L’enlèvement du matériel est-il recommandé après la réparation de la Fracture de la cheville?

résumé

Les indications et la nécessité clinique d’un retrait systématique du matériel après le traitement d’une fracture de la cheville ou du tibia distal avec réduction ouverte et fixation interne sont contestées même lorsque la douleur liée au matériel est insignifiante. Ainsi, nous avons déterminé les effets cliniques de l’enlèvement de matériel de routine quel que soit le degré de douleur liée au matériel, en particulier dans la perspective des activités quotidiennes des patients., Cette étude a été menée sur 80 cas consécutifs (78 patients) traités par chirurgie et ablation du matériel après une union osseuse. Il y avait 56 fractures de la cheville et 24 fractures du tibia distal. La douleur liée au matériel, la raideur de l’articulation de la cheville, l’inconfort lors de la marche et la satisfaction du patient ont été évaluées avant et au moins 6 mois après le retrait du matériel. Le score de douleur avant le retrait du matériel était de 3,4 (plage de 0 à 6) et a diminué à 1,3 (plage de 0 à 6) après le retrait. 58 (72,5%) patients ont présenté une raideur de la cheville améliorée et 65 (81,3%) moins d’inconfort en marchant sur un sol inégal et 63 (80.,8%) les patients étaient satisfaits du retrait du matériel. Ces résultats suggèrent que le retrait systématique du matériel après une fracture de la cheville ou du tibia distal pourrait améliorer la douleur liée au matériel et améliorer les activités quotidiennes et la satisfaction du patient même lorsque la douleur liée au matériel est minime.

1. Introduction

Les fractures déplacées de la cheville et du tibia distal sont parmi les fractures les plus courantes des extrémités et sont souvent traitées par réduction ouverte et fixation interne (ORIF) ., Cependant, la question de savoir si le matériel doit être retiré systématiquement après l’union osseuse et en l’absence de douleur importante liée au matériel est controversée , en partie parce que peu d’études ont abordé cette question.

la douleur causée par l’irritation des tissus mous lorsque les activités normales reprennent après la guérison de la fracture est une indication typique du retrait des implants chez les adultes . Les préoccupations concernant la rétention des implants métalliques comprennent une infection tardive profonde, une allergie ou une toxicité aux métaux, une tumorigénicité, une migration du matériel, une défaillance du métal et une fracture secondaire aux extrémités des plaques ., Cependant, les indications recommandées pour l’enlèvement du matériel dans les manuels chirurgicaux diffèrent. Récemment, Hanson et coll. a rapporté que de nombreux chirurgiens préfèrent laisser les implants in situ et ne sont pas convaincus des effets indésirables cliniquement significatifs, mais ce rapport ne décrit que les opinions et les modèles de pratique des chirurgiens et n’a pas examiné le sujet du point de vue du patient .

l’incidence de la douleur tardive aux sites de fracture du matériel et le taux de retrait du matériel pour la douleur tardive pour les fractures de la cheville ou du tibia distal ne sont pas bien documentés., De plus, peu d’informations sont disponibles sur les mérites relatifs de l’enlèvement du matériel après ORIF, et presque aucune étude n’a pris en compte le changement de l’état fonctionnel des patients lié aux activités quotidiennes après l’enlèvement de matériel de routine . Par conséquent, le but de cette étude était de déterminer les effets cliniques dans la perspective des patients de l’ablation matérielle de routine après une union osseuse de fractures de la cheville ou du tibia distal, quel que soit le degré de douleur liée au matériel.

2., Patients / matériel et méthodes

Le Comité D’examen institutionnel a obtenu l’approbation de cette étude et le consentement éclairé de tous les patients concernés. Nous avions utilisé des implants comprenant des vis corticales de 3,5 mm, des vis canulées à filetage partiel de 4,0 mm, des plaques tubulaires d’un tiers et/ou des plaques de compression de verrouillage (Synthes AG, Bettlach, Suisse) pour traiter toutes ces fractures., Cette étude a inclus des patients qui avaient déjà été initialement traités par ORIF dans notre établissement de juillet 2006 à juillet 2010 et inclus 80 fractures consécutives de la cheville ou du tibia distal qui ont subi une ablation matérielle après une fracture union osseuse. Les Patients présentant des fractures du tibia distal intra-articulaire ont été exclus parce que les douleurs articulaires intra-articulaires pourraient confondre les résultats.,

l’ablation du matériel N’a été systématiquement recommandée qu’après un COURS NON incident et une union osseuse confirmée par radiographie, généralement environ 1 an après la chirurgie, même lorsque la douleur liée au matériel ou l’inconfort de la cheville mal défini était minime. Le matériel n’a pas été retiré des patients âgés de plus de 65 ans compte tenu de l’espérance de vie. Les Patients ont été suivis pendant au moins 6 mois après le retrait.,

