diurétiques de l’Anse – mécanisme d’Action et effets indésirables

Image: « Structure des diurétiques de l’Anse furosémide, Azosémide, Bumétanide, Pirétanide, torasémide, acide éthacrynique et Etozoline” par NEUROtiker., Licence: Domaine Public

aperçu des diurétiques de l’Anse

Les diurétiques sont les médicaments qui augmentent le débit urinaire en augmentant l’excrétion d’eau et de sodium du corps. Ils sont considérés comme les agents thérapeutiques les plus importants dans le traitement de nombreuses maladies, en particulier celles associées à une surcharge volumique telle que l’œdème.

Les diurétiques de l’Anse (également appelés diurétiques de haut plafond) sont l’une des classes de médicaments les plus couramment utilisées dans la pratique clinique, et exercent leur action en agissant sur l’épaisse boucle ascendante de Henle, d’où le nom de « diurétiques de l’Anse”.,

parmi les diurétiques de l’anse, les médicaments les plus utilisés sont:

furosémide (Lasix): c’est l’un des médicaments les plus couramment utilisés dans le traitement de l’hypertension et de l’œdème causés par l’insuffisance cardiaque congestive (ICC).

Bumétanide (Bumex): il est indiqué chez les patients qui ne répondent pas au furosémide (appelé résistance au furosémide, survient pendant un traitement prolongé par le furosémide) même à des doses élevées. Il est plus biodisponible que le furosémide et son absorption n’est pas affectée par la présence de nourriture. Le bumétanide est 40 fois plus puissant (diurèse rapide) que le furosémide.,

torasémide (Demadex): il a une action diurétique plus prolongée que le furosémide, avec moins de perte de potassium. Aucune preuve d’ototoxicité avec l’utilisation de torsémide.

acide éthacrynique (Édécrine): médicament sans sulfamides (les autres diurétiques de l’Anse sont des sulfamides); il est associé à des effets secondaires plus importants que les autres diurétiques de l’anse et est le diurétique de l’anse le plus ototoxique, donc son utilisation est limitée maintenant. Il est utilisé chez les patients hypersensibles aux sulfamides.,

Image: « Structure des diurétiques de l’Anse furosémide, Azosémide, Bumétanide, Piretanide, torasémide, acide éthacrynique et Etozoline” par NEUROtiker. Licence: Domaine Public

pharmacocinétique

tous les diurétiques de l’Anse ont le même mécanisme d’action; cependant, ils diffèrent de chacun en pharmacocinétique.

voie D’Administration

ils ont différentes voies d’administration telles que les voies orales et parentérales (intraveineuse / intramusculaire).,

Absorption

l’absorption des diurétiques de l’Anse est rapide, la concentration sérique maximale se produisant dans les 0,5 à 2 heures. Il existe une variabilité dans l’absorption des diurétiques de l’Anse. Le bumétanide et le torasémide (1 heure) sont rapidement absorbés par rapport au furosémide (60%).,

biodisponibilité

• furosémide: 40 – 60% (moyenne 50%)
• Bumétanide et torasémide: 80 – 100%

ainsi, le passage de la voie intraveineuse à la voie orale chez la biodisponibilité (comme le furosémide) nécessite des doses orales plus élevées que la dose IV.,d946c53d »>les diurétiques de L’Anse sont fortement liés à l’albumine et ne sont pas filtrés par filtration glomérulaire dans la lumière tubulaire

élimination du médicament

furosémide

la voie d’élimination du furosémide est principalement rénale avec:

• environ la moitié du furosémide est excrété sous forme inchangée
• le reste du médicament est conjugué au glucuronide dans le rein, puis excrété.,

Bumétanide et torasémide

la voie d’élimination est principalement le foie, dans lequel ils sont métabolisés par l’enzyme cytochrome p450.

« Diurétiques” Image créée par Lecturio

mecanisme d’Action

L’épaisse branche ascendante de Henle de la boucle est le site d’action des diurétiques de l’anse.

cette boucle de Henle est caractérisée par son imperméabilité à l’eau, bien qu’elle transporte puissamment et activement les ions sodium, chlorure et potassium via la membrane apicale Na+-K+-2cl− cotransporter., Cela rend l’eau dans le liquide tubulaire distal précoce hypotonique (environ 100 mOsm/kg H2O).

