ERM avec une bonne Vision: devrions-nous opérer?

l’étiologie de la membrane épirétinienne (mre) est souvent liée à une maladie proliférative, une inflammation, une uvéite ou un traumatisme, mais la mre peut également être idiopathique. La pathologie n’est pas complètement comprise. On pense que la migration des cellules gliales par des défauts dans la membrane limitante interne (ILM) et dans la cavité Vitréenne provoque le développement de L’ERM à la surface de l’ILM. Ce processus prolifératif est principalement déclenché par des facteurs de croissance et des cytokines.,1

en raison de la progression assez lente et des symptômes initiaux minimes de L’ERM, il est fréquent que les patients soient observés pendant de longues périodes après une première consultation., La chirurgie est généralement conseillée après que la condition a été surveillée pendant un certain temps, le plus souvent lorsque les patients développent un flou visuel progressif plus prononcé avec ou sans distorsion. La chirurgie immédiate de la mre n’est pas la règle générale.

La Prédiction des résultats visuels est essentielle pour le conseil aux patients et pour évaluer les risques et les avantages de la chirurgie. Mais les indications chirurgicales n’ont pas été normalisées, et, par conséquent, les résultats cliniques peuvent varier considérablement.,2-5

Le critère classique commun pour indiquer la chirurgie est généralement la diminution de l’acuité visuelle (VA) à 20/70 Snellen ou pire. Les Patients ayant une meilleure vision sont conseillés en fonction de leurs besoins particuliers. La présence d’une métamorphopsie concomitante tend à accélérer le processus de prise de décision chirurgicale.

récemment, les développements en chirurgie et en imagerie ont soulevé la possibilité d’une intervention plus précoce chez ces patients.

fonctionnement trop tard?,

Nous pratiquons depuis des décennies une intervention chirurgicale dans les yeux atteints de MTC, et l’acuité visuelle finale ne se rétablit pas à 20/20 chez un bon nombre de patients. En fait, un VA final mieux corrigé de 20/20 est assez rare dans de tels yeux, en particulier lorsque le diagnostic a été posé tardivement dans l’histoire de la maladie ou lorsque la chirurgie a été reportée.

la chirurgie Vitréorétinienne a considérablement évolué au cours des dernières décennies. Nous avons maintenant des techniques de chirurgie de vitrectomie par micro-incision (MIVS), des trocars à valves et un large éventail de systèmes de visualisation disponibles., Une nouvelle génération de machines de vitrectomie avec des fraises ultra-rapides, un éclairage plus lumineux et une meilleure fluidique a vu le jour. Nous avons une sélection de colorants pour améliorer la visualisation des tissus et faciliter le peeling membranaire. Tout cela a conduit à moins de complications telles que les ruptures iatrogènes et les détachements rétiniens. Les Patients présentent également une inflammation minimale après l’opération.

certains auteurs ont signalé que la dystopie fovéale sévère dans la mre peut entraîner une fuite capillaire et des dommages subséquents aux cellules épithéliales pigmentaires rétiniennes et aux photorécepteurs (Figures 1 et 2).,6 Lo et ses collègues ont observé que l’étendue de la dystopie tractionnelle est corrélée à une diminution de L’AV. Les Patients présentant des degrés extrêmes de cette dystopie peuvent bénéficier d’une intervention précoce pour prévenir les changements structurels et fonctionnels irréversibles.6

Alors, sommes-nous trop tard dans la GRE? Attendons-nous que de tels dommages se produisent?

ajouter le PEELING ILM?

le taux de récurrence de la GRE a atteint 21% dans certains rapports.7 après L’écaillage, nous pouvons laisser des cellules dans un cinquième des cas. Ces cellules, y compris les cellules gliales, les hyalocytes et les myofibroblastes, peuvent favoriser la repousse de nouveaux tissus à la surface de la rétine. La récurrence et la récupération incomplète de L’AV finale seraient également liées à l’élimination incomplète de L’ERM.,7

le pelage Concomitant de l’ILM a été proposé pour minimiser la récurrence. L’ajout de cette étape éliminerait l’échafaudage pour la reprlifération cellulaire. D’autre part, le retrait de l’ILM lui-même, ou tout dommage supplémentaire qui se produit à la rétine au cours de cette manœuvre, pourrait expliquer des résultats moins favorables.7,8

certains rapports ont démontré que les yeux qui avaient simultanément l’ILM et L’ERM peeling ont connu une restauration plus lente de l’anatomie rétinienne par rapport aux yeux qui avaient L’ERM peeling seulement., En outre, la récupération de VA a été observée beaucoup plus tard dans les yeux avec peeling ILM et ERM.9

