Fractures scaphoïdes et non-Union: Fractures du poignet et traitement

un défi du traitement des fractures scaphoïdes est leur temps de guérison long. La particularité de son approvisionnement en sang est la principale raison de cette période de guérison prolongée. Alors que d’autres fractures du membre supérieur nécessitent en moyenne six semaines, une fracture du scaphoïde nécessite en moyenne 12 semaines si elle est traitée immédiatement, et jusqu’à six mois si le diagnostic est retardé.,

Chaque fracture du scaphoïde est différent, cependant, et en raison de ces différences, le traitement de chaque fracture et/ou de pseudarthrose peut varier. Les facteurs déterminants comprennent l’emplacement de la fracture, le degré de déplacement (extrémités osseuses mal alignées) et l’échec du traitement antérieur., Les deux principaux traitements pour les fractures scaphoïdes sont la coulée et la chirurgie, et les indications et les résultats attendus sont expliqués plus en détail comme suit:

coulée

le Dr Wolfe souligne: « malgré les progrès du traitement chirurgical des fractures scaphoïdes, la coulée reste une option sûre, efficace et viable pour les fractures non déplacées. »

• Technique: un plâtre correctement appliqué fournit près d’un taux de guérison de 100% pour les fractures non déplacées lorsqu’il est traité dans les quelques jours suivant la blessure., La fonte s’étend de la partie médiane du pouce au-dessus du coude pendant une longueur de 6 semaines (bras long). Après cette période, le plâtre est retiré, les rayons X sont pris, et un autre plâtre du pouce au-dessous du coude est mis en place pendant 6 semaines supplémentaires (plâtre à bras court). Les radiographies et l’examen physique sont répétés pour confirmer l’union, mais le Dr Wolfe avertit qu’un poignet indolore à ce stade n’indique pas nécessairement la guérison, et d’autres études peuvent être nécessaires avant de permettre le retour aux activités.,
• avantages: la coulée est une méthode de traitement séculaire qui bénéficie d’un taux de succès élevé pour les fractures scaphoïdes détectées peu de temps après une blessure et avec un déplacement minimal ou nul. Pour les patients qui n’ont ni besoin ni envie d’une approche chirurgicale, la coulée reste une option appropriée.
• guérison: une moyenne de 12 semaines est nécessaire. Une fois cette période terminée, le médecin peut commander une tomodensitométrie pour confirmer la guérison osseuse.
• risques: le risque de problèmes de distribution est faible. Irritation de la peau, démangeaisons, atrophie musculaire., et la rigidité sont les effets secondaires associés les plus courants du traitement cast. Par rapport aux traitements chirurgicaux, il y a très peu de complications internes potentielles avec cette approche. Cependant, des complications plus graves peuvent inclure des escarres cutanées et une compression nerveuse cutanée avec engourdissement transitoire.

chirurgie ouverte

Les fractures déplacées ou les schémas de fracture très compliqués nécessitent généralement une approche opératoire pour réaligner les fragments de fracture et les maintenir ensemble jusqu’à la guérison., Les Fractures qui ont été déterminées comme ayant perdu l’approvisionnement en sang peuvent nécessiter un type spécialisé de chirurgie qui utilise le transfert d’une greffe osseuse avec un nouvel approvisionnement en sang.

• Technique: le plus souvent, une incision est faite du côté de la paume de la main, et le chirurgien implante généralement des fils ou une vis pour fixer fermement la fracture (fixation interne). Selon le type et l’emplacement de la fracture, cependant, une incision à l’arrière du poignet peut être utilisée., De temps en temps, le chirurgien devra utiliser une greffe osseuse pour aider à réparer les défauts de l’OS; habituellement, cette greffe osseuse peut être récoltée à partir du même bras par une petite incision près du poignet. Rarement, la greffe du bassin sera utilisée si une plus grande stabilité structurelle est requise.
• Avantages: Le chirurgien peut facilement visualiser les différents fragments et les assembler avec précision. Toutes les autres structures blessées (ligaments, défauts du cartilage) peuvent être traitées en même temps. La fixation rigide avec une vis augmente les chances que les fragments d’OS s’unissent.,
• guérison: le temps moyen d’union du scaphoïde est de douze semaines. Selon la rigidité de la fixation osseuse et le besoin de greffe osseuse, le poignet peut être coulé pendant quatre, six, huit ou 12 Semaines. À l’occasion, si le chirurgien est capable d’utiliser une approche qui ne divise pas de structures de soutien supplémentaires autour du scaphoïde, une attelle postopératoire seule sera appliquée et le patient sera autorisé à bouger le poignet dans les quelques semaines suivant la chirurgie. Les taux de guérison des fractures nécessitant une chirurgie ouverte ne sont pas de 100%; 10% à 20% des personnes peuvent nécessiter un traitement supplémentaire.,
• risques: La chirurgie comprend des risques supplémentaires, y compris la raideur, l’infection, les lésions nerveuses, le potentiel de non-Union et de réopération.

