pharmacologie générale
traitement rénal du sodium et de l’eau
pour comprendre l’action des diurétiques, il faut d’abord revoir comment le rein filtre le liquide et forme l’urine. La discussion suivante et l’illustration qui l’accompagne fournissent un aperçu simple de la façon dont le rein gère l’eau et les électrolytes. Pour une explication plus détaillée, en particulier liée au mouvement des ions et des fluides à travers les cellules tubulaires rénales, le lecteur devrait consulter un manuel de physiologie.,
lorsque le sang circule dans le rein, il passe dans les capillaires glomérulaires situés dans le cortex (zone externe du rein). Ces capillaires glomérulaires sont très perméables à l’eau et aux électrolytes. La pression hydrostatique capillaire glomérulaire entraîne (filtre) l’eau et les électrolytes dans L’espace de Bowman et dans le tubule de convolution proximale (PCT). Environ 20% du plasma qui pénètre dans les capillaires glomérulaires est filtré (fraction de filtration appelée)., Le PCT, qui se trouve dans le cortex , est le site du transport du sodium, de l’eau et du bicarbonate du filtrat (urine), à travers la paroi du tubule et dans l’interstitium du cortex. Environ 65-70% du sodium filtré est retiré de l’urine trouvée dans le PCT (c’est ce qu’on appelle la réabsorption du sodium). Ce sodium est réabsorbé isosmotiquement, ce qui signifie que chaque molécule de sodium réabsorbée est accompagnée d’une molécule d’eau., Lorsque le tubule plonge dans la moelle, ou zone médiane du rein, le tubule devient plus étroit et forme une boucle (Boucle de Henle) qui rentre dans le cortex sous forme de membre Ascendant épais (TAL) qui retourne près du glomérule. Parce que l’interstitium de la moelle est très hyperosmotique et que la boucle de Henle est perméable à l’eau, l’eau est réabsorbée de la boucle de Henle et dans l’interstitium médullaire. Cette perte d’eau concentre l’urine dans la boucle de Henle.,
Le TAL, qui est imperméable à l’eau, possède un système de cotransport qui réabsorbe le sodium, le potassium et le chlorure dans un rapport de 1:1:2. Environ 25% de la charge de sodium du filtrat d’origine est réabsorbée au TAL. À partir du TAL, l’urine s’écoule dans le tubule convoluant distal (DCT), qui est un autre site de transport du sodium (~5% via un cotransporter de chlorure de sodium) dans l’interstitium cortical (le DCT est également imperméable à l’eau)., Enfin, le tubule replonge dans la moelle en tant que canal collecteur, puis dans le bassin rénal où il se joint à d’autres canaux collecteurs pour sortir du rein en tant qu’uretère. Le segment distal du DCT et du conduit collecteur supérieur a un transporteur qui réabsorbe le sodium (environ 1-2% de la charge filtrée) en échange de potassium et d’ions hydrogène, qui sont excrétés dans l’urine. Il est important de noter deux choses à propos de ce transporteur., Premièrement, son activité dépend de la concentration tubulaire de sodium, de sorte que lorsque le sodium est élevé, plus de sodium est réabsorbé et plus de potassium et d’ions hydrogène sont excrétés. Deuxièmement, ce transporteur est régulé par l’aldostérone, qui est une hormone minéralocorticoïde sécrétée par le cortex surrénalien. L’augmentation de l’aldostérone stimule la réabsorption du sodium, ce qui augmente également la perte de potassium et d’ions hydrogène dans l’urine. Enfin, l’eau est réabsorbée dans le conduit collecté à travers des pores Spéciaux régulés par l’hormone antidiurétique, qui est libérée par l’hypophyse postérieure., L’ADH augmente la perméabilité du conduit collecteur à l’eau, ce qui entraîne une réabsorption accrue de l’eau, une urine plus concentrée et une diminution de l’écoulement urinaire (antidiurésie). Presque tout le sodium initialement filtré est réabsorbé par le rein, de sorte que moins de 1% du sodium initialement filtré reste dans l’urine finale.