IMAGING AID

l’introduction récente d’une gamme de tests auxiliaires, y compris la tomographie par cohérence optique dans le domaine spectral (SD-OCT), la micropérimétrie et bien d’autres, nous a permis d’utiliser l’imagerie multimodale pour examiner nos patients et leurs maladies. Cet assortiment d’outils sophistiqués a permis aux chercheurs d’analyser les prédicteurs possibles des résultats finaux chez les yeux malades., Plusieurs paramètres, y compris L’VA préopératoire, la métamorphopsie, l’épaisseur fovéale centrale, l’épaisseur des couches séparées, l’intégrité de la membrane limitante externe, l’intégrité de la zone ellipsoïde, l’apparition des extrémités du segment externe du cône, l’autofluorescence du fond d’œil et l’électrorétinographie multifocale, ont tous fait l’objet de recherches par divers auteurs.10-12

Scheerlink et ses collègues ont récemment effectué une méta-analyse approfondie d’articles décrivant les prédicteurs possibles de L’VA finale chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale pour un ERM., Ils ont conclu que les seuls facteurs ayant un impact sur le résultat final étaient L’AV absolue préopératoire, l’intégrité de la zone ellipsoïde de la rétine et la gravité de la métamorphopsie.13 fait intéressant, ces facteurs peuvent également tous être liés à la durée des symptômes.

Après la chirurgie de L’ERM, la macula revient rarement à sa forme originale, même après des mois ou des années. Les chirurgiens voient souvent une rétine plus épaisse avec ou sans modifications kystiques. En utilisant SD-OCT, Hartmann et ses collègues ont montré que la restauration du contour fovéal n’était observée que chez environ la moitié des patients opérés.,6

une publication récente d’une série de patients présentant une VA supérieure à 20/50 préopératoire a rapporté que près de la moitié des patients ont amélioré L’VA finale par 1 ligne de Snellen, et 25% ont conservé leur VA initiale. Dix pour cent des patients ont perdu VA sans défauts spécifiques observés sur SD-OCT.14

la meilleure approche?

compte tenu de tout cela, quelle est la meilleure approche actuelle pour les patients ayant un diagnostic de Mre?

Il est bien connu que L’AV chez les patients atteints D’ERM peut diminuer lentement. La chirurgie améliore généralement L’AV finale et le risque de complications est faible.,

L’Observation a tout d’abord un sens dans les yeux des patients presque asymptomatiques dont L’AV la mieux corrigée est supérieure à 20/30. Cependant, des rapports récents ont montré que l’attente trop longue pourrait augmenter le risque d’un résultat global pire. De longues périodes de fuite préopératoire peuvent endommager les cellules de la rétine. Par conséquent, cela devrait être évité ou minimisé.

l’élimination complète de la mre est l’objectif, mais le peeling doit être aussi lisse que possible pour minimiser l’étirement sévère de la rétine sous-jacente et les dommages structurels ultérieurs., Le chirurgien devrait envisager de laisser l’ILM intact dans les cas très légers et devrait garder à l’esprit que les colorants et les tuyaux de lumière peuvent causer une toxicité rétinienne.

En résumé, bien que ce soit encore un sujet largement ouvert au débat, une intervention chirurgicale peut être envisagée plus tôt afin de fournir une meilleure VA finale dans les yeux avec ERM. De futures études nous aideront à mieux comprendre l’importance de la vitrectomie précoce chez ce groupe de patients.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. Le rôle de cytokines et de facteurs trophiques dans les epiretinal membranes: la participation de la transduction du signal dans les cellules gliales., Prog Retin Œil Rés. 2006;25(2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et coll. Peeling membranaire limite interne versus pas de peeling pour trou maculaire pleine épaisseur idiopathique: un essai contrôlé randomisé pragmatique. Investir Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et coll. L’épaisseur de la couche externe rétinienne augmente après vitrectomie pour la membrane épirétinienne, et l’amélioration visuelle est positivement corrélée avec la longueur du segment externe du photorécepteur. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita s, Watanabe Y, et al., Segment interne/externe segment de jonction évaluée par domaine spectral tomographie par cohérence optique idiopathique chez les patients atteints epiretinal de la membrane. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. facteurs préopératoires prédictifs de l’acuité visuelle décimale postopératoire ≥ 1.0 après traitement chirurgical de la membrane épirétinienne idiopathique. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, le van der Valk R, van Leeuwen R. facteurs Prédictifs de l’acuité visuelle postopératoire chez des epiretinal membrane: une revue systématique. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Peeling de la membrane épirétinienne chez les patients ayant une bonne vision préopératoire. Journal des maladies Vitréorétiniennes. 2017;1(1):52-56.