traitement de la leucémie à cellules poilues
la leucémie à cellules poilues (HCL) est une malignité rare, mais l’une des leucémies les plus traitées avec succès. Depuis l’avènement des agents efficaces dans les années 1980, la plupart des patients bénéficieront d’une rémission de la maladie très prolongée. Bien que le traitement actuel ne soit pas considéré comme curatif, différentes thérapies peuvent être administrées séquentiellement au besoin pour contrôler la maladie.,
un jugement clinique attentif et expérimenté est nécessaire pour prendre la décision la plus appropriée pour chaque patient concernant le moment optimal pour commencer le traitement ainsi que l’agent à choisir pour traiter la HCL du patient.
quand commencer le traitement?
la décision de commencer le traitement dépend de la nature des symptômes ressentis par le patient et du degré d’anomalie de la numération formule sanguine.,
tous les patients n’auront pas besoin d’un traitement immédiatement après le diagnostic et peuvent être surveillés jusqu’à ce qu’il soit nécessaire. Ceci est appelé « surveillance active » et aide à éviter les effets secondaires potentiels du traitement lorsqu’il n’est pas nécessaire. Cette approche de veille et d’attente peut être difficile et anxiogène pour les patients et leurs familles. Cependant, contrairement à d’autres types de cancer ou à d’autres sous-types plus aigus de leucémies, il est prudent d’attendre pour commencer le traitement de la leucémie à cellules velues jusqu’à ce qu’il y ait des signes plus précis que le traitement est vraiment nécessaire.,
de nombreux patients auront clairement besoin d’un traitement au moment du diagnostic car ils présentent des symptômes pouvant être liés à la maladie et / ou une numération sanguine très faible. Une réduction de la numération globulaire est la raison habituelle pour initier le traitement et il est plus sûr de ne pas attendre que la numération globulaire tombe à des niveaux très bas, même si le patient se sent relativement bien.,
trois types de cellules peuvent être réduites: les globules rouges (un faible nombre de globules rouges provoque une anémie et des symptômes tels que la fatigue et la perte d’énergie), les globules blancs (qui sont nécessaires pour aider à combattre l’infection) et les plaquettes (qui empêchent les saignements anormaux et les ecchymoses). Tous les types de cellules ci-dessus peuvent ne pas être faibles en même temps. Cependant, les patients atteints de HCL ont le plus souvent une capacité réduite à combattre l’infection et un traitement des cellules velues est donc nécessaire pour aider à restaurer cette capacité.,
les principaux médicaments utilisés pour traiter le HCL peuvent temporairement abaisser la numération globulaire avant de s’améliorer, de sorte qu’une attention particulière et des efforts pour contrôler l’infection active sont nécessaires. Il est important de toujours traiter efficacement toute infection active avant de commencer le traitement initial ou continu pour le HCL lui-même.
après le traitement, il y a presque toujours une nouvelle baisse temporaire des numérations sanguines normales avant qu’elles ne se rétablissent. En effet, il faut du temps pour que la maladie se dégage de la moelle osseuse., La récupération prend habituellement 3-6 semaines, mais cela dépend du traitement et de la réponse du patient.
quel traitement utiliser?
au cours des 30 dernières années, la pentostatine et la cladribine, deux médicaments de la classe des analogues de la purine, ont été les piliers du traitement du HCL. La pentostatine a été introduite dans les années 1980 suivie de la cladribine au début des années 1990. Aujourd’hui, il y a beaucoup d’expérience et de suivi à long terme en utilisant ces deux agents., Les deux sont très efficaces pour induire une réponse clinique et une rémission (chez presque tous les patients), sans différence significative d’efficacité entre les deux. La plupart de ces rémissions sont complètes (c.-à-d., aucune preuve d’une maladie restante dans la moelle osseuse en utilisant des méthodes standard). Ces rémissions durent souvent pendant de longues périodes, parfois même plus de 10 ans.
en septembre 2018, le moxétumomab pasudotox, une immunotoxine anti-CD22, a été approuvé par les États-Unis., Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement des patients adultes atteints de HCL qui ont déjà reçu au moins deux thérapies systémiques antérieures, y compris un traitement avec un analogue nucléosidique purine. L’approbation a été basée sur une étude clinique de 80 patients avec HCL ou variante HCL: 77 avec HCL classique et 3 avec variante HCL. Parmi ces patients, 41% ont obtenu une rémission complète (CR). La plupart des CRs étaient sans maladie résiduelle minimale, qui, si elle est toujours présente, peut éventuellement entraîner une rechute., L’approbation du moxetumomab pasudotox par la FDA représente un nouveau traitement passionnant pour les patients dont la leucémie développe une résistance aux traitements standard.
comment les médicaments utilisés pour traiter la leucémie à cellules velues sont-ils actuellement administrés? Quels sont les effets secondaires habituels?
la Pentostatine est administrée sous forme d’une courte perfusion intraveineuse (IV) toutes les 2-3 semaines jusqu’à l’obtention d’une rémission. La pentostatine est excrétée du corps par les reins et il est donc important de vérifier la fonction rénale pour s’assurer qu’elle est normale avant de donner le médicament., Les Patients peuvent ressentir des nausées jusqu’à 72 heures après la perfusion et devraient disposer de médicaments anti-nausées au cas où ils en auraient besoin.