Les Patients ont été interviewés à la clinique par L’un des auteurs (JIK) qui a utilisé un questionnaire sur mesure pour évaluer les changements fonctionnels dans les activités quotidiennes après le retrait du matériel comme indiqué ci-dessous.

évaluation du Patient après le retrait du matériel

Tous les entretiens ont été réalisés par l’un des auteurs (JIK). La douleur a été évaluée sur une échelle analogique visuelle (VAS) de 10 cm ancrée à une extrémité par « aucune douleur” et l’autre comme « pire douleur imaginable., »D’autres questions ont évalué la raideur de la cheville et le changement de l’inconfort de la cheville en marchant sur une surface inégale, en marchant à l’étage et en s’accroupissant. De plus, des renseignements ont été recueillis sur la satisfaction des patients, l’enflure intermittente et la formation de cicatrices chirurgicales.

2.1. Analyse statistique

lors de la comparaison des patients atteints de fracture du tibia avec des patients atteints de fracture de la cheville, nous avons utilisé le score de douleur VAS comme indicateur principal de résultat et déterminé la taille de l’effet comme 1 pour l’analyse rétrospective de la puissance., Ainsi, une analyse de puissance a indiqué qu’une taille d’échantillon de 24 fournirait une puissance statistique de 90% pour détecter un effet de cette taille entre les deux groupes (, ) avec l’utilisation du test de Mann–Whitney. Par conséquent, la comparaison de deux groupes (, 56) répondait aux exigences de puissance statistique de la présente étude. En comparant la douleur préopératoire et postopératoire, Wilcoxon signé ranks test a été utilisé. Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer la fréquence des complications., Nous avons utilisé le test de corrélation Spearman pour analyser les associations entre la satisfaction du patient et d’autres facteurs indépendants: âge, scores de douleur préopératoire et postopératoire, amélioration de la cicatrice, amélioration de l’enflure et rupture de la vis.

Une analyse de régression logistique a également été effectuée avec des variables significatives au niveau 0.1 dans l’analyse univariable. Pour éviter l’idée que cette étude semble plus significative qu’elle ne l’est réellement, nous avons analysé séparément les patients légèrement symptomatiques (score de douleur 3)., Dans les 33 derniers cas inscrits, avant le retrait du matériel, nous avons demandé aux patients s’ils subiraient le retrait du matériel si le clinicien ne recommandait pas la chirurgie. Par la suite, les réponses ont été comparées entre les patients qui seraient et ne seraient pas subir le retrait du matériel sans la recommandation d’un clinicien.

sauf indication contraire, le niveau de signification pour tous les tests statistiques a été fixé à 5% et tous les tests étaient à deux queues. L’analyse statistique a été effectuée à L’aide du logiciel SPSS (version 20, IBM Inc., New York) qui a été utilisé tout au long de cette analyse statistique.

3., Résultats

Nous avons étudié 80 fractures chez 56 hommes et 22 femmes, qui avaient toutes été suivies pendant plus de 6 mois après le retrait du matériel (moyenne, 17; intervalle de 7 à 37 mois). L’âge moyen au moment du retrait du matériel était de 41,8 ans (intervalle de 18 à 64 ans). Les 56 fractures de la cheville ont été classées selon les critères de Lauge-Hansen: 39 (69,6%) des 56 fractures étaient de type supination-rotation externe, 3 (5,4%) étaient de type supination-adduction, 13 (23,2%) étaient de type pronation-rotation externe et 1 (1,8%) étaient de type pronation-abduction., Les 24 fractures du tibia distal ont été classées en 43A selon la Classification OA/Orthopaedic Trauma Association . Une plaque et des vis ont été utilisées pour la fixation interne chez 64 patients (66 fractures) et seules des vis ont été utilisées chez 14 patients (14 fractures; Tableau 1).