Le Sodium se lie d’abord au cotransporteur, favorisant la liaison des ions potassium et chlorure, puis se lie à un deuxième ion chlorure.

le diurétique de L’Anse est un puissant inhibiteur du Na+-K+-2cl− cotransporter dans la membrane Luminale du membre Ascendant épais de la boucle de Henle, qui agit en concurrence avec le site chlorure (apparemment le deuxième site de liaison au chlorure).,

l’Image: « Site d’action (surligné en vert), des diurétiques de l’anse dans un néphron.” par le Collège OpenStax. Licence: CC BY 2.0 l’image a été modifiée.

tableau de référence: PhilSchatz

cet effet inhibiteur des diurétiques de l’Anse entraîne une diminution du taux de réabsorption du sodium, du chlorure, du potassium et d’autres électrolytes de ces tubules dans l’interstitium médullaire, inhibant ainsi la formation de liquide médullaire hypertonique., Cela conduit à une pression osmotique élevée à l’intérieur des tubules rénaux associée à une faible osmolarité du liquide interstitiel médullaire, ce qui entraîne:

une augmentation de l’excrétion de sodium (natriurèse) et une augmentation de l’excrétion d’autres électrolytes, tels que le chlorure et le potassium. La réabsorption du magnésium et du calcium est également inhibée car leur absorption dans le membre Ascendant épais dépend principalement du gradient de tension de la lumière positive, qui est perdu avec l’utilisation des diurétiques de l’Anse.,

une diminution de la réabsorption de l’eau des canaux collecteurs et de la boucle descendante de Henle dans le liquide médullaire hypotonique, due à la perte de la force motrice osmotique de l’eau dans l’interstitium médullaire hypotonique → entraînant une augmentation de la production d’urine (diurèse) aussi grande que 25 fois la production normale d’urine.,

ainsi, les diurétiques de l’Anse visent à augmenter l’excrétion de sodium du corps avec une augmentation ultérieure de la production d’urine entraînant une diminution du volume du liquide extracellulaire (ECF) dans les conditions cliniques associées à l’expansion du liquide extracellulaire (ECF), telles que l’hypertension et l’œdème.

Affichage

les Diurétiques sont utilisés Principalement pour Œdémateux Troubles

l’Insuffisance Cardiaque Congestive

L’incapacité du cœur à pomper le sang peut entraîner congestion pulmonaire et œdème périphérique., Les diurétiques de l’Anse peuvent être utilisés pour éliminer l’accumulation excessive de liquide dans l’insuffisance cardiaque aiguë ou peuvent être utilisés pour soulager les symptômes congestifs et prévenir une accumulation de liquide supplémentaire.

insuffisance rénale

l’insuffisance rénale chronique (IRC) et l’atteinte rénale aiguë (AKI) sont généralement associées à une surcharge volumique en raison de l’incapacité des reins à excréter le sel et l’eau.,

Syndrome néphrotique

Les syndromes néphrotiques sont associés à une hypoalbuminémie, ce qui conduit l’eau des compartiments vasculaires dans l’espace interstitiel, donc les patients affectés présentent généralement une déplétion volumique.

ainsi, les diurétiques ne doivent être utilisés dans le syndrome néphrotique qu’en cas d’œdème sévère ou en l’absence d’épuisement volumique significatif.

cirrhose du foie et ascite

la cirrhose du foie libère des vasodilatateurs qui stimulent la libération d’aldostérone et la rétention de sel et d’eau et provoque une hypoalbuminémie., Les diurétiques de l’Anse sont couramment utilisés chez les patients hépatiques chroniques atteints d’ascite.