chirurgie percutanée

comme l’explique le Dr Wolfe, « les récents développements révolutionnaires dans les techniques opératoires permettent une approche chirurgicale percutanée, qui est plus rapide, conduit à un temps de récupération plus rapide et fournit de bons – sinon meilleurs – taux de guérison que la coulée ou le traitement chirurgical ouvert, avec un minimum »La chirurgie percutanée permet le même degré de fixation de la fracture sans incision appréciable ni perte de sang., Néanmoins, les fractures compliquées ou déplacées du scaphoïde peuvent ne pas se prêter à cette nouvelle approche.

• Technique: le chirurgien fait une petite incision dans la peau (1mm à 2mm de long) et place une vis dans l’os, à travers la ligne de fracture, la procédure entière étant généralement terminée en moins d’une heure.

Succès de l’ostéosynthèse d’une fracture du scaphoïde, qui a essentiellement guéri.

parce que l’incision est si petite, une suture n’est généralement pas nécessaire., La main est ensuite tenue dans un pansement en coton stérile et une attelle en plâtre, qui s’étend du poignet à la partie médiane de l’avant-bras. La rééducation commence presque immédiatement après la chirurgie. Dix jours plus tard, le pansement et l’attelle sont échangés contre une attelle en plastique amovible. De nouvelles techniques peuvent également inclure la manipulation de fragments fracturés déplacés par arthroscopie ou sous contrôle fluoroscopique avant de placer la vis de fixation. Cela permet parfois la fixation percutanée de fractures qui auraient autrement nécessité un traitement chirurgical ouvert.,

• avantages: un plâtre n’est généralement pas nécessaire après une chirurgie percutanée – seulement une attelle. Il y a aussi les avantages supplémentaires d’une amplitude de mouvement précoce et d’une reprise presque immédiate de l’activité une fois que le scaphoïde a guéri. En cas de succès, un patient peut s’attendre à commencer à faire du sport ou à pratiquer d’autres activités physiques dans les 10 à 12 semaines suivant la chirurgie.
• guérison: une attelle doit être maintenue sur le poignet blessé pendant environ 8 à 12 semaines, et il doit y avoir des preuves claires de l’union avant son retrait., Avant que les athlètes ne reprennent une activité physique intense, le médecin peut vouloir commander un scanner pour confirmer l’union.
• risques: le médecin doit être très Franc avec un patient envisageant toute intervention chirurgicale pour une fracture du scaphoïde. L’Infection, les complications de l’anesthésie, la non-Union, les problèmes matériels et le besoin potentiel d’enlèvement de matériel peuvent tous résulter d’une intervention chirurgicale., Les procédures chirurgicales percutanées sont des procédures hautement techniques qui ne sont pas faciles à effectuer – il y a une courbe d’apprentissage prononcée, et le chirurgien effectuant ces techniques doit être bien versé dans ces techniques afin de réduire le risque de complication chirurgicale.

diagnostic et traitement de la non-union du scaphoïde

malgré les options diagnostiques et thérapeutiques efficaces disponibles aujourd’hui, le Dr Wolfe note qu’il continue de voir un nombre élevé de fractures du scaphoïde non traitées qui ont évolué vers la non-Union., Cependant, il ajoute que cela peut ne pas être le résultat d’un diagnostic manqué, mais plutôt plus lié à la blessure relativement inoffensive qui provoque un faible niveau de suspicion. La reconnaissance et la sensibilisation aux fractures scaphoïdes sont plus élevées aujourd’hui chez les fournisseurs de soins primaires, les médecins des salles d’urgence, les pédiatres et les entraîneurs sportifs, mais 15% des patients présentant des résultats physiques suggestifs et des radiographies initiales normales auront une fracture scaphoïde « occulte” ou cachée. Les études d’imagerie spécialisées sont essentielles à un stade précoce pour réduire le risque de non-union des scaphoïdes.,

cette image montre une fracture scaphoïde chronique non-union avec des changements ostéoarthritiques apparents dans l’articulation adjacente.

lorsqu’il est confronté à une non-Union scaphoïde, un médecin est présenté avec de nombreuses variables, y compris l’apport sanguin ténu au scaphoïde, la possibilité de malposition d’autres os et l’arthrite dégénérative. Les problèmes les plus difficiles sont liés au temps écoulé depuis la blessure.