l’union osseuse radiographique a été confirmée chez les 78 patients présentant 80 fractures, et tous ont été suivis suffisamment longtemps après ORIF pour avoir atteint la récupération maximale avant le retrait programmé du matériel., Lorsque la réalisation de l’union osseuse était incertaine sur simple radiographie et examen physique, la confirmation de l’union a été obtenue par tomographie informatisée (CT). Par conséquent, le temps moyen entre la chirurgie de la fracture d’index et l’enlèvement du matériel était de 23,6 (intervalle de 7 à 240) mois.

les scores moyens de douleur étaient significativement plus faibles après le retrait du matériel dans l’ensemble et pour les fractures de la cheville et du tibia, à la fois après la fixation avec des plaques ou des vis, et chez les patients présentant des scores de douleur préémovale de 3 ou moins (Tableau 2).,

en ce qui concerne les types de matériel, le score moyen de douleur VAS dans le groupe de fixation de la plaque (66 fractures) a diminué de manière significative, passant de 3,4 (plage 0 à 6) à 1,3 (plage 0 à 6) (). De même, le score VAS moyen dans le groupe de fixation à vis (14 fractures) a diminué de manière significative de 3,2 (plage 0 à 5) avant à 1,1 (plage 0 à 3) après le retrait du matériel (). Encore une fois, aucune différence significative n’a été observée entre ces deux groupes () (Tableau 2).,

environ 72% de tous les patients ont signalé une amélioration subjective de la raideur de la cheville, tandis qu’environ 89% des patients ont amélioré la marche sur un sol inégal, la montée des escaliers et l’accroupissement (Tableau 3). 63 (80,8%) patients étaient satisfaits de l’enlèvement du matériel et seulement trois patients étaient insatisfaits de l’enlèvement du matériel, dont l’un se plaignait initialement de douleurs à la cheville dues à l’arthrite post-traumatique de la cheville. Parmi les 78 patients, 73 (94%) ont déclaré qu’ils seraient prêts à subir à nouveau une chirurgie de retrait de matériel dans des circonstances similaires, et 69 (88%) ont déclaré qu’ils recommanderaient une chirurgie de retrait à d’autres., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).

des Complications de rupture de vis sont survenues chez quatre patients, dont deux présentaient des fractures du tibia distal et les autres une fracture de la cheville. Aucun ne s’est plaint de symptômes à cause du fragment de vis restant. La fréquence de cette complication ne différait pas significativement entre les deux groupes (). Le degré et la gravité du gonflement intermittent de la cheville ont diminué chez 58 (72,5%) patients, tandis qu’il a augmenté chez 4 (5%).

dans l’analyse des sous-groupes, les 43 patients qui présentaient une douleur préopératoire minimale (scores 3) se sont significativement améliorés, passant du score moyen de 2,21 à la moyenne de 0.,77 (Tableau 2). De ce même groupe de patients, 37 (86%) étaient satisfaits du retrait du matériel. Fait intéressant, la satisfaction des patients présentant des scores de douleur préopératoire encore plus faibles (VAS 3) était plus affectée par le score de douleur postopératoire que tout autre facteur, tel que la rupture de cicatrice ou de vis (Tableau 5).,

sur les 33 derniers patients inscrits, 24 (73%) ont subi une ablation du matériel sur la recommandation du clinicien plutôt que sur leur propre demande, et 18 (75%) des 24 patients ont déclaré être satisfaits de la chirurgie d’ablation du matériel. Cinq autres patients ont tous montré une réponse équitable bien que leur douleur ait été réduite. Seulement 1 (4,17%) des 24 patients étaient insatisfaits de la chirurgie, la raison invoquée étant une cicatrice hypertrophique et une vis cassée.