Hypertension

Les diurétiques sont couramment utilisés dans le traitement de l’hypertension en augmentant la perte d’eau et de sodium. Ils peuvent être utilisés comme traitement de première intention ou comme traitement d’appoint avec d’autres régimes hypotenseurs.

troubles du métabolisme du Calcium

Les diurétiques de l’Anse augmentent l’excrétion du calcium par les reins; peuvent donc être utilisés dans le traitement de l’hypercalcémie.

œdème cérébral

le diurétique de l’Anse est généralement associé au mannitol dans le traitement de l’œdème cérébral pour diminuer la pression intracrânienne. Il agit en inhibant les mécanismes locaux de transport cérébral, mais pas par son effet sur l’excrétion du sel et de l’eau.,conséquences ultérieures:

• symptômes précoces: vertiges posturaux, fatigue facile et soif
• des cas plus graves peuvent entraîner une diminution de la perfusion d’organes tels que:
  • cerveau: Confusion et somnolence
  • rein: insulte rénale aiguë (élévation du « chignon” d’azote uréique sanguin et de la créatinine)
  • cœur: ischémie myocardique
• choc hypovolémique: il est associé à tachycardie, hypotension, extrémités froides, cyanose et oligurie

perturbations électrolytiques

hyponatrémie

(se développe généralement dans les 1-2 premières semaines de traitement.,)

en présence de l’hormone antidiurétique (ADH), la pression osmotique élevée dans l’interstitium médullaire permet la réabsorption du NaCl par des canaux collecteurs via le gradient osmotique entre la lumière et l’interstitium hypertonique, entraînant la formation d’urine concentrée. Les diurétiques de l’Anse inhibent ce processus physiologique normal, ce qui entraîne une augmentation de l’excrétion de sodium et d’eau.

la déplétion volumique induite par les diurétiques stimule la sécrétion D’ADH par l’hypophyse postérieure, mais son effet sur les reins est limité en raison de l’altération du gradient osmotique Lumen-médullaire.,

L’hyponatrémie (taux sérique de sodium inférieur à 135 mEq / L) survient généralement dans les cas de consommation d’eau élevée, en particulier si elle est associée à une insuffisance d’excrétion d’eau comme chez les patients âgés et les patients atteints de maladies rénales.

hypokaliémie

Les diurétiques de l’Anse provoquent une déplétion potassique par les mécanismes suivants:

L’augmentation de l’apport distal de sodium dans le canal collecteur entraîne un échange tubulaire accru de sodium contre du potassium avec par la suite une excrétion accrue de potassium entraînant une hypokaliémie.

la déplétion volumique induite par les diurétiques stimule la libération de minéralocorticoïdes (aldostérone) par la glande surrénale., L’aldostérone augmente le taux de sécrétion de potassium en:

1. stimulant l’activité de L’ATPase Na / K dans la membrane basolatérale, entraînant une augmentation de la concentration intracellulaire de potassium, qui est ensuite sécrétée dans la lumière tubulaire.
2. augmenter directement la perméabilité de la membrane Luminale au potassium.

L’hypokaliémie peut être évitée par:

• en utilisant des diurétiques épargneurs de potassium (par exemple la spironolactone).
• supplémentation alimentaire en potassium.,

hypocalcémie et hypomagnésémie

la plupart du potassium réabsorbé du membre ascendant de la boucle de Henle via les cotransporteurs Na-K-2cl est recyclé à nouveau dans la lumière tubulaire pour entraîner une absorption supplémentaire du NaCl. En outre, les ions chlorure réabsorbés se déplacent de nouveau dans la lumière tubulaire par l’intermédiaire des canaux de chlorure. Les ions cationiques potassium et chlorure génèrent un gradient de tension positif net qui permet l’absorption passive des cations: sodium, calcium et magnésium, via la voie paracellulaire entre les cellules.,

Les diurétiques de L’Anse inhibent la réabsorption de Na, et diminuent ainsi le taux de fuite de potassium dans la lumière tubulaire et la génération de ce gradient de tension positif, diminuant ainsi le taux d’absorption du calcium et du magnésium et augmentant le taux de leur excrétion.,

diurétiques de l’Anse mnémoniques: Loop all (diurétiques de l’Anse loop la plupart des électrolytes)

hyperuricémie

Les diurétiques de l’Anse peuvent entraîner une hyperuricémie et une arthrite goutteuse par deux mécanismes:

Les diurétiques de l’Anse augmentent le taux d’acide urique dans le plasma en concurrençant le même transporteur d’anions organiques (l’acide urique et les diurétiques de l’Anse sont sécrétés par le même transporteur sur le tubule proximal du néphron).

