que les troubles mentaux ne sont pas des maladies au sens littéral et physique, ils ne peuvent être que des maladies au sens métaphorique. La maladie mentale, dit-il, « est une métaphore., L’esprit peut être « malade » seulement dans le sens que les blagues sont « malades » ou les économies sont » malades. » »2 diagnostics psychiatriques ne font qu’imiter les diagnostics médicaux.
Si les conditions que nous appelons les maladies mentales ne sont pas des maladies, alors quelles sont-elles? Szasz soutient qu’il s’agit en fait de problèmes de vie, de conflits humains et de comportements indésirables. « Les psychiatres ne sont pas concernés par les maladies mentales et leurs traitements. Dans la pratique, ils traitent de problèmes personnels, sociaux et éthiques dans la vie. »3 (la critique de Szasz de la psychiatrie s’étend également à une dimension morale et politique., Il soutient que le concept de maladie mentale sape le principe de la responsabilité personnelle, qui est le fondement sur lequel reposent toutes les institutions politiques libres.)
dans cette critique perpétuelle de la maladie mentale en tant que mythe, Szasz a simultanément maintenu un conditionnel contrefactuel intéressant. En logique, un conditionnel contrefactuel est une déclaration if-then indiquant ce qui serait le cas si quelque chose était vrai, bien que ce ne soit pas vrai., Tout en insistant sur le fait que les maladies mentales sont en réalité des problèmes de vie et non des maladies, il a également fait valoir que si les conditions que nous appelons les troubles mentaux se révèlent avoir une neuropathologie sous-jacente, alors cela prouverait que les troubles mentaux sont en fait des troubles cérébraux, et toute la notion de maladie mentale Szasz ne croyait pas que les troubles mentaux sont des troubles cérébraux., Il a allégué jusqu’à la fin de sa vie qu’une pathologie sous-jacente pour les troubles psychiatriques n’avait pas encore été démontrée, mais il était prêt à considérer cela comme une possibilité hypothétique. Dans son article de 1960 « The Myth of Mental Illness”, Szasz a écrit4:
l’hypothèse est faite qu’un défaut neurologique, peut-être très subtil, sera finalement trouvé pour tous les troubles de la pensée et du comportement. De nombreux psychiatres, médecins et autres scientifiques contemporains partagent ce point de vue. . . .,
j’ai essayé de montrer que pour ceux qui considèrent les symptômes mentaux comme des signes de maladie cérébrale, le concept de maladie mentale est inutile et trompeur. Ce qu’elles veulent dire, c’est que les gens ainsi marqués souffrent de maladies du cerveau; et, si c’est ce qu’ils veulent dire, il serait préférable, pour la clarté, de le dire et pas autre chose.
en 2011, il a réitéré cet argument5:
quand une personne m’entend dire qu’il n’y a pas de maladie mentale, il est susceptible de répondre: « mais je sais un ou plusieurs qui a été diagnostiqué comme malade mental et s’est avéré avoir une tumeur au cerveau., En temps voulu, avec des raffinements dans la technologie médicale, les psychiatres seront en mesure de montrer que toutes les maladies mentales sont des maladies corporelles.” Cette éventualité ne falsifie pas mon affirmation selon laquelle la maladie mentale est une métaphore. Il vérifie qu’il. Le médecin qui conclut qu’une personne diagnostiquée avec une maladie mentale souffre d’une maladie cérébrale découvre que la personne a été mal diagnostiquée: il n’avait pas de maladie mentale, il avait une maladie corporelle non diagnostiquée. Le diagnostic erroné du médecin n’est pas la preuve que le terme « maladie mentale” fait référence à une classe de maladies du cerveau.,
un tel processus de découverte biologique a, en effet, caractérisé une partie de l’histoire de la médecine, une forme de « folie” après l’autre étant identifiée comme la manifestation de l’une ou l’autre maladie somatique, telle que le béribéri ou la neurosyphilis. Le résultat de ces découvertes est que la maladie cesse d’être une forme de psychopathologie et sont classées et traitées comme une forme de neuropathologie. Si toutes les conditions maintenant appelées maladies mentales s’avéraient être des maladies du cerveau, il n’y aurait pas besoin de la notion de maladie mentale et le terme deviendrait dépourvu de sens.,
on peut clairement voir quelques hypothèses à l’œuvre ici. Pour Szasz, les notions de maladie mentale et de maladie cérébrale s’excluent mutuellement. Une condition peut être une maladie mentale ou une maladie du cerveau qui ne peut pas être à la fois; il peut avoir une psychopathologie ou une neuropathologie-il ne peut pas avoir les deux. Cette exclusivité provient du fait que pour Szasz, la maladie mentale est une non-maladie (maladie dans un sens métaphorique seulement) et que la psychopathologie est une non-Pathologie (Pathologie dans un sens métaphorique seulement)., C’est une question de logique qu’une condition ne peut pas être non-maladie et maladie (ou non-pathologie et pathologie) en même temps.