la Cladribine peut être administrée de plusieurs façons, y compris sous forme de perfusion intraveineuse continue de 7 jours (pouvant nécessiter une hospitalisation), de perfusion intraveineuse quotidienne pendant 2 heures pendant 5 doses ou hebdomadaire pendant 6 doses, ou sous forme d’injection sous – cutanée pendant 5 jours consécutifs. Tous les modes d’administration se sont révélés efficaces. Le choix dépendra en grande partie du médecin et du patient et la plupart sont donnés en tant que traitement ambulatoire.,
les deux médicaments sont généralement bien tolérés mais sont associés à une réduction temporaire de la numération globulaire normale, qui doit être surveillée de près (hebdomadaire initialement) jusqu’à la guérison. Parfois, la récupération de la numération globulaire réduite est retardée beaucoup plus longtemps, mais finalement ils s’améliorent.
la Pentostatine et la cladribine peuvent également provoquer une suppression plus prolongée du système immunitaire, et les patients doivent être informés de cette possibilité et être informés des signes et symptômes d’une éventuelle infection., Les Infections doivent toujours être prises au sérieux car un traitement rapide est important. Certains médecins seront également administrer de faibles doses d’antibiotiques et antiviraux afin de réduire le risque d’infection. Dans le cas de la cladribine, il est préférable de commencer ces agents après l’administration du traitement de 1 semaine, car des éruptions cutanées peuvent parfois survenir lorsque les médicaments sont administrés simultanément. Les transfusions sanguines, si nécessaire, doivent être effectuées avec du sang irradié.,
la splénectomie est rarement pratiquée de nos jours car les agents utilisés aujourd’hui sont très efficaces pour réduire la taille de la rate. La rate est souvent hypertrophiée au moment du diagnostic.
Interféron a été utilisé dans le passé, mais il est rarement utilisé aujourd’hui. Il n’est pas bien toléré et beaucoup moins efficace que les analogues des purines, mais peut parfois être utile si les patients échouent au traitement initial.,
le Rituximab utilisé en monothérapie dans le traitement de première intention du HCL n’est pas aussi efficace pour induire des rémissions que les analogues de la purine. Son utilisation serait réservée aux patients incapables de tolérer les analogues des purines. Il existe des preuves que de meilleures rémissions peuvent être obtenues avec l’association du rituximab et d’un analogue de la purine (pentostatine ou cladribine)., En raison des très bons résultats obtenus avec les analogues de la purine seuls chez la plupart des patients, l’ajout de rituximab est souvent réservé aux patients HCL qui n’obtiennent pas de rémission complète ou qui rechutent plus tôt que prévu.
les thérapies ciblées telles que les inhibiteurs du BRAF (vemurafenib) et les inhibiteurs des récepteurs des cellules B (ibrutinib) ont une activité dans le HCL. Actuellement, ces traitements ont été examinés chez des HCL en rechute ou réfractaires et seulement chez un très petit nombre de patients pour lesquels les analogues de la purine ne peuvent pas être administrés en première intention., Un certain nombre d’essais cliniques sont en cours pour évaluer davantage ces médicaments dans l’espoir d’épargner les effets immunosuppresseurs des analogues de la purine.
le Moxétumumab Pasudotox (Lumoxiti) est administré en perfusion intraveineuse pendant 30 minutes aux jours 1, 3 et 5 de chaque cycle de 28 jours. Lumoxiti peut provoquer des effets secondaires graves, y compris le syndrome de fuite capillaire et le syndrome hémolytique et urémique.
le HCL est une maladie rare et très peu d’études cliniques sont en cours dans le monde., Pour continuer à progresser dans les nouveaux traitements, il est important que les patients à chaque étape du traitement envisagent de participer à des essais cliniques. Nous encourageons les patients à visiter notre page essais cliniques pour en savoir plus sur les essais en cours qui pourraient leur convenir.
évaluation de la réponse et surveillance
habituellement, quelques semaines après le traitement, la numération globulaire commence à se rétablir et revient souvent à des niveaux complètement normaux. Cependant, pour évaluer la réponse au traitement anti-HCL, un examen de la moelle osseuse est nécessaire., Ceci est généralement fait 3-4 mois après le traitement par cladribine pour évaluer l’impact complet du traitement. La procédure de moelle osseuse n’est pas agréable pour les patients, mais fournit des informations importantes sur la qualité de la réponse au traitement administré et sur la nécessité ou non d’un traitement plus ou différent. Des études ont montré que chez les patients qui ont obtenu une rémission complète clinique, la réponse dure plus longtemps. Il existe d’autres méthodes de laboratoire plus sensibles qui peuvent évaluer toute maladie résiduelle minimale mesurable (MRD). Une MRD peut être présente même si les patients sont en rémission complète., Il reste à déterminer quel effet la présence de MRD a sur les résultats et c’est un domaine de recherche en cours.
environ 40% des patients rechuteront, même 10 ans ou plus après le traitement initial. Un suivi régulier par un hématologue a lieu, généralement une ou deux fois par an pour les patients en rémission stable. La rechute est généralement suspectée chez les patients qui ont une numération globulaire en baisse et doit être confirmée par un examen de la moelle osseuse., Le Re-traitement est souvent réussi, bien que les rémissions ultérieures aient tendance à durer moins longtemps, lorsque les mêmes agents thérapeutiques sont administrés à nouveau.