Fracture de stress naviculaire :un risque élevé pour les jeunes athlètes

Chris Mallac étudie les causes, le diagnostic et la gestion des fractures de stress naviculaire chez les athlètes.

Le Triple sauteur de L’équipe GB Benjamin Williams lors d’une séance d’entraînement au Tunstall Park, suite à l’épidémie de la maladie à coronavirus (COVID-19),mai 2020., REUTERS / Carl Recine

décrites pour la première fois par Towne et ses collègues en 1970(1), les fractures de stress de l’os naviculaire sont rares dans la population générale. Cependant, les athlètes masculins dans la mi-20 ans qui participent à des sports tels que le sprint, la course à pied de moyenne distance, l’obstacle et le basket-ball sont plus à risque(2,3). Ces sports particuliers soumettent le joueur à des forces élevées à l’avant-pied et au milieu du pied lors du saut, de l’atterrissage, du sprint et de la Coupe(4,5). Les athlètes de piste de niveau élite représentent 59% des fractures de stress naviculaire signalées chez les athlètes présentant une douleur au milieu du pied., Ces blessures ont tendance à se produire après des pics d’entraînement (kilométrage plus élevé) et des charges de compétition(6).

anatomie et biomécanique

l’os naviculaire est calé et positionné entre les trois cunéiformes du milieu du pied et la tête du talus à l’arrière du pied. C’est un os concave en forme de bateau dont la surface concave s’articule avec le talus (voir figure 1). Le tendon postérieur tibialis s’insère sur la tubérosité médiale de sa surface médiale. L’autre caractéristique anatomique importante est le bec plantaire, auquel le ligament plantaire calcanéonaviculaire, ou ressort, s’attache (7).,

comme il est relié à la tête du talus proximalement et aux trois cunéiformes distalement, l’os naviculaire forme un lien pivot entre le mi-pied et l’arrière-Pied pour la transmission de la force et la poussée(8). Étant situé dans l’arc longitudinal médial du pied, il joue également un rôle intégral dans le maintien de l’intégrité de l’arc(4).

sa position entre le talus et les 1er et 2e cunéiformes signifie que le naviculaire subit des forces de cisaillement et de compression supplémentaires pendant la course et l’atterrissage., En particulier, le tiers central de l’OS subit des forces de cisaillement latérales focalisées, ce qui peut le prédisposer à une fracture de contrainte(4,9). Les muscles postérieurs tibialis, qui s’insèrent sur le naviculaire, peuvent exacerber la vulnérabilité au stress dans la région par leurs forces de traction sur l’OS. Le nerf plantaire médial innerve l’articulation talonaviculaire. Par conséquent, la douleur peut se référer à la boule du pied imitant le névrome de Morton lorsque le naviculaire est la source de la douleur.,

Figure 1: Anatomie et fracture de stress naviculaire

de plus, l’apport sanguin au naviculaire pénètre sur les surfaces non articulaires de l’os et se ramifie dans une direction médiale et latérale sans beaucoup d’apport sanguin au tiers central. Cette distribution circulatoire crée une zone de bassin avasculaire dans l’os, en particulier chez les individus ayant une prédisposition génétique à cette morphologie (voir figure 2)(10)., Si elle est présente, cette zone avasculaire relative peut entraîner un retard de cicatrisation en cas de fracture, et des taux plus élevés de non-union(9).

Figure 2: aire d’avascularité (adaptée de Khan et al. 1994) 3

Voici les facteurs de risque de développer une fracture de stress naviculaire(11):

• une augmentation substantielle de la charge d’entraînement due au volume de course, à l’intensité ou à la quantité de sauts et d’atterrissages.
• La réduction de la dorsiflexion de la cheville augmente la dorsiflexion du milieu du pied et bloque le naviculaire entre le talus et les cunéiformes(12).,
• PES cavus, ce qui conduit à un milieu de pied rigide avec une mauvaise absorption des chocs.
• Un 1er métatarsien court et un 2e métatarsien plus long(13).

diagnostic

Les athlètes présentant une fracture de stress naviculaire signalent généralement une ou plusieurs des situations suivantes:

1. apparition insidieuse de douleurs mal localisées au milieu du pied avec activité, pouvant durer des mois(14).
2. une altération de la démarche, qui se produit pour décharger le stress sur le naviculaire.
3. La douleur diminue rapidement avec le repos, permettant à l’athlète de reprendre l’entraînement raisonnablement peu de temps après., Mais, à mesure que la fracture se développe, la douleur reste même après l’arrêt d’une activité.
4. douleur rayonnant le long de l’arcade longitudinale ou du dos médial du pied.
5. sensibilité caractéristique sur la partie proximale du pied connue sous le nom de tache  » N  » (Voir figure 3) (14). La grande majorité des fractures de stress sont des fractures partielles (83%) et impliquent la partie dorsale du naviculaire dans la partie proximale de l’os près de l’articulation talonaviculaire. Cet emplacement correspond au point’ N ‘ (3).
6. douleur debout sur la pointe des pieds et sautillant (8).,

Figure 3: la tache ‘N’ sur l’aspect dorsal de l’articulation talonaviculaire distale.

confirmation du diagnostic

une radiographie simple est généralement inefficace pour détecter une fracture de stress naviculaire(8,14); la plupart des fractures sont incomplètes, et il faut 10 jours à trois semaines pour que la résorption osseuse montre sur la radiographie si une violation complète existe(3,15). Cependant, l’imagerie par rayons X peut exclure d’autres causes possibles de douleur ,telles qu’un spurring du cou talaire ou une avulsion capsulaire.,