Szasz traite de la notion de maladie mentale très littéralement comme étant purement une maladie de l’esprit (et donc une impossibilité). Cette notion renvoie à une vision ancienne et dépassée qui a été générée à partir d’une vision psychanalytique de la maladie mentale, qui était le paradigme dominant de la psychiatrie dans les années 1950, lorsque Szasz est venu avec sa critique. Il y a 2 façons dont L’argument de Szasz va mal lorsqu’il est appliqué à notre compréhension actuelle des troubles mentaux., Premièrement, le concept de maladie ne se limite pas à la présence d’une lésion physique; deuxièmement, le terme « trouble mental” est maintenant conceptualisé d’une manière qui transcende le dualisme corps-esprit.
pour la plupart, la maladie est comprise en grande partie en termes de souffrance et de déficience fonctionnelle, qui peuvent être associées ou non à une lésion structurelle. R. E., Kendell explique succinctement6 ce point de vue: « pendant la majeure partie de l’histoire humaine, la maladie a été essentiellement un concept explicatif, invoqué pour tenir compte de la souffrance, de l’incapacité et de la mort prématurée en l’absence de blessure évidente, et la souffrance et l’incapacité sont toujours les attributs les plus fondamentaux de la maladie. »
Une fois que nous concevons la maladie en termes d’états de souffrance et d’incapacité substantiels ou durables, nous sommes justifiés de l’appliquer comme étiquette à des conditions dans lesquelles des troubles de la cognition, des émotions ou du comportement sont associés à la détresse et à la déficience.,
La notion de maladie mentale a commencé à changer avec l’émergence de la psychiatrie biologique. Aujourd’hui, la plupart des psychiatres ne croient pas à l’exclusivité mutuelle des maladies mentales et des troubles cérébraux. La plupart des troubles mentaux sont présumés avoir une base neurobiologique, même dans les cas où cette base est mal comprise. Bien que les Termes « maladie mentale” et « trouble mental” soient toujours utilisés, la manière dont ils sont compris est très différente de l’ancienne vision psychanalytique (et pour cette raison, de nombreux psychiatres soutiennent que les Termes devraient être abandonnés)., La notion de maladie mentale en tant que distincte et séparée de la notion de trouble biologique reflète une compréhension dualiste de la relation corps-esprit, un dualisme devenu de plus en plus intenable compte tenu des progrès des neurosciences. S’il est vrai que dans les années 1950, lorsque Szasz a formulé sa critique, cette compréhension dualiste particulière de la maladie mentale était à la mode, les psychiatres ont depuis longtemps abandonné une telle vision. Szasz n’a pas apprécié cela dans sa critique et a conservé sa position initiale jusqu’à sa mort en 2012.,
Nous n’avons toujours pas de définitions entièrement satisfaisantes de la maladie ou du trouble mental, et je n’essaie pas de soutenir que les conceptualisations actuelles ne posent aucun problème. Le but est plutôt de montrer que les conceptualisations ont changé d’une manière telle que les hypothèses de Szasz sont rendues invalides.
pour avoir une idée de la façon dont la psychiatrie contemporaine comprend les troubles mentaux, examinons ce que le DSM a à dire à ce sujet. Le DSM-IV reconnaît plusieurs choses., Le terme « trouble mental » est trompeur en ce sens qu’il implique une distinction entre les troubles mentaux et les troubles physiques, reflétant un anachronisme réductionniste du dualisme esprit-corps. La distinction entre mental et physique est intenable. Le terme « trouble Mental » continue d’être utilisé parce qu’il n’existe pas de substitut approprié.