4., Discussion

L’ORIF des fractures déplacées de la cheville est l’une des chirurgies les plus courantes dans le domaine orthopédique et a montré de meilleurs résultats que la réduction fermée et l’immobilisation par coulée . Cependant, le matériel fixé à l’intérieur peut causer de la douleur, limiter le mouvement de la cheville et entraîner des protubérances cutanées ou une gêne en raison de carences musculaires dans la région et des proximités anatomiques de la peau et des os . Jacobsen et coll. a signalé que 89.,4% des fractures de la cheville fixées à l’intérieur entraînent des rapports d’inconfort, tels que des douleurs sur les implants et le tissu cicatriciel, une réduction du mouvement de l’articulation de la cheville et des douleurs liées à la tension . Le retrait du matériel de fixation de fracture a été constaté pour être composé de 30% des chirurgies prévues et 15% du total dans une étude finlandaise et de 5% de toutes les chirurgies orthopédiques dans une étude menée aux États-Unis .

cependant, les indications et la nécessité clinique d’un retrait systématique du matériel après le traitement des fractures distales du tibia ou de la cheville par ORIF sont contestées, en particulier lorsque la douleur liée au matériel est négligeable ., Ainsi, la décision est généralement prise par préférence du chirurgien . Certains médecins recommandent le retrait pour tous les patients, tandis que d’autres le recommandent pour seulement les patients jeunes et actifs, parce que le retrait de matériel a été rapporté pour poser des risques potentiels de blessure neurovasculaire, de réfracture, et de rupture d’implant . En conséquence, les avantages de la procédure devaient l’emporter sur ces risques, bien que, pour l’anecdote, les activités quotidiennes semblent s’améliorer chez la plupart de ces patients après le retrait du matériel et la plupart semblent être satisfaits de la procédure de retrait ., Grâce à cette étude, nous avons essayé de vérifier que l’élimination du matériel chez ces patients présentant une douleur légère liée au matériel améliore l’état fonctionnel du point de vue du patient et la satisfaction du patient.

Les études de résultats antérieures sur l’élimination du matériel ont été limitées à la douleur liée au matériel. Brown et al. et Keating et coll. trouvé un soulagement complet de la douleur au genou après le retrait du matériel dans 45% et 27% de tous les cas, respectivement, après le retrait de l’ongle du tibia, alors que Jacobsen et al. et la présente étude a révélé que 75% et 80.,77%, respectivement, des patients présentant une fracture de la cheville étaient satisfaits de l’enlèvement du matériel . Ces taux de satisfaction élevés peuvent s’expliquer en partie par les emplacements superficiels du matériel dans la région de la cheville et du tibia distal . Williams et coll. récemment rapporté les avantages de l’enlèvement de l’implant du pied et de la cheville uniquement en cas de douleur liée au matériel . Mais, nous avons régulièrement effectué le retrait de l’implant à tous les patients quel que soit leur degré de douleur et examiné d’autres symptômes.

notre étude comporte plusieurs limites qui méritent d’être prises en considération. Premièrement, nous n’avons pas utilisé de groupe témoin., Il est difficile, pour des raisons éthiques ou méthodologiques, de déterminer l’effet d’un retrait systématique d’implant par un essai randomisé, tel qu’une procédure simulée. Par exemple, les patients peuvent facilement connaître l’existence de leur implant car le matériel autour de l’articulation de la cheville est généralement proéminent sur la peau, ce qui empêche l’étude en aveugle et l’effet placebo. Par conséquent, nous avons recommandé de retirer systématiquement le matériel de tous les patients et d’analyser séparément les sous-groupes présentant des symptômes légers et donc moins motivés à retirer le matériel., Deuxièmement, le score d’évaluation fonctionnelle standard, tel que le score fonctionnel cheville-arrière-Pied de L’American Orthopaedic Foot and Ankle Society, n’a pas été effectué. Mais c’était parce que les patients ne se plaignaient pas de douleur significative ou d’autres malaises s’attendant à une déficience fonctionnelle. Les résultats de l’examen physique tels que le mouvement de la cheville n’ont pas non plus été inclus dans le questionnaire de cette étude, ce qui aurait pu être moins biaisé par les attentes des patients., Malgré ces limites, nous croyons que ce résultat de l’étude pourrait être utilisé pour développer des cohortes prospectives ou des essais contrôlés randomisés axés sur les effets réels de l’enlèvement de matériel de routine.

5. Conclusions

nos résultats de l’enlèvement du matériel après ORIF pour une fracture de la cheville ou du tibia distal, même en cas de symptômes bénins, améliorent les activités quotidiennes fonctionnelles du point de vue des patients et la satisfaction élevée des patients, appuyant la recommandation de retirer systématiquement le matériel de ces patients.

Déclaration

Niveau de preuve clinique est 4.,

intérêts concurrents

aucun intérêt concurrent n’est signalé.