Une analyse osseuse à trois phases est très sensible et a une valeur prédictive positive élevée pour les fractures de stress dans le naviculaire, montrant une absorption sur toutes les phases(13). Cependant, ceux-ci ne sont pas spécifiques et n’ont pas la résolution anatomique pour voir la taille et l’emplacement de la fracture de stress. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la méthode d’imagerie de choix pour voir les premiers changements dans l’os (voir la figure 4). Il peut détecter à la fois l’œdème osseux et les réactions de stress, qui se produisent avant une fracture de stress. En tant que tel, une IRM peut détecter les réactions de stress avant qu’elles ne se transforment en fractures de stress manifestes(11).,

UN scanner peut montrer l’emplacement exact et la taille d’un naviculaire fracture. Il est sensible aux fractures partielles, qui sont souvent observées à partir du tiers central dorsal proximal de l’OS vers son pôle plantaire distal (3). Les résultats de la tomodensitométrie dictent la classification d’une fracture de stress naviculaire. Cependant, un mauvais positionnement et des tranches de tomodensitométrie épaisses (plus de 2 mm) pourraient manquer une fracture de stress(16).

Le système de classification le plus couramment utilisé provient de Saxena et al. (2000)(17). Les trois types de fracture de stress sont:

1. Type I – Fracture dans le cortex dorsal.,
2. Type II – Fracture s’étend du cortex dorsal dans le corps du naviculaire.
3. Type III – fracture complète à travers les deux Cortex.

une autre classification basée sur les changements observés dans l’OS comprend les sous-types avasculaires, kystiques ou sclérotiques.

Figure 4: IRM montrant un œdème osseux dans le naviculaire*

*(adapté et utilisé avec la permission dehttps://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

gestion

Les fractures de stress Naviculaires progressent généralement selon un continuum de trois étapes., La première est une réaction de stress, caractérisée par une courte durée de douleur (moins de deux semaines), qui peut diminuer avec le repos. Cependant, les patients auront une tache tendre « N », et tandis que le scanner est normal, une IRM montrera un œdème osseux. Suit la phase de fracture de stress, où il y a une douleur constante au milieu du pied exacerbée par l’activité. La fracture est évidente à la fois dans un scanner et un test IRM. Plus tard encore, le patient peut développer une fracture de stress compliquée, avec une douleur de longue date, même après une période de non-Port de poids., Le protocole de prise en charge de ces phases est le suivant:

1. réaction de Stress – le patient sera symptomatique et la tache ‘N’ sera très probablement tendre à la palpation. La gestion initiale consiste à porter une botte de marche CAM pendant une à trois semaines jusqu’à ce que la tache ‘N’ ne soit plus douloureuse. Une fois la douleur résolue, retournez à la course et au sport sur une période de quatre à huit semaines. Le délai moyen pour reprendre une activité est d’environ deux mois(18).
2. fracture de Stress – les fractures de type 1 sont traitées avec un roulement absolu sans poids dans une fonte ou une botte en fibre de verre pendant 6 à 8 semaines (Voir tableau 1)(14)., Ceux traités avec un repos non porteur de poids se résoudront comme prévu 89% du temps, tandis que ceux traités avec un repos porteur de poids ont un risque d’échec plus élevé (seulement 24% s’améliorent)(3). Les athlètes atteints de ces types de fractures reprennent généralement l’activité dans 3,75 mois(18).

Les compléments au traitement à ce stade comprennent:

• Stimulateurs osseux – pas prouvé pour faire progresser la guérison dans les fractures de stress naviculaire. Cependant, comme il n’y a pas de complications ou d’effets indésirables, cela peut être un complément au traitement(11).,
• Thérapie Par Ondes de choc-principalement utilisée dans le traitement de la tendinopathie calcique; son utilisation dans les fractures de stress nécessite plus d’étude.
• suppléments de vitamine D-bénéfiques pour la guérison des fractures, bien que les mécanismes exacts soient mal compris (19).
• thérapie manuelle – pour améliorer la dorsiflexion limitée) – peut consister en une combinaison de thérapie manuelle aux articulations talocrurales et subtalaires, et de travail des tissus mous au soléus et à d’autres groupes de muscles fléchisseurs plantaires.,

Tableau 1: directives de gestion pour une fracture de contrainte naviculaire

1. Type 2 et de Type 3 – la Chirurgie peut être la meilleure stratégie de gestion pour ces types de fractures. Les fractures de Type 2 prennent en moyenne cinq mois à se résorber(18).
2. fracture de stress compliquée-si le patient a encore de la douleur après la période initiale de non-Port de poids, il devrait tenter six semaines supplémentaires de non-Port de poids (12 semaines au total). S’il est encore douloureux à 12 semaines (ou chez les athlètes présentant des fractures de type 2 et 3 qui souhaitent un retour plus rapide à la compétition), la prise en charge chirurgicale est la meilleure., La chirurgie implique généralement deux vis canulées qui passent du latéral au médial (dans les fractures de type 2), ou une réduction ouverte et une fixation interne avec greffe osseuse (pour les fractures de type 3). Après la chirurgie, les patients ne portent pas de poids pendant six semaines, puis sont autorisés à supporter complètement le poids. Les médecins effectuent généralement une nouvelle tomodensitométrie dix semaines après la chirurgie pour assurer l’union du site de fracture avant de charger avec la course(8). Les fractures de Type 3 prennent en moyenne 4,75 mois à se résorber(18).,

bien que les études soient limitées, les résultats généraux de la prise en charge conservatrice par rapport à la prise en charge opératoire des fractures de stress naviculaire montrent que dans les cas gérés de manière conventionnelle, le délai de retour au sport est d’environ 22-26 semaines. Alors que, les personnes traitées chirurgicalement ont tendance à revenir à la compétition en 15-18 semaines(2,14).