« Une littérature convaincante documente qu’il y a beaucoup de physique dans les troubles mentaux et beaucoup de mental dans les troubles physiques., Le problème soulevé par le terme « troubles mentaux » a été beaucoup plus clair que sa solution, et, malheureusement, le terme persiste dans le titre du DSM-IV parce que nous n’avons pas trouvé de substitut approprié. »7
le DSM-IV admet qu’aucune définition ne précise adéquatement les limites du concept de trouble mental. Ce concept, comme beaucoup d’autres en médecine et en science, manque d’une définition opérationnelle cohérente qui couvre toutes les situations., Parce que les troubles mentaux sont une catégorie hétérogène de troubles, aucune définition unique ne capture l’ensemble des conditions qui sont actuellement incluses dans ce terme. Cette absence de définition précise ne se limite pas à la psychiatrie mais se retrouve également dans le reste de la médecine, où les conditions médicales sont définies à différents niveaux d’abstraction.,l trouble, s’il peut être démontré que le comportement déviant fait partie d’un syndrome clinique reflétant un dysfonctionnement sous-jacent du fonctionnement mental
• le diagnostic d’un trouble mental devrait avoir une utilité clinique; c’est-à-dire qu’il devrait aider les psychiatres à élaborer des plans de traitement et à les aider à déterminer les résultats et les pronostics du traitement attendu (cependant, le DSM-5 précise que le diagnostic d’un trouble mental n’indique pas en soi un besoin de traitement)
ici, nous ne pouvons trouver aucune trace de l’ancienne notion de trouble mental comme étant purement un trouble de la Esprit., Le DSM – 5 indique clairement qu’il existe un dysfonctionnement dans les processus psychologiques, biologiques ou développementaux qui sous-tendent le fonctionnement mental, coupant ainsi la dichotomie de Szasz entre maladie mentale et troubles cérébraux. La définition du DSM n’est pas sans problèmes. Par exemple, il ne définit pas le dysfonctionnement ou ne traite pas de la base des normes du fonctionnement psychologique. Néanmoins, il s’agit ici de montrer que le concept de trouble mental tel qu’il existe dans le DSM ne suppose pas une distinction entre l’esprit et le cerveau qui sous-tend L’argument de Szasz.,
Les troubles mentaux, tels que nous les comprenons actuellement, peuvent très bien être des troubles cérébraux et, en fait, beaucoup d’entre eux le sont. Il convient de préciser que tous les troubles mentaux n’ont pas une neuropathologie détectable sous-jacente. De nombreux troubles mentaux, tels que la plupart des troubles de la personnalité, des troubles paraphiliques et des troubles du jeu, sont encore conceptualisés en grande partie en termes comportementaux, et on peut dire qu’ils n’ont une base biologique sous-jacente que dans le sens où tout comportement a une base biologique., Si toutes les conditions que nous appelons les troubles mentaux avaient une pathologie détectable sous-jacente, la critique de Szasz deviendrait simplement une plainte linguistique contre l’utilisation du terme « trouble mental” pour décrire ces conditions; Cependant, pour de nombreuses conditions, il est difficile de faire la distinction entre leur caractérisation en tant que troubles mentaux et ce que Szasz appelle « problèmes de vie. »
est-ce que reconnaître que les troubles mentaux ont souvent une neuropathologie sous-jacente implique que le diagnostic de ces conditions comme maladie mentale est en fait erroné? Considérons le cas de la schizophrénie., Il y a plusieurs décennies, la schizophrénie était largement conceptualisée comme un trouble de l’esprit sans anomalie détectable dans le cerveau. Cependant, nous savons maintenant qu’il existe de nombreuses anomalies neurobiologiques sous-jacentes.8,9 simultanément, notre conceptualisation des troubles mentaux a changé de telle sorte qu’un dysfonctionnement biologique sous-jacent au fonctionnement mental fait maintenant partie de la définition du DSM., La schizophrénie reste un trouble mental car elle constitue une perturbation cliniquement significative de la cognition, de la régulation des émotions et du comportement, et les anomalies neurobiologiques sous-jacentes restent cohérentes avec sa caractérisation en tant que trouble mental car la conception du trouble mental s’est élargie pour inclure le dysfonctionnement biologique dans son champ d’application.