mécanismes des médicaments diurétiques
Les médicaments diurétiques augmentent la production d’urine par le rein (c.-à-d., favorisent la diurèse). Ceci est accompli en modifiant la façon dont le rein traite le sodium., Si le rein excrète plus de sodium, l’excrétion d’eau augmentera également. La plupart des diurétiques produisent une diurèse en inhibant la réabsorption du sodium à différents segments du système tubulaire rénal. Parfois, une combinaison de deux diurétiques est donnée parce que cela peut être significativement plus efficace que l’un ou l’autre composé seul (effet synergique). La raison en est qu’un segment de néphron peut compenser la réabsorption modifiée du sodium au niveau d’un autre segment de néphron; par conséquent, le blocage de plusieurs sites de néphron améliore considérablement l’efficacité.,
Les diurétiques de l’Anse inhibent le cotransporteur sodium-potassium-chlorure dans le membre Ascendant épais (voir figure ci-dessus). Ce transporteur réabsorbe normalement environ 25% de la charge de sodium; par conséquent, l’inhibition de cette pompe peut entraîner une augmentation significative de la concentration tubulaire distale de sodium, une hypertonicité réduite de l’interstitium environnant et moins de réabsorption d’eau dans le conduit collecteur. Cette manipulation altérée du sodium et de l’eau entraîne à la fois une diurèse (augmentation de la perte d’eau) et une natriurèse (augmentation de la perte de sodium)., En agissant sur le membre Ascendant épais, qui gère une fraction importante de la réabsorption du sodium, les diurétiques de l’Anse sont des diurétiques très puissants. Ces médicaments induisent également la synthèse rénale des prostaglandines, ce qui contribue à leur action rénale, y compris l’augmentation du flux sanguin rénal et la redistribution du flux sanguin cortical rénal.
Les diurétiques thiazidiques, qui sont les diurétiques les plus couramment utilisés, inhibent le transporteur de chlorure de sodium dans le tubule distal., Comme ce transporteur ne réabsorbe normalement qu’environ 5% du sodium filtré, ces diurétiques sont moins efficaces que les diurétiques de l’anse pour produire de la diurèse et de la natriurèse. Néanmoins, ils sont suffisamment puissants pour satisfaire de nombreux besoins thérapeutiques nécessitant un diurétique. Leur mécanisme dépend de la production rénale de prostaglandines.,
étant donné que les diurétiques en boucle et thiazidiques augmentent l’apport de sodium dans le segment distal du tubule distal, cela augmente la perte de potassium (pouvant entraîner une hypokaliémie), car l’augmentation de la concentration de sodium tubulaire distal stimule la pompe à sodium sensible à l’aldostérone pour augmenter la réabsorption du sodium en échange L’augmentation de la perte d’ions hydrogène peut entraîner une alcalose métabolique., Une partie de la perte d’ions potassium et hydrogène par les diurétiques en boucle et thiazidiques résulte de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone qui se produit en raison de la réduction du volume sanguin et de la pression artérielle. L’augmentation de l’aldostérone stimule la réabsorption du sodium et augmente l’excrétion des ions potassium et hydrogène dans l’urine.
Il existe une troisième classe de diurétiques appelés diurétiques épargneurs de potassium. Contrairement aux diurétiques loop et thiazidiques, certains de ces médicaments n’agissent pas directement sur le transport du sodium., Certains médicaments de cette classe antagonisent les actions de l’aldostérone (antagonistes des récepteurs de l’aldostérone) au niveau du segment distal du tubule distal. Cela provoque plus de sodium (et d’eau) à passer dans le conduit collecteur et être excrété dans l’urine. Ils sont appelés diurétiques d’épargne K + parce qu’ils ne produisent pas d’hypokaliémie comme la boucle et les diurétiques thiazidiques. La raison en est qu’en inhibant la réabsorption du sodium sensible à l’aldostérone, moins de potassium et d’ions hydrogène sont échangés contre du sodium par ce transporteur et donc moins de potassium et d’hydrogène sont perdus dans l’urine., D’autres diurétiques épargneurs de potassium inhibent directement les canaux sodiques associés à la pompe à sodium sensible à l’aldostérone, et ont donc des effets similaires sur le potassium et l’ion hydrogène que les antagonistes de l’aldostérone. Leur mécanisme dépend de la production rénale de prostaglandines. Parce que cette classe de diurétiques a des effets relativement faibles sur l’équilibre général du sodium, ils sont souvent utilisés en conjonction avec des diurétiques thiazidiques ou de l’anse pour aider à prévenir l’hypokaliémie.,
Les inhibiteurs de L’anhydrase carbonique inhibent le transport du bicarbonate hors du tubule alambiqué proximal dans l’interstitium, ce qui entraîne une moindre réabsorption du sodium à ce site et donc une plus grande perte de sodium, de bicarbonate et d’eau dans l’urine. Ce sont les plus faibles des diurétiques et rarement utilisés dans les maladies cardiovasculaires. Leur utilisation principale est dans le traitement du glaucome.