Les diurétiques en boucle et thiazidiques diminuent L’excrétion de l’acide urique en augmentant le processus de réabsorption de l’acide urique.,

hyperuricémie: taux plasmatique d’acide urique supérieur à 6,8 mg / dL à température corporelle normale.

perturbation acido-basique (alcalose métabolique)

Les diurétiques de l’Anse peuvent entraîner une alcalose métabolique (élévation du bicarbonate sérique) par différents mécanismes:

l’appauvrissement volumique induit par les diurétiques entraîne la réduction du liquide extracellulaire (ECF) entraînant la concentration du bicarbonate (HCO3) dans le plasma. Cette légère augmentation de HCO3 est amortie par la libération d’ions H des cellules et l’absorption de HCO3 dans l’os, ce qui rend ce mécanisme moins efficace.,

L’aldostérone libérée à la suite d’une diminution du liquide extracellulaire augmente la sécrétion D’ions H distaux, ce qui entraîne une augmentation de l’excrétion acide (acidification) dans les néphrons distaux, augmentant ainsi la nouvelle entrée de HCO3 par les reins dans le sang veineux.

la diminution du volume sanguin artériel effectif (VAE) diminue la perfusion rénale et donc le débit de filtration glomérulaire (DFG) entraînant une diminution de la filtration du HCO3 et de son excrétion par les reins.,

hypersensibilité

Les diurétiques de l’Anse sont des sulfamides qui peuvent entraîner une réaction d’hypersensibilité, allant d’une éruption cutanée à une néphrite interstitielle aiguë (rare).

ototoxicité

Les diurétiques de l’anse (en particulier l’acide éthacrynique et le furosémide) peuvent affecter temporairement ou définitivement l’audition en fonction de la dose, de la durée et de la voie d’administration. L’acide éthacrynique est le médicament le plus ototoxique dans les diurétiques de l’Anse. Il provoque une perte auditive par:

1. altérations morphologiques de la cochlée et perte de cellules ciliées externes.,
2. perturbations de la concentration en potassium de l’endolymphe.
3. Décès dans les potentiels électriques de la cochlée.

Les diurétiques de l’Anse et d’autres médicaments ototoxiques, tels que les aminoglycosides, doivent être utilisés avec prudence ensemble.

ostéoporose

augmenter le risque d’ostéoporose et l’incidence des fractures dues à l’hypocalcémie induite par les diurétiques.

contre-indications

• une Hypersensibilité aux sulfamides.
• patients Anuriques.
• Patients atteints de coma hépatique.,
• Patients présentant une déplétion électrolytique sévère.
• l’acide éthacrynique est contre-indiqué chez les nourrissons.

précautions et Interactions médicamenteuses

• Patients atteints de goutte: les diurétiques de l’Anse provoquent une hyperuricémie.
• Patients présentant un intervalle Q-T prolongé: parce que l’hypokaliémie induite par les diurétiques peut augmenter le risque de Torsades de points chez les patients présentant un intervalle Q-T prolongé.
• patients hépatiques chroniques atteints de cirrhose: la déplétion volumique et les troubles électrolytiques peuvent précipiter le coma hépatique.,
• Patients présentant une insuffisance rénale importante: les Patients peuvent nécessiter un ajustement des doses.
• prise D’AINS: les AINS diminuent l’action diurétique des diurétiques de l’anse en raison de l’inhibition de la synthèse des PG (prostaglandines). PGE2 et PGI2 régulent le DFG et augmentent L’excrétion de NA, K et d’eau.
• consommation de digoxine et de lithium: l’hypokaliémie induite par les diurétiques peut précipiter la toxicité de la digoxine et du lithium.,