• diagnostic: lors de l’évaluation d’un patient avec un non-Union, le médecin peut ordonner des études d’imagerie supplémentaires., Une IRM ou scintigraphie osseuse peut être demandée pour évaluer l’approvisionnement en sang de la fracture, et un scanner peut être ordonnée pour déterminer l’alignement des deux fragments.
• taux de guérison: alors qu’une non-Union prise au cours de la première année peut parfois être traitée comme une fracture récente du scaphoïde, le temps écoulé depuis la fracture a une influence négative certaine sur le taux de guérison., Si l’apport sanguin est compromis ou complètement perturbé (avasculaire) mais que les os ne se sont pas effondrés, il y a encore de l’espoir sous la forme de greffes vasculaires, qui facilitent la circulation sanguine en implantant un nouveau vaisseau sanguin dans l’OS. Cependant, malgré ces techniques modernes, les taux de guérison dans les nonunions scaphoïdes complètement avasculaires sont encore d’environ 50%.,
• traitement: si les études d’imagerie montrent que les extrémités non Unies de l’os sont parfaitement alignées, le chirurgien peut être en mesure de fixer le scaphoïde par voie percutanée sans incision ni greffe osseuse, bien que les résultats de ce type de traitement soient encore considérés comme préliminaires. Si une fracture non unie a plus de 2 mois, une approche ouverte et une greffe osseuse seront généralement indiquées. Dans ce cas, un petit morceau d’OS sera prélevé ailleurs sur le poignet ou le bassin du patient et intégré dans la ligne de fracture pour améliorer la guérison., Si les fragments d’os sont grossièrement mal alignés, le chirurgien peut avoir besoin d’ouvrir la fracture et de fabriquer un morceau de greffe osseuse en forme de coin pour s’adapter entre les morceaux cassés; habituellement, une vis de compression est utilisée pour maintenir les fragments et la greffe osseuse ensemble.

L’avenir du traitement des fractures du scaphoïde

bien que les récents progrès diagnostiques et chirurgicaux aient révolutionné le traitement des fractures du scaphoïde, de nouvelles innovations sont actuellement découvertes et testées. Dr., Wolfe est encouragé par la possibilité pour les chirurgiens d’utiliser l’injection d’un composé biologique dans une fracture ou une non-Union scaphoïde qui augmenterait le taux de guérison osseuse et minimiserait le besoin d’immobilisation prolongée. L’application d’ultrasons ou de stimulation électrique s’est également révélée prometteuse dans l’accélération de la guérison des fractures scaphoïdes, et certaines études ont conclu que la stimulation osseuse accélérerait également la guérison des non-unités.,

l’utilisation de produits biologiques pour accélérer la guérison n’est pas entrée dans le courant dominant jusqu’à présent, mais il y a des signes encourageants que nous pourrions observer de nouveaux horizons dans les options de traitement dans les années à venir.

Conclusion

Une fracture ou une non-union de l’os scaphoïde peut être une blessure complexe et troublante, mais la communauté médicale a vu des progrès majeurs dans la reconnaissance et le traitement de ces blessures au cours de la dernière décennie. L’avènement de la technique de la vis percutanée est une étape majeure dans le traitement des fractures et des non-unités scaphoïdes., Les techniques mini-invasives récemment développées dans le traitement de ces blessures ont eu un impact significatif sur ceux qui souffrent de ces blessures, mais une chose est inchangée – plus tôt la reconnaissance et le traitement des fractures scaphoïdes, meilleur est le résultat global.

mise à Jour: 6/22/2009

Résumé par Mike Elvin

Auteurs

Scott W., Wolfe, MD
assistant chirurgien orthopédique, Hôpital de Chirurgie Spéciale
professeur de Chirurgie Orthopédique,de chirurgie de la main et de réparation nerveuse, Weill Cornell Medical College

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