Ce qui nous amène à la question de la division de psychiatrie du reste de la médecine et de neurologie en particulier., Si au moins certains troubles mentaux ont également un dysfonctionnement neurobiologique sous-jacent, alors pourquoi la psychiatrie devrait-elle exister en tant que spécialité distincte de la neurologie? Cet argument suppose que la division entre les spécialités médicales, en particulier la division entre la psychiatrie et la neurologie, existe sur la base des natures ontologiques des troubles qu’elles traitent. C’est une supposition erronée. Il n’y a pas nécessairement de différence ontologique entre les maladies neurologiques et les maladies psychiatriques, en ce sens que les deux dépendent du cerveau comme condition nécessaire et suffisante pour leur existence.,
Il existe un chevauchement significatif entre les affections traitées par la neurologie et la psychiatrie, comme en témoigne la surspécialité de la neuropsychiatrie. La justification de l’existence de la psychiatrie en tant que spécialité distincte ne repose pas sur une compréhension de ce qui constitue la maladie mentale., Au contraire, la justification est basée sur la nature clinique des troubles (les troubles psychiatriques sont principalement des troubles du comportement, de la cognition et de la régulation émotionnelle) et l’exigence de compétences spécialisées pour le traitement (par exemple, techniques psychothérapeutiques, psychopharmacologie, ECT), entre autres considérations.
Robert Daly écrite10:
les psychiatres et les neurologues ont un intérêt commun pour certains types de cas, comme exprimé dans les surspécialités de la neuropsychiatrie et de la neurologie comportementale., Mais pour la plupart, la neurologie et la psychiatrie répondent à différents types de problèmes de santé et présentent donc des objectifs pratiques différents qui nécessitent l’acquisition et l’exercice compétent de différentes compétences pratiques. Chaque discipline procède également d’un corpus de connaissances théoriques différent et parle le vocabulaire générique de la médecine à différentes voix.,
de toute évidence, un débat est justifié sur la validité de ces justifications pour l’existence distincte de la psychiatrie de la neurologie-et c’est un débat en cours-mais ce qui doit être reconnu, c’est que la psychiatrie en tant que spécialité n’est plus distinguée de la neurologie sur la base de l’absence de neuropathologie déterminable
divulgations:
Le Dr Aftab est résident en psychiatrie à la Hamad Medical Corporation au Qatar; il est diplômé de L’Université Médicale King Edward à Lahore, au Pakistan., Il ne signale aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article.
1. Szasz TS. Préface: le mythe de la maladie mentale: fondements d’une théorie de la conduite personnelle. Cinquante ans après le mythe de la maladie mentale. 50e anniversaire ed. New York: Harper Perennial; 2010:xii.
2. Szasz TS. Résumé: le mythe de la maladie mentale: fondements d’une théorie de la conduite personnelle. Cinquante ans après le mythe de la maladie mentale. 50e anniversaire ed. New York: Harper Perennial; 2010: 267.
3. Szasz TS., Conclusion: le mythe de la maladie mentale: fondements d’une théorie de la conduite personnelle. Cinquante ans après le mythe de la maladie mentale. 50e anniversaire ed. New York: Harper Perennial; 2010: 262.
4. Szasz TS. Le mythe de la maladie mentale. Suis Psychol. 1960;15:113-118.
5. Szasz T. Le mythe de la maladie mentale: 50 ans plus tard. Psychiatre. 2011;35:179-182.
7. Association Américaine De Psychiatrie. Introduction. Dans: Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4e éd., texte Rév. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
8., Howes OD, Fusar-Poli P, Bloomfield M, et coll. Du prodrome à la schizophrénie chronique: la neurobiologie sous-jacente aux symptômes psychotiques et aux déficiences cognitives. Curr Pharm Des. 2012;18:459-465.
9. Falkai P. SOA04-01-mise à jour sur la physiopathologie de la schizophrénie. Eur De La Psychiatrie. 2012; 27 (supplément 